各个病例分析模版.docx
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各个病例分析模版
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执业医师技能考试病例分析得分模板来源：
执业医师技能考试病例分析得分模板
诊断（4分）1.慢性阻塞性肺疾病
诊断依据（4分）
①病史：
②症状：
③既往史：
④体征：
⑤辅查:
鉴别诊断（5分）
①支气管哮喘
②支气管扩张症
③肺结核
④间质性肺疾病
⑤肺癌
进一步检查（4分）
①肺功能
②胸片
③胸部CT
④血气分析
⑤痰涂片、痰培养、痰找肿瘤细胞
治疗原则（3分）
①控制性氧疗
②抗生素
③支气管舒张剂
④可短期使用糖皮质激素
⑤并发症治疗：
呼吸衰竭用机械通气
诊断（4分）2.肺炎-肺炎球菌肺炎
诊断依据（4分）
①病史：
②症状：
③既往史：
④体征：
⑤辅查:
鉴别诊断（5分）
①细菌性肺炎：
葡球菌、流感嗜血杆菌、克雷白杆菌、铜绿菌
②病毒性肺炎、真菌性、支原体、衣原体、军团菌
③干酪性肺炎
④急性肺脓肿
⑤肺癌
进一步检查（4分）
①血常规，电解质
②X线胸片
③痰涂片;培养+药敏;找结核杆菌;找癌细胞
④血气分析
⑤胸部CT检查必要时纤维支气管镜检查
治疗原则（3分）
①抗感染使用敏感抗生素
②对症支持治疗如退热，祛痰，维持水、电解质、酸碱平衡等。
诊断（4分）3.支气管哮喘
诊断依据（4分）
①病史：
②症状：
③既往史：
④体征：
⑤辅查:
鉴别诊断（5分）
①急性支气管炎
②COPD
③心源性哮喘：
急性左心衰竭
④嗜酸性粒细胞肺浸润症
⑤支气管肺癌
进一步检查（4分）
①肺功能（支气管激发试验或舒张试验）
②血气分析
③ECG
④血清特异性IgE检查
⑤皮肤过敏原试验
治疗原则（3分）
①联合使用支气管舒张剂（β2受体激动剂，茶碱，抗胆碱药物）
②吸入糖皮质激素
③抗感染治疗
④病情监测和健康教育
诊断（4分）4.肺癌
诊断依据（4分）
①病史：
②症状：
③既往史：
④体征：
⑤辅查:
鉴别诊断（5分）
①肺结核、肺结核球、急性粟粒性肺结核
②慢性支气管炎
③肺炎
④慢性肺脓肿
⑤肺转移瘤
进一步检查（4分）
①痰脱落细胞学检查
②肿瘤标志物腹部B超
③胸部X线.检查
④纤维支气管镜检查
⑤病理学检查核素扫描
治疗原则（3分）
①手术切除：
如切除病变肺叶
②化疗、放疗配合
③加用中药及免疫调节制剂等综合治疗
诊断（4分）5.呼吸衰竭
诊断依据（4分）
①病史：
②症状：
③既往史：
④体征：
⑤辅查:
鉴别诊断（5分）
①肺癌
②支气管哮喘
③肺结核
④脑血管疾病
进一步检查（4分）
①电解质，肝肾功
②心电图，心肌酶，BNP
③痰涂片，痰培养痰找结核杆菌，结核杆菌培养
④胸片头颅CT
⑤病情稳定后，肺功能检查，超声心动检查
治疗原则（3分）
①呼吸支持：
机械通气
②合理氧疗合理利尿合理应用支气管扩张剂
③抗感染治疗
④纠正酸碱平衡紊乱
⑤防治消化道出血，营养支持，对症治疗
诊断（4分）6.结核病
诊断依据（4分）
①病史：
②症状：
③既往史：
④体征：
⑤辅查:
鉴别诊断（5分）
①肺癌
②肺炎球菌肺炎
③肺脓肿
④支气管扩张症
⑤其他发热性疾病：
如伤寒、白血病等
进一步检查（4分）
①X线胸片胸部ＣＴ血沉血常规
②痰找结核菌，痰培养痰找肿瘤细胞
③肿瘤标记物
④结核抗原，抗体检查
⑤必要时纤维支气管镜检查
治疗原则（3分）
①抗结核化疗 原则是早期、联用、适量、规律和全程用药
②对症治疗
诊断（4分）6.结核病结核性胸膜炎
诊断依据（4分）
①病史：
②症状：
③既往史：
④体征：
⑤辅查:
鉴别诊断（5分）
①恶性胸腔积液
②细菌性胸腔积液
③各种原因所致的漏出液
