医院病历模板之欧阳化创编.docx

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医院病历模板之欧阳化创编

入院记录

时间：

2021.02.06

创作：

欧阳化

姓名：

籍贯：

性别：

单位：

年龄：

入院日期：

婚否：

记录日期：

民族：

病史叙述者：

职业：

可靠程度：

住址及联系电话：

主诉：

现病史：

既往史

系统回顾

头颈五官：

无视力障碍，无耳聋、耳鸣，无眩晕，鼻出血、无牙痛，牙龈出血，无声音嘶哑。

呼吸系统：

无咳嗽、咯痰，无呼吸困难，无咽痛，无胸痛，无咯血、无低热、盗汗、消瘦。

循环系统：

无心前区不适，无胸闷、气短、无心悸，无下肢无水肿，无晕厥。

消化系统：

无食欲减退、反酸、腹痛，无嗳气、吞咽困难、腹泻、呕吐、黄疸、便秘、呕血，无黑便史。

泌尿系统：

无尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常，无排尿困难，无颜面水肿，无水肿。

内分泌与代谢系统：

无口渴、多饮，多尿，消瘦，无畏寒、多汗、视力模糊，无食欲减退，无头痛、心悸，无水肿，无显著肥胖史。

无双手震颤、性格改变。

无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。

造血系统：

无头晕，无眼花、耳鸣，无齿龈出血、鼻出血，无皮肤淤点及淤斑，无肝脾大，无自发性骨骼痛。

肌肉骨关节系统：

无关节疼痛、红肿及畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩、肌肉痛。

神经系统：

无头痛、头晕、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠，无视力障碍、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。

精神状态：

无幻觉、妄想、情绪异常史。

否认“高血压、冠心病”病史。

否认有“肝炎、结核”等传染病史。

预防接种史不详。

无外伤及手术史。

磺胺药过敏。

个人史：

生于原籍，无疫区及疫地久居史。

无化学性、放射性物质接触史。

无其他不良嗜好。

婚育史：

适龄结婚，育2女1子。

爱人及子女均体健。

家族史：

父母已故，死因不详，否认家族中糖尿病病史。

否认家族遗传病史。

体格检查

体温℃脉搏次／分呼吸次／分血压mmHg

一般状况发育正常，营养良好，腹型肥胖，自主体位，神志清楚，查体合作。

身高cm，腰围cm,体重kg，体重指数kg/m2

皮肤粘膜皮肤色泽正常，无皮疹及皮下出血，无肝掌及蜘蛛痣。

皮肤粘膜温度正常，湿度正常，未见黄疸。

淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部头形正常，头部无疤痕。

眼：

眼睑无水肿，睑结合膜无充血、水肿，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，左右瞳孔均为3.5mm，对光反射存在，调节及辐辏反射存在。

耳：

听力佳，无流脓及乳突压痛。

鼻：

中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区压痛。

口腔：

颜面及口唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿，牙龈无红肿溢脓。

咽部无红肿，扁桃体无肿大，声音无嘶哑。

颈部无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。

肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部胸廓对称。

腹式呼吸为主，呼吸平稳，节律规整。

肺脏：

视诊呼吸运动对称。

触诊肋间隙无增宽及缩窄，呼吸动度均等，双肺语音震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。

叩诊呈清音，肺下缘位于右侧锁骨中线第6肋间，肩胛下角线上第10肋间，移动度为8cm。

听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音。

语音传导正常，无胸膜摩擦音。

心脏：

视诊心前区无异常隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm。

触诊心尖部无震颤、摩擦感，无抬举性搏动，心尖搏动位置同上。

叩诊胸骨扣击痛阴性，心界不大。

心脏相对浊音界如下：

右侧（cm）肋间左侧（cm）

2.5Ⅱ2.0

2.5Ⅲ4.0

3.0Ⅳ6.0

Ⅴ8.0

注：

锁骨中线与前正中线之间距离为8.5cm。

听诊心率80次/分，心律规整，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

无心包摩擦音。

桡动脉搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率80次/分。

周围血管征无毛细血管搏动及枪击音。

腹部

视诊腹平坦、对称。

腹壁静脉无怒张，无皮疹,下腹部脐与耻股联合之间可见10cm手术瘢痕，无胃型、肠型、蠕动波及肿物隆起。

触诊腹壁柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张、无振水音及液波震颤，膀胱不胀，肝、脾和肾肋下未触及。

