神经内科临床路径表单.docx

1、神经内科临床路径表单脑出血临床路径表单适用对象：第一诊断为脑出血（ICD-10：I61） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：8-14天时间住院第1天（急诊室到病房或直接到卒中单元）住院第2天住院第3天主要诊疗工作 询问病史与体格检查（包括NIHSS评分、GCS评分及Bathel评分） 完善病历 医患沟通，交待病情 监测并管理血压（必要时降压） 气道管理：防治误吸，必要时经鼻插管及机械通气 控制体温，可考虑低温治疗、冰帽、冰毯 防治感染、应激性溃疡等并发症 合理使用脱水药物 早期脑疝积极考虑手术治疗 记录会诊意见 主治医师

2、查房，书写上级医师查房记录 评价神经功能状态 评估辅助检查结果 继续防治并发症 必要时多科会诊 开始康复治疗 需手术者转神经外科 记录会诊意见 主任医师查房，书写上级医师查房记录 评价神经功能状态 继续防治并发症 必要时会诊 康复治疗 需手术者转神经外科重点医嘱长期医嘱： 神经内科疾病护理常规 一级护理 低盐低脂饮食 安静卧床 监测生命体征 依据病情下达临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、感染性疾病筛查 头颅CT 、胸片、心电图 根据病情选择：头颅MRI，CTA、MRA或DSA，骨髓穿刺、血型（如手术） 根据病情下达病危通知 神经外

3、科会诊长期医嘱： 神经内科疾病护理常规 一级护理 低盐低脂饮食 安静卧床 监测生命体征 基础疾病用药 依据病情下达临时医嘱： 复查异常化验 复查头CT（必要时） 依据病情需要长期医嘱： 神经内科疾病护理常规 一级护理 低盐低脂饮食 安静卧床 监测生命体征 基础疾病用药 依据病情下达临时医嘱： 异常化验复查 依据病情需要下达主要护理工作 入院宣教及护理评估 正确执行医嘱 观察患者病情变化 正确执行医嘱 观察患者病情变化 正确执行医嘱 观察患者病情变化病情变异记录无 有，原因：12 无 有，原因：12 无 有，原因：12 护士签名医师签名时间第4-6天第7-13天第8-14天（出院日）主要诊疗工作

4、 各级医生查房 评估辅助检查结果 评价神经功能状态 继续防治并发症 必要时相关科室会诊 康复治疗 通知患者及其家属明天出院 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案 再次向患者及家属介绍病出院后注意事项，出院后治疗及家庭保健 患者办理出院手续，出院重点医嘱长期医嘱： 神经内科疾病护理常规 一二级护理 低盐低脂饮食 安静卧床 基础疾病用药 依据病情下达临时医嘱： 异常检查复查 复查血常规、肾功能、血糖、电解质 必要时复查CT 依据病情需要下达长期医嘱： 神经内科疾病护理常规 二三级护理 低盐低脂饮食 安静卧床 基础疾病用药 依据病情下达临

5、时医嘱： 异常检查复查 必要时行DSA、CTA、MRA检查 明日出院出院医嘱： 通知出院 依据病情给予出院带药及建议 出院带药主要护理工作 正确执行医嘱 观察患者病情变化 正确执行医嘱 观察患者病情变化 出院带药服用指导 特殊护理指导 告知复诊时间和地点 交待常见的药物不良反应 嘱其定期门诊复诊病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名癫痫临床路径表单适用对象：第一诊断为癫痫（ICD-10：G40）：部分性癫痫发作，全面性癫痫发作患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-14天时间住院

6、第1天住院第2天住院第3-4天主要诊疗工作 询问病史，体格检查 查看既往辅助检查：影像学、脑电图等 初步诊断，初步明确发作形式 向患者及家属交待病情，与患者沟通，了解其治疗目的 开化验单及相关检查单 确定抗癫痫药物治疗方案 完成首次病程记录等病历书写 上级医师查房，书写上级医师查房记录 明确癫痫诊断和癫痫发作类型或癫痫综合征 分析引起癫痫的病因 向患者及家属介绍病情变化及相关检查 记录并分析发作形式和发作频率 根据患者病情、既往辅助检查结果等确认或修正治疗方案 上级医师查房，书写上级医师查房记录 记录并分析发作形式和发作频率 必要时修正诊断和治疗方案 根据患者病情及辅助检查结果等决定是否请神经

