医院病历模板之欧阳化创编.docx

1、医院病历模板之欧阳化创编入 院 记 录时间：2021.02.06创作：欧阳化姓 名： 籍 贯：性 别： 单 位：年 龄： 入院日期：婚 否： 记录日期：民 族： 病史叙述者：职 业： 可靠程度：住址及联系电话：主 诉：现病史：既往史系统回顾头颈五官：无视力障碍，无耳聋、耳鸣，无眩晕，鼻出血、无牙痛，牙龈出血，无声音嘶哑。呼吸系统：无咳嗽、咯痰，无呼吸困难，无咽痛，无胸痛，无咯血、无低热、盗汗、消瘦。循环系统：无心前区不适，无胸闷、气短、无心悸，无下肢无水肿，无晕厥。消化系统：无食欲减退、反酸、腹痛，无嗳气、吞咽困难、腹泻、呕吐、黄疸、便秘、呕血，无黑便史。泌尿系统：无尿急、尿痛，无腰痛、血尿、

2、尿量异常，无排尿困难，无颜面水肿，无水肿。内分泌与代谢系统：无口渴、多饮，多尿，消瘦，无畏寒、多汗、视力模糊，无食欲减退，无头痛、心悸，无水肿，无显著肥胖史。无双手震颤、性格改变。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。造血系统：无头晕，无眼花、耳鸣，无齿龈出血、鼻出血，无皮肤淤点及淤斑，无肝脾大，无自发性骨骼痛。肌肉骨关节系统：无关节疼痛、红肿及畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩、肌肉痛。神经系统：无头痛、头晕、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠，无视力障碍、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。精神状态：无幻觉、妄想、情绪异常史。否认“高血压、冠心病”病史。否认有“肝炎、结核”等传染病史。预

3、防接种史不详。无外伤及手术史。磺胺药过敏。个人史：生于原籍，无疫区及疫地久居史。无化学性、放射性物质接触史。无其他不良嗜好。婚育史：适龄结婚，育2女1子。爱人及子女均体健。家族史：父母已故，死因不详，否认家族中糖尿病病史。否认家族遗传病史。体格检查体温 脉搏 次分 呼吸 次分 血压 mmHg 一般状况 发育正常，营养良好，腹型肥胖，自主体位，神志清楚，查体合作。身高 cm，腰围 cm,体重 kg，体重指数 kg/m2皮肤粘膜 皮肤色泽正常，无皮疹及皮下出血，无肝掌及蜘蛛痣。皮肤粘膜温度正常，湿度正常，未见黄疸。淋巴结 全身浅表淋巴结未触及肿大。头部 头形正常，头部无疤痕。眼：眼睑无水肿，睑结合

4、膜无充血、水肿，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，左右瞳孔均为3.5mm，对光反射存在，调节及辐辏反射存在。耳：听力佳，无流脓及乳突压痛。鼻：中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区压痛。口腔：颜面及口唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿，牙龈无红肿溢脓。咽部无红肿，扁桃体无肿大，声音无嘶哑。颈部 无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。胸部 胸廓对称。腹式呼吸为主，呼吸平稳，节律规整。肺脏：视诊 呼吸运动对称。触诊 肋间隙无增宽及缩窄，呼吸动度均等，双肺语音震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。叩诊 呈清音，肺下缘位于右侧锁骨中线第6肋间，肩胛下角线上第10肋间，移

5、动度为8cm。听诊 双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音。语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊 心前区无异常隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm。触诊 心尖部无震颤、摩擦感，无抬举性搏动，心尖搏动位置同上。叩诊 胸骨扣击痛阴性，心界不大。心脏相对浊音界如下： 右侧（cm） 肋间 左侧（cm） 2.5 2.02.5 4.03.0 6.0 8.0注：锁骨中线与前正中线之间距离为8.5cm。听诊 心率80次/分，心律规整， A2P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。无心包摩擦音。桡动脉 搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率80次/分。周围血管征 无毛细血管

6、搏动及枪击音。腹部视诊 腹平坦、对称。腹壁静脉无怒张，无皮疹,下腹部脐与耻股联合之间可见10cm手术瘢痕，无胃型、肠型、蠕动波及肿物隆起。触诊 腹壁柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张、无振水音及液波震颤，膀胱不胀，肝、脾和肾肋下未触及。叩诊 无移动性浊音，肝浊音界存在。肝上界在右侧锁骨中线第5肋间，双侧肾区无叩击痛。听诊 肠鸣音23次/分，无血管杂音。肛门与直肠 未查。外生殖器 未查。脊柱 弯曲正常，无畸形，活动度正常，无压痛或叩痛。四肢 无畸形，杵状指、趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，活动正常，无红肿、压痛和畸形、关节活动不受限。神经反射 皮肤划纹征(-)，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常

7、。Hoffmann征(-)，Babinski征(-)，Oppenheim征(-),Kernig征(-)，Brudzinski征(-)。专科情况 无。辅助检查：血常规：尿常规：随机血糖：糖化血红蛋白糖耐量试验+胰岛功能+C肽试验：03060120180Glu(mmol/l): INS(uIu/l): CPT（ng/ml）： 肝功能：肾功能：血脂：离子全项：抗胰岛素抗体（*性）、抗胰岛素细胞抗体（*性）、抗谷氨酸脱羧酶抗体（*性）乙肝表面抗原：*性。尿微量白蛋白39.82mg/L、尿转铁蛋白5.98mg/L、尿a1微球蛋白17.6mg/L、2微球蛋白0.6mg/L正常范围内。尿N乙酰D氨基葡萄糖甘

8、酶23.5U/L。凝血五项正常范围内。心肌酶谱正常范围内。颈部及双下肢血管彩超：1、右侧锁骨下动脉斑块形成；2、双侧颈总动脉内斑块形成；3、双侧故总动脉斑块形成；4、双侧腘、胫前及足背米粒样小斑块形成。颈椎正侧位片：颈椎各椎体未见明显异常。心电图：窦性心律，ST-T改变。入 院 诊 断记 录 者（签字盖章）审 阅 者（签字盖章）记录日期 年 月 日病史属实 患者或家属签字（大病例要求请病人签字确认病情属实）病 程 记 录2009-06-17（要求：当班8小时内完成首次病程记录，24小时内完成大病例），男， 岁, 因5年，加重1个月入院。该病历特点：1、中年男性，起病缓，病史较长。2、该患5年前

9、无明显诱因出现，无，就诊于当地医院，检查发现空腹血糖升高，达11.6mmol/L,诊断为“，”，口服“二甲双胍”等药物控制血糖，空腹血糖控制在 mmol/L mmol/L之间，餐后2小时血糖在 mmol/L mmol/L之间。1个月前（病情变化情况），今日为系统诊治来我院，门诊以“”收入院。病程中精神状态较好，伴随症状，无，无，无，食欲，饮食睡眠情况,大小便情况。3、既往否认高血压，冠心病病史。否认肝炎、结核病史及接触史无食物药物过敏史。4、查体：体温 ，脉搏 次分，呼吸 次分，血压 mmHg，发育正常，营养良好，腹型肥胖，自主体位，神志清楚，查体合作。身高 cm，腰围 cm,体重 kg，体重

10、指数 kg/m2，甲状腺不大，咽部无红肿，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，心率 次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双手平伸震颤阴性。双下肢无指凹性水肿。5、辅助检查：暂缺。根据病人特点，诊断分析如下：1、2型糖尿病：对支持/不支持的证据进行分析，故可明确此诊断。2、糖尿病视网膜病变：此病是糖尿病患者最常见眼睛病变，是糖尿病患者失明的主要原因，表现为视力下降明显。5年前无明显诱因出现视物模糊，当地医院诊断为“糖尿病视网膜病变”，故诊断明确。3、：。综上所述，该患初步诊断为：2型糖尿病、糖尿病视网膜病变。（要有鉴别诊断的内容，根据病情逐一排除）诊疗计划：拟检查项目：肝

11、功、肾功、血糖、血脂，心肌酶，胰岛素、C-肽分泌功能，胰岛自身抗体，血、尿常规，糖化血红蛋白，尿微量白蛋白，3日回报；胸部正位片1日内完成，腹部彩超3日内完成。拟住院天数：10天；拟住院费用：8000元；拟治疗计划：糖尿病饮食、胰岛素降糖、改善微循环、眼科会诊及对症治疗。 医生签字盖章2009-06-17（入院/出院分别记录医患沟通记录并签字）医患沟通记录*主治医师与患者及家属交待病情记录：根据该患临床特征，“2型糖尿病、糖尿病视网膜病变。”诊断可明确。目前糖尿病的治疗方案是以饮食治疗和合适的体育锻炼为基础，根据不同病情予以药物治疗。饮食治疗有利于改善高血糖，脂代谢紊乱。主食以粗粮、杂粮为佳，

12、每餐主食二两，少吃油炸、油煎等高热量食品，三餐定时定量比例合理，每餐都应含有碳水化合物、脂肪、蛋白质。有规律的运动可以减少胰岛素的用量，同时达到稳定、持久控制血糖的目的。同时运动也可降低血糖、血脂、血液粘稠度。通过运动可增加病人对血糖及血脂的利用，使其血糖血脂有所下降。运动有利于防止和延缓糖尿病慢性并发症的发生和发展，可以减轻肥胖病人的体重，增强体质。治疗期间还可能出现低血糖反应，应准备适当含糖食物或饮料备用。患者及家属表示知情并理解。患者或家属签字： 医生签字： /20090618（每周2次主治医师查房记录，48小时内有第1次主治医师查房，要对疾病作出初步诊断及鉴别诊断，提出具体治疗意见。病

13、例要求入院3天内下临床诊断）主治医师查房*主治医师查房：患者男性，55岁，口渴、消瘦、双眼视物模糊5年，血糖控制不佳1个月入院。既往体健。查体：体温36.0，脉搏80次分，呼吸16次分，血压120/80mmHg，发育正常，营养良好，腹型肥胖，自主体位，神志清楚，查体合作。身高173cm，腰围90cm,体重75kg，体重指数25.09kg/m2，甲状腺不大，咽部无红肿，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双手平伸震颤阴性。双下肢无指凹性水肿。辅助检查：空腹血糖8.34mmol/l，餐后2小时血糖10.1mmol/l，甘油三酯1.

14、84mmol/l，总胆固醇6.36mmol/l,高密度脂蛋白胆固醇0.81mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.64mmol/L，载脂蛋白A1 113.9mg/dl，载脂蛋白B149.9mg/dl，间接胆红素：20.60umol/L，尿微量白蛋白100mg/L，糖化血红蛋白8.1%，尿常规：尿蛋白1+，肾功正常，心电图：窦性心律，心电轴不偏，不正常心电图，心肌劳损，胸片：双肺纹理增强。体感诱发电位：双上肢及双下肢末梢各项指标均在正常范围之内。四肢多普勒：双侧踝肱比1.0。腹部彩超：脂肪肝。眼科会诊：右眼虹膜表面新生血管，晶体浑浊，视盘色淡，散在出血渗出大量，左眼晶体浑浊，视盘界限请，散在出血渗出

15、。双眼B超示双眼玻璃体混