第十六章肿瘤讲课稿.docx

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第十六章肿瘤讲课稿

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第十六章肿瘤

一、肿瘤概念

　　肿瘤是机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的细胞异常增生而形成的新生物，常表现为局部肿块。

肿瘤细胞具有异常的形态、代谢和功能。

它生长旺盛，常呈持续性生长。

　　癌的英文（cancer）名字，汉译意为"螃蟹"。

这就是说"癌"是一种无限制地向外周扩散、浸润。

癌症是一组疾病，其特征为异常细胞的失控生长，并由原发部位向其它部位播散，这种播散如无法控制，将侵犯要害器官和引起衰竭，最后导致死亡。

人类发现肿瘤已有3000年以上历史。

不仅人类患肿瘤，动、植物也有肿瘤（关于植物肿瘤见本站相关栏目）。

直到19世纪应用显微镜后，才建立了目前肿瘤学的框架。

20世纪以来，由于自然科学的发展、基础理论研究与新技术的应用，肿瘤学研究有了长足的进步。

尽管恶性肿瘤已成为人类致死的第1或第2位原因，但肿瘤学的进展已使肿瘤患者的1／3有根治希望。

二、肿瘤分类与命名

另一种肿瘤的发生不起作用，例如糖精可促进膀胱癌的发生，但对诱发肝癌不起促进作用；苯巴比妥促进肝癌的发生，但不影响膀跳癌的发生。

有些致癌物的作用很强，兼具启动和促进两种作用，单独作用即可致癌，称为完全致癌物，如多环芳香烃、芳香胺、亚硝胺、致癌病毒等；另一些物质作用较弱，只能起到启动或促进作用，称为不完全致癌物。

    某种物质对人类是否致癌，往往需要经过长期复杂的研究、分析方能作出明确的鉴定。

国际上有些机构长期从事这方面的专门工作，其中最具权威性的当推国际癌症研究组织（IARC）和美国环境保护署（EPA）。

它们的评定标准和分类虽有所不同，但所得结果大同小异。

按照通常的习惯，将环境致癌因素分为化学、生物和物理因素三大类。

化学致癌物

烷化剂：

芥子气、环氧乙烷、氯乙烯、苯、烷化抗癌药物等

    多环芳香烃：

苯丙芘、甲基胆蒽、沥青、煤焦油等

    芳香胺：

联苯胺、硝基联苯、乙萘胺等

    亚硝胺：

二乙基亚硝胺、甲基辛基亚硝胺等

    金属元素：

镍、铬、砷等

    矿物类：

某些石棉纤维等

    药物：

某些激素、某些抗癌药物等

    生活嗜好物：

香烟、槟榔等

肿瘤发生过程中，除了各种致癌物的单独作用外，它们还可能互相影响，发生不同的联合作用：

①协同致癌作用（syn－carcinogenesis），指单独作用时两种物质都是弱致癌物，而同时作用或先后作用时则会显著增强诱发肿瘤的作用；②共致癌作用（cocarcinogenesis），指致癌物在某种非致癌物存在的情况下，致癌作用加强。

③抗致癌作用（anticarcinogenesis），即互相拮抗、减弱致癌作用。

这种认识具有重要的理论意义和实用或潜在的实用意义。

例如开发利用抗氧化剂维生素A、维生素E、硒、茶多酚等；某些激素、花生四烯酸代谢抑制剂、蛋白酶抑制剂等用以预防或减少癌症，便是实例。

生物性致癌因素

生物性致癌因素包括病毒、霉菌、寄生虫等。

其中以病毒与人体肿瘤的关系最为重要，研究也最深入。

（一）逆转录病毒与人T细胞白血病、爱滋病

（二）乙型肝炎病毒与肝癌

（三）乳头瘤病毒与人宫颈癌

（四）EB病毒与Burkitt淋巴瘤、鼻咽癌

霉菌与肿瘤发生 霉菌的种类很多。

与肿瘤发生关系比较明确的有黄曲霉菌（aspergillusflavus），它产生的黄曲霉毒素（aflatoxin）是一类杂环化合物，包括B1、B2、G1；、G2。

、M1；等许多种，其中的黄曲霉毒素凡是已知最强的化学致癌物之一，可引起人和啮齿类、鱼类、鸟类等多种动物的肝癌

寄生虫与人体肿瘤

电离辐射与肿瘤

    电离辐射可以引起人体各部位发生肿瘤，但据估计在所有肿瘤的总病例数中只占2%～3％左右。

文献中记载300多年前捷克斯洛伐克的约希姆斯托（Joachimstal）和德国的施内伯克（Schneeberg）两地矿工的肺癌是由于矿石中所含的放射性沥青铀所致，矿井中的放射性氛可引起肺癌；日本原子弹爆炸后引起白血病的发病率增高，这些都是著名的例子。