进一步检查（4分）
①胸部X线片，必要时胸部CT
②胸腔穿刺，胸水常规、生化、涂片镜检，
③肝肾功能检查
④必要时行胸腔镜检查
⑤普通细菌培养，抗酸染色，结核杆菌培养，找肿瘤细胞。
治疗原则（3分）
①抗结核药物治疗
②胸腔穿刺抽液
③糖皮质激素
诊断（4分）6.结核病结核性心包炎
诊断依据（4分）
①病史：
②症状：
③既往史：
④体征：
⑤辅查:
鉴别诊断（5分）
①病毒性心包炎
②心包肿瘤
③化脓性心包炎
④心肌损伤后综合征
进一步检查（4分）
①血、尿常规，肝肾功，电解质，血糖，血脂等
②痰涂片、痰培养普通细菌培养，抗酸染色
③PPDESR结核杆菌培养，找肿瘤细胞。
④心包积液常规、生化、涂片染色
⑤心电图，超声心动
治疗原则（3分）
①尽早抗结核治疗
②急性心包压塞时，心包穿刺抽液是解除压迫症状的有效措施
③缩窄性心包炎主要治疗手段是外科治疗
诊断（4分）6.结核病肠结核
诊断依据（4分）
①病史：
②症状：
③既往史：
④体征：
⑤辅查:
鉴别诊断（5分）
①Crohn病
②阿米巴病
③右侧结肠癌
④血吸虫性肉芽肿
进一步检查（4分）
①肝肾功能
②血涂片，铁代谢检查，维生素B12，叶酸
治疗原则（3分）
①休息、营养
②抗结核药物治疗
③对症治疗，纠正贫血
④手术治疗
诊断（4分）6.结核病结核性腹膜炎
诊断依据（4分）
①病史：
②症状：
③既往史：
④体征：
⑤辅查:
鉴别诊断（5分）
①腹腔恶性肿瘤
②肝硬化腹腔积液
③其他疾病引起的腹水：
如缩窄性心包炎等
进一步检查（4分）
①腹部B超、CT
②腹水找肿瘤细胞
③腹水抗酸杆菌培养
④诊断困难者，可行腹腔镜检查并作活检病理学检查。
⑤血涂片，铁代谢检查，维生素B12，叶酸
治疗原则（3分）
①抗结核化学药物治疗
②可适当放腹水以减轻症状，减少或防止腹膜粘连
③对症治疗，纠正贫血
④手术治疗
诊断（4分）7.胸部闭合性损伤张力性气胸
诊断依据（4分）
①病史：
②症状：
③既往史：
④体征：
⑤辅查:
鉴别诊断（5分）
①闭合性气胸
②血胸
③心包堵塞（心包积血）
④开放性气胸
进一步检查（4分）
①立即胸穿，闭式引流，抽气，放置胸腔闭式引流瓶
②摄胸部X线正、侧位片超声心动
③ECG（心电图），BP持续监测，血常规，血气分析
④腹部B超
治疗原则（3分）
①立即胸穿，闭式引流，抽气，放置胸腔闭式引流瓶
②纠正休克，输血补液，保持呼吸道通畅，吸氧
③抗生素防治感染
④对症处理，包括镇痛，局部阻滞麻醉和固定胸廓等
诊断（4分）8.高血压病
诊断依据（4分）
①病史：
②症状：
③既往史：
④体征：
⑤辅查:
鉴别诊断（5分）
①慢性肾脏疾病
②肾血管疾病
③嗜铬细胞瘤
④原发性醛固酮增多症
⑤皮质醇增多症、主动脉狭窄
进一步检查（4分）
①尿常规、肾功能、血糖及电解质化验
②眼底检查
③血脂分析
④心脏X线及多普勒超声，必要时可做运动心电图
⑤动脉（A）多普勒超声：
如双肾A、颈A、锁骨下A、股A等。
治疗原则（3分）
①非药物治疗:
戒烟酒、低盐饮食
②药物治疗：
利尿、β阻、钙阻、ACEI、ARB、α阻六大类
③使用抑制血小板药：
阿司匹林
④根据有否心、肾、脑等靶器官的情况，调整用药。
诊断（4分）9.心律失常阵发性室上性心动过速
诊断依据（4分）
①病史：
②症状：
③既往史：
④体征：
⑤辅查:
鉴别诊断（5分）
①窦性心动过速
②房性心动过速
③阵发性室性心动过速
进一步检查（4分）
①24小时动态心电图
②心脏超声检查
③ECG基本可以确诊
④必要时可行心脏电生理检查
治疗原则（3分）
①刺激迷走神经
②可选用维拉帕米、地尔硫卓、普罗帕酮、洋地黄等静脉注射
③经食道快速心房调搏
④症状严重者立即电复律治疗
⑤经导管射频消融术
诊断（4分）10.冠心病心绞痛
诊断依据（4分）
①病史：