叩诊无移动性浊音，肝浊音界存在。

肝上界在右侧锁骨中线第5肋间，双侧肾区无叩击痛。

听诊肠鸣音2－3次/分，无血管杂音。

肛门与直肠未查。

外生殖器未查。

脊柱弯曲正常，无畸形，活动度正常，无压痛或叩痛。

四肢无畸形，杵状指、趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，活动正常，无红肿、压痛和畸形、关节活动不受限。

神经反射皮肤划纹征（-），腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。

Hoffmann征（-），Babinski征（-），Oppenheim征（-）,Kernig征（-），Brudzinski征（-）。

专科情况无。

辅助检查：

血常规：

尿常规：

随机血糖：

糖化血红蛋白

糖耐量试验+胰岛功能+C肽试验：

0’30’60’120’180’

Glu（mmol/l）:

INS（uIu/l）:

CPT（ng/ml）：

肝功能：

肾功能：

血脂：

离子全项：

抗胰岛素抗体（*性）、抗胰岛素细胞抗体（*性）、抗谷氨酸脱羧酶抗体（*性）

乙肝表面抗原：

*性。

尿微量白蛋白39.82mg/L、尿转铁蛋白5.98mg/L、尿a1微球蛋白17.6mg/L、β2微球蛋白0.6mg/L正常范围内。

尿N乙酰βD氨基葡萄糖甘酶23.5U/L。

凝血五项正常范围内。

心肌酶谱正常范围内。

颈部及双下肢血管彩超：

1、右侧锁骨下动脉斑块形成；2、双侧颈总动脉内斑块形成；3、双侧故总动脉斑块形成；4、双侧腘、胫前及足背米粒样小斑块形成。

颈椎正侧位片：

颈椎各椎体未见明显异常。

心电图：

窦性心律，ST-T改变。

入院诊断

记录者（签字盖章）

审阅者（签字盖章）

记录日期年月日

病史属实患者或家属签字（大病例要求请病人签字确认病情属实）

病程记录

2009-06-17（要求：

当班8小时内完成首次病程记录，24小时内完成大病例）

×××，男，岁,因×××××××××5年，加重1个月入院。

该病历特点：

1、中年男性，起病缓，病史较长。

2、该患5年前无明显诱因出现×××××××××，无×××××××××，就诊于当地医院，检查发现空腹血糖升高，达11.6mmol/L,诊断为“×××，××××××”，口服“二甲双胍”等药物控制血糖，空腹血糖控制在mmol/L－mmol/L之间，餐后2小时血糖在mmol/L－mmol/L之间。

1个月前×××××××××（病情变化情况），今日为系统诊治来我院，门诊以“×××”收入院。

病程中精神状态较好，伴随症状×××，无××××，无××××，无××××，食欲××，饮食睡眠情况,大小便情况。

3、既往否认高血压，冠心病病史。

否认肝炎、结核病史及接触史无食物药物过敏史。

4、查体：

体温℃，脉搏次／分，呼吸次／分，血压mmHg，发育正常，营养良好，腹型肥胖，自主体位，神志清楚，查体合作。

身高cm，腰围cm,体重kg，体重指数kg/m2，甲状腺不大，咽部无红肿，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，心率次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。

双手平伸震颤阴性。

双下肢无指凹性水肿。

5、辅助检查：

暂缺。

根据病人特点，诊断分析如下：

1、2型糖尿病：

对支持/不支持的证据进行分析，故可明确此诊断。

2、糖尿病视网膜病变：

此病是糖尿病患者最常见眼睛病变，是糖尿病患者失明的主要原因，表现为视力下降明显。

5年前无明显诱因出现视物模糊，当地医院诊断为“糖尿病视网膜病变”，故诊断明确。

3、××××：

××××××××××××。

综上所述，该患初步诊断为：

2型糖尿病、糖尿病视网膜病变。

（要有鉴别诊断的内容，根据病情逐一排除）

诊疗计划：

拟检查项目：

肝功、肾功、血糖、血脂，心肌酶，胰岛素、C-肽分泌功能，胰岛自身抗体，血、尿常规，糖化血红蛋白，尿微量白蛋白，3日回报；胸部正位片1日内完成，腹部彩超3日内完成。