按辐射源来区分，来自自然界的辐射线，来自宇宙线、土壤或建筑材料，人为的辐射线主要来自医用射线诊断。

    辐射致癌的机制可能有：

①染色体或基因的突变；②基因表达改变；③放射线激活潜伏的致癌病毒。

器官敏感性、性别、年龄、吸烟等因素对辐射致癌都有一定的影响。

放射线较常引起的肿瘤有：

白血病、乳腺癌、甲状腺肿瘤、肺癌、骨肿瘤、皮肤癌、多发性骨髓瘤、淋巴瘤等。

四、良性肿瘤与恶性肿瘤的病理及区别

　　良性肿瘤与恶性肿瘤之间没有严格的界限，一般来讲区别如下。

良性肿瘤与恶性肿瘤的比较

良性

恶性

1.成长特性

（1）生长方式

（2）生长速度

（3）边界与包膜

（4）质地与色泽

（5）侵袭性

（6）转移性

（7）复发

往往膨胀性或外生性生长.

通常缓慢生长.

边界清晰，常有包膜.

质地与色泽接近正常组织.

一般不侵袭，少数局部侵袭.

不转移.

完整切除，一般不复发.

多为侵袭性生长.

生长较快，常无止境.

边界不清，常无包膜.

通常与正常组织差别较大.

一般有侵袭与蔓延现象.

一般多有转移.

治疗不及时，常易复发.

2.组织学特点

（1）分化与异型性

（2）排列与极性

（3）细胞数量

（4）核膜

（5）染色质

（6）核仁

（7）核分裂相

分化良好，无明显异型性.

排列规则，极性保持良好.

稀散，较少.

通常较薄.

细腻，较少.

不增多，不变大.

不易见到.

分化不良，常有异型性.

极性紊乱，排列不规则.

丰富而致密.

通增厚.

通深染，增多.

粗大，数量增多.

核分裂增多，或出现不典型核分裂.

功能代谢

除分泌性肿瘤以外，一般代谢正常

核酸代谢旺盛，酶谱改变，常产生异常代谢

对机体影响

除生长在要害部位外，一般影响不大

无论发生在何处，对机体影响很大，甚至导致人死亡

五、肿瘤分级

　　根据肿瘤的病理形态对肿瘤进行病理分级，可表明肿瘤的恶性程度，为临床治疗及预后提供依据。

国际抗癌联盟（UICC）根据原发肿瘤的大小及范围（T），局部淋巴结（N）受累情况以及肿瘤转移情况（M）3项指标对肿瘤进行病理学分期。

简述如下：

T原发肿瘤

Tis浸润前癌（原位癌）。

　　T0手术切除物的组织学检查未发现原发肿瘤。

　　T1，PT2，PT3，PT4原发肿瘤逐级增大。

　　Tx手术后及组织病理学检查均不能确定肿瘤的浸润范围。

N局部淋巴结

　　N0叫未见局部淋巴结转移；

　　N1，PN2，PN3，局部淋巴结转移逐渐增加。

　　N4邻近局部淋巴结转移。

　　Nx肿瘤浸润范围不能确定。

M远距离转移

　　M0无远距离转移证据。

　　M1有远距离转移。

　　Mx不能确定有无远距离转移。

六、癌症的预防

　　随着人类对癌这一顽症认识的不断深化、逐渐意识到癌的预防是抗击癌症最有效的武器。

许多科学研究及有效控制活动表明，癌症是可以避免的。

1/3癌症可以预防。

1/3癌症如能及早诊断，则可能治愈。

合理而有效的姑息治疗可使剩余1/3癌症病人的生存质量得到改善。

当今世界对我们传统的习惯提出了很多挑战，已出现的新的健康观点需要不断认识。

个人、家庭及至社区比以往更有责任帮助自己和他人防患疾病，改善生活方式和环境以促进健康。

政府必须采取适当措施，以支持个人、家庭及社区的活动。

只有将肿瘤预防与控制纳入到人们日常生活及工作议事日程中，才能真正起预防作用。

癌症预防的最终目的，就是降低癌症的发生率和死亡率。

为了达到这一目的，可通过下列几种预防措施：

一级预防、二级预防、

一级预防　

　　Ⅰ级预防（PrimaryPrevention）－－第一级预防或病因预防。

其目标是防止癌症的发生。

其任务包括研究各种癌症病因和危险因素，针对化学、物理、生物等具体致癌、促癌因素和体内外致病条件，采取预防措施，并针对健康机体，采取加强环境保护、适宜饮食、适宜体育，以增进身心健康。