②症状：
③既往史：
④体征：
⑤辅查:
鉴别诊断（5分）
①急性心肌梗死（AMI）
②心脏神经症
③其他疾病引起的心绞痛
④肋间神经痛
⑤不典型疼痛
进一步检查（4分）
①心电图检查：
是诊断心绞痛、发现心肌缺血最常用的检查方法
②放射性核素检查
③选择性冠状动脉造影
④心导管检查是诊断CHD最准确的方法
治疗原则（3分）
①发作时的治疗：
休息、药物治疗
②缓解期治疗：
控制危险因素
③经皮冠状动脉介入治疗（PCI）
④冠状动脉旁路移植术
诊断（4分）10.冠心病急性心肌梗死（AMI）
诊断依据（4分）
①病史：
②症状：
③既往史：
④体征：
⑤辅查:
鉴别诊断（5分）
①心绞痛
②急性肺动脉栓塞
③主动脉夹层
④急性心包炎
⑤急腹症：
如急性胰腺炎、消化性溃疡并穿孔等
进一步检查（4分）
①继续心电图检查，以观察其动态变化
②血清心肌酶和肌钙蛋白测定
③化验血常规、血脂、血糖、肾功能和血电解质。
④凝血功能检查，以备溶栓和抗凝治疗
⑤冠状动脉造影与介入治疗超声心动
治疗原则（3分）
①监护和一般治疗①休息；②吸氧；③监测；④护理
②止痛治疗吗啡或哌替啶，硝酸酯类
③抗血小板、抗凝治疗
④再灌注治疗:
溶栓治疗
⑤早期应用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂。
诊断（4分）11.心力衰竭慢性心力衰竭
诊断依据（4分）
①病史：
②症状：
③既往史：
④体征：
⑤辅查:
鉴别诊断（5分）
①冠状动脉性心脏病
②慢性肾源性水肿
③慢性阻塞性肺疾病
④急性心包炎：
心包积液
进一步检查（4分）
①血气分析
②冠状动脉造影
③OGTT
④腹部B超
治疗原则（3分）
①限水限盐，监测体重
②利尿药强心药：
洋地黄
③扩血管药ACEI（或ARB）、醛固酮拮抗剂
④β受体阻滞剂
⑤降压药
诊断（4分）11.心力衰竭急性心力衰竭
诊断依据（4分）
①病史：
②症状：
③既往史：
④体征：
⑤辅查:
鉴别诊断（5分）
①支气管哮喘
进一步检查（4分）
①血气分析
②冠状动脉造影
③OGTT
④腹部B超
⑤
治疗原则（3分）
①体位：
取坐位，双腿下垂吸氧
②利尿药强心药：
洋地黄血管扩张剂：
首选硝普钠
③镇静：
吗啡对于低血压或休克，慢性肺部疾病，呼吸抑制者禁用
④氨茶碱
⑤其他疗法：
如糖皮质激素，静脉放血，主动脉内球囊反搏等
诊断（4分）12.心脏瓣膜病二尖瓣狭窄
诊断依据（4分）
①病史：
②症状：
③既往史：
④体征：
⑤辅查:
鉴别诊断（5分）
①相对性二尖瓣狭窄
②Austin-Flint杂音
③左房黏液瘤
④肺栓塞、支气管扩张
⑤上消化道出血
进一步检查（4分）
①胸片
②超声心动图UCG或心导管检查
③心电图
④经食管超声心动图
⑤合并肺部感染时或咯血，可做肺部CT检查，除外肺部疾病
治疗原则（3分）
①内科治疗预防链球菌感染和风湿热复发
②积极治疗心律失常、大咯血、急性肺水肿、右心衰竭等并发症
③经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV）
④外科治疗分流术（闭式、直视）
⑤外科治疗二尖瓣置换术
诊断（4分）12.心脏瓣膜病二尖瓣关闭不全
诊断依据（4分）
①病史：
②症状：
③既往史：
④体征：
⑤辅查:
鉴别诊断（5分）
①生理性杂音
②相对性二尖瓣关闭不全
③室间隔缺损
④主动脉瓣狭窄
⑤三尖瓣关闭不全
进一步检查（4分）
①胸部X线
②心电图
③超声心动图
④心导管检查和左心室造影
⑤合并肺部感染时或咯血，可做肺部CT检查，除外肺部疾病
治疗原则（3分）
①预防风湿热复发、预防感染性心内膜炎
②外科治
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