7、外科会诊 必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果重点医嘱长期医嘱： 神经科护理常规 二级护理 饮食 口服药物临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、肌酶、血脂、传染性疾病筛查 脑电图，心电图 头颅MRI或CT 有条件者可行血药浓度测定长期医嘱： 神经科护理常规 二级护理 饮食 口服药物临时医嘱：长期医嘱： 神经科护理常规 二级护理 饮食 口服药物临时医嘱： 神经外科会诊主要护理工作 入院介绍及制度宣教 入院护理评估 指导患者及家属相关注意事项 书写护理病历 协助行视脑电图或频脑电监测的患者做好检查前准备 健康教育 运用安全流程，进行安全护理 督导服药，避免自行减药及

8、停药 书写护理记录 健康教育 根据医嘱督导服药 做好安全护理 记录发作情况 健康教育：针对具体情况作个体化指导疾病变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名时间住院第5-12天住院第6-13天 住院第7-14天（出院日）主要诊疗工作 三级医师查房，完成病程记录和查房记录 观察患者癫痫发作情况及病情变化，评价药物治疗效果以及是否需要调整药物 必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果 特殊癫痫综合征者需与神经外科协商有否具有手术指征 记录会诊意见 对内科治疗者，根据发作类型和综合症分类调整抗癫痫药物，拟行出院，癫痫门诊随诊 向患者及家属介绍病情及出院后注意事

9、项 书写病程记录及出院小结 确定为难治性局灶性癫痫患者，致痫灶定位明确，可转入神经外科 转科病人书写转科录 再次向患者及家属介绍病出院后注意事项 患者办理出院手续，出院 转科病人办理转科手续重点医嘱长期医嘱： 神经科护理常规 二级护理 饮食 口服药物临时医嘱 神经外科会诊长期医嘱： 神经科护理常规 二级护理 饮食 口服药物临时医嘱： 明日出院或转科出院医嘱： 出院带药 门诊随诊主要护理工作 根据医嘱督导服药 做好安全护理 记录发作情况 健康教育：针对具体情况作个体化指导 做好出院指导 完成出院病历书写 健康教育遵医嘱进行用药指导选择适合的锻炼方法及工作，避免危险活动，防止意外伤害指导定期癫痫门

10、诊随诊 出院带药服用指导 特殊护理指导 告知复诊时间和地点 交待常见的药物不良反应，嘱其定期癫痫门诊复诊病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名重症肌无力临床路径表单适用对象：第一诊断为重症肌无力（ICD-10：G70.0）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：2-4周时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 行疲劳试验、新斯的明试验 评估患者的吞咽和呼吸功能 完善检查 做出初步诊断，进行Osserman分型 告知该病禁用和慎用药物 完成首次病程记录和病历资

11、料 上级医师查房，完成上级医师查房记录 肌力检查 实施检查项目并评估检查结果 根据患者病情制定免疫治疗方案 向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案，签署应用激素或丙球或免疫抑制剂的知情同意书等 主任医师查房，完成上级医师查房记录 肌力检查 胸腺CT读片有无胸腺异常，必要时请胸外科会诊重点医嘱长期医嘱： 神经科护理常规 二级护理 饮食 胆碱酯酶抑制剂临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血沉、甲状腺功能、血气分析、免疫五项+风湿三项、感染性疾病筛查 胸腺CT，心电图 肌电图+神经传导速度+重频电刺激（低频、高频） 有条件者行AChR抗体检查长期医嘱： 神经科护理

12、常规 二级护理 饮食 胆碱酯酶抑制剂 激素治疗 免疫抑制剂 辅助药物治疗临时医嘱： 根据情况可选用丙种球蛋白静滴长期医嘱： 神经科护理常规 二级护理 饮食 胆碱酯酶抑制剂 调整激素 免疫抑制剂 辅助药物治疗临时医嘱： 辅助药物治疗 根据情况可选用丙种球蛋白静滴主要护理工作 观察患者一般状况 营养状况 肢体、吞咽功能评价 患者宣教 观察患者病情变化 严格执行医嘱 肢体、吞咽功能评价 患者宣教 观察患者病情变化 严格执行医嘱 肢体、吞咽功能评价 患者宣教病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4-12天住院第13-27天住院第14-28天（出院日）主要诊疗工作 三级医师查房