对个人，这是０期，是重要"防患于未然"时期。

二级预防

　　Ⅱ级预防（PrimaryPrevention）－－第二级预防或临床前预防、"三早"预防。

其目标是防止初发疾病的发展。

　　其任务包括针对癌症症状出现以前的那些潜在或隐匿的疾患，采取"三早"（早期发现、早期诊断、早期治疗）措施。

以阻止或减缓疾病的发展，尽早逆转到０期，恢复健康。

（一）重视癌症十大危险信号1）体表或表浅可触及的肿块逐渐增大。

2）持续性消化异常，或食后上腹部饱胀感。

3）吞咽食物时胸骨不适感乃至梗噎感。

4）持续性咳嗽，痰中带血。

5）耳鸣、听力减退、鼻衄、鼻咽分泌物带血。

6）月经期外或绝经期后的不规则阴道出血，特别是接触性出血。

7）大便潜血、便血、血尿。

8）久治不愈的溃疡。

9）黑痣、疣短期内增大、色泽加深、脱毛、痒、破溃等观象。

10）原因不明的体重减轻。

（二）对某些人群进行普遍检查。

（三）治疗癌前病变：

如食管上皮重度增生、胃粘膜胃粘膜的不典型增生、化生和萎缩性胃炎，慢性肝炎和肝硬化，结肠息肉，支气管上皮的增生和化生等。

（四）加强对易感人群的监测：

如有癌瘤遗传易感性和癌瘤家族史的人群是癌瘤易感人群。

必须定期对其进行监测。

（五）肿瘤自检：

对于体表可触及可看到的部位，也可定期进行自检。

例如妇女的自我乳腺检查。

三级预防

　　Ⅲ级预防（PrimaryPrevention）－－第三级预防，临床（期）预防或康复性预防。

其目标是防止病情恶化，防止残疾。

其任务是采取多学科综合诊断（ＭＤＤ）和治疗（ＭＤＴ），正确选择合理甚至最佳诊疗方案，以尽早扑灭癌症，尽力恢复功能，促进康复，延年益寿，提高生活质量，甚至重返社会。

七、肿瘤的诊断

虽然常规疾病的诊断都需要从病史、体检中获得第一手临床资料，但肿瘤病人的症状往往不典型、不具有特异性，除了一部分体表肿瘤及表浅能触到的肿瘤外，凭体检所获得的临床资料也难以直接做出诊断，因此肿瘤的诊断尤其是其确诊极大程度地依赖于病理检查、内窥镜检查、影像学检查，有些恶性肿瘤还需要特异的标志物来作最后的确诊。

但是病史和体检能提供一个诊断的思路，指导下一步的检查方向，依然在肿瘤的诊断中其着无可代替的作用。

（一）肿瘤病理诊断技术及其意义

1．常规病理诊断技术主要是依赖于石蜡切片和冰冻切片的制作及苏木素—伊红染色（HE染色）。

此项技术能将病变细胞和组织制成结构清晰的切片，供普通光学显微镜观察，实用性强，费用低廉，是最基本的病理诊断技术。

绝大多数病例能靠观察HE片并结合临床资料，做出符合临床实际的正确诊断。

2．肿瘤细胞学诊断技术是一种比较简易、经济、快速、并有相当可靠性的肿瘤诊断技术。

采用刮片、印片、刷取、冲洗液或分泌物离心后涂片、细针穿刺吸取细胞涂片等方法采集细胞学标本，可在1~2小时内得到病理结果，准确率依不同来源的肿瘤而异，一般在70%~90%之间。

除了能早期发现肿瘤并在一定程度上确定肿瘤类型外，还可以利用细胞学做免疫组化、流式细胞术、癌基因检测、增殖细胞核抗原（PCNA）检测等特殊检查。

但细胞学诊断尚存在局限性，如有一定的误诊率，针吸细胞学可能导致肿瘤扩散，以及较难准确确定肿瘤的类型和具体部位，故常规组织病理学诊断和相关的检查，仍属必要。

3．组织化学诊断技术组织化学技术是在HE染色形态学基础上研究细胞或组织中所含的特殊化学成分，包括蛋白质、核酸、糖原、脂肪、粘液、色素、无机物、胶原纤维、网织纤维、弹力纤维、酶、抗原或抗体成分等。

此为广义的组织化学。

随着生物医学和方法学的发展，逐渐将广义的组织化学染色划分为特殊染色、酶组织化学以及免疫组织化学。

特殊染色是对常规HE染色相对而言的一种染色法。

它以特定的试剂与胞质内及间质中的特殊化学成分起反应而显色，证实网织纤维、胶原纤维、肌肉、糖原、粘液、脂肪、色素、无机物等的存在和定位，以