拟住院天数：

10天；拟住院费用：

8000元；拟治疗计划：

糖尿病饮食、胰岛素降糖、改善微循环、眼科会诊及对症治疗。

医生签字盖章

2009-06-17（入院/出院分别记录医患沟通记录并签字）

医患沟通记录

***主治医师与患者及家属交待病情记录：

根据该患临床特征，“2型糖尿病、糖尿病视网膜病变。

”诊断可明确。

目前糖尿病的治疗方案是以饮食治疗和合适的体育锻炼为基础，根据不同病情予以药物治疗。

饮食治疗有利于改善高血糖，脂代谢紊乱。

主食以粗粮、杂粮为佳，每餐主食二两，少吃油炸、油煎等高热量食品，三餐定时定量比例合理，每餐都应含有碳水化合物、脂肪、蛋白质。

有规律的运动可以减少胰岛素的用量，同时达到稳定、持久控制血糖的目的。

同时运动也可降低血糖、血脂、血液粘稠度。

通过运动可增加病人对血糖及血脂的利用，使其血糖血脂有所下降。

运动有利于防止和延缓糖尿病慢性并发症的发生和发展，可以减轻肥胖病人的体重，增强体质。

治疗期间还可能出现低血糖反应，应准备适当含糖食物或饮料备用。

患者及家属表示知情并理解。

患者或家属签字：

医生签字：

/

2009－06－18（每周2次主治医师查房记录，48小时内有第1次主治医师查房，要对疾病作出初步诊断及鉴别诊断，提出具体治疗意见。

病例要求入院3天内下临床诊断）

主治医师查房***主治医师查房：

患者男性，55岁，口渴、消瘦、双眼视物模糊5年，血糖控制不佳1个月入院。

既往体健。

查体：

体温36.0℃，脉搏80次／分，呼吸16次／分，血压120/80mmHg，发育正常，营养良好，腹型肥胖，自主体位，神志清楚，查体合作。

身高173cm，腰围90cm,体重75kg，体重指数25.09kg/m2，甲状腺不大，咽部无红肿，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。

双手平伸震颤阴性。

双下肢无指凹性水肿。

辅助检查：

空腹血糖8.34mmol/l，餐后2小时血糖10.1mmol/l，甘油三酯1.84mmol/l，总胆固醇6.36mmol/l,高密度脂蛋白胆固醇0.81mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.64mmol/L，载脂蛋白A1113.9mg/dl，载脂蛋白B149.9mg/dl，间接胆红素：

20.60umol/L，尿微量白蛋白100mg/L，糖化血红蛋白8.1%，尿常规：

尿蛋白1+，肾功正常，心电图：

窦性心律，心电轴不偏，不正常心电图，心肌劳损，胸片：

双肺纹理增强。

体感诱发电位：

双上肢及双下肢末梢各项指标均在正常范围之内。

四肢多普勒：

双侧踝肱比1.0。

腹部彩超：

脂肪肝。

眼科会诊：

右眼虹膜表面新生血管，晶体浑浊，视盘色淡，散在出血渗出大量，左眼晶体浑浊，视盘界限请，散在出血渗出。

双眼B超示双眼玻璃体混浊明显，双眼底渗出、出血，球壁不均匀增厚。

综上所述，该患可明确“2型糖尿病、糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病Ⅳ期、血脂代谢紊乱、脂肪肝”诊断。

糖尿病长期高血糖常并发微血管病变，微血管病变主要表现在视网膜、肾、神经、心肌组织，其中尤以糖尿病肾病和视网膜病为著。

视网膜病是糖尿病患者最常见眼睛病变，主要表现为视力下降明显，是糖尿病患者失明的主要原因，常见于病史超过10年的患者。

按其发生发展分为五期：

Ⅰ期：

糖尿病初期，肾脏体积增大，肾小球滤过率增高，肾小球内压增高；Ⅱ期：

肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率正常或间歇性增高；Ⅲ期：

早期肾病，出现微量白蛋白尿；Ⅳ期：

临床肾病，尿蛋白逐渐增高多，可伴有浮肿和高血压，肾功能逐渐减退；Ⅴ期：

尿毒症。

目前治疗上暂给予糖尿病饮食、胰岛素降糖、改善微循环、降血脂及对症治疗。

继续监测血糖，根据血糖值调整胰岛素剂量，并防止低血糖反应。

眼底病变于眼科预约激光光凝治疗。

临床诊断：

2型糖尿病

糖尿病视网膜病变

糖尿病肾病Ⅳ期

血脂代谢紊乱

脂肪肝

诊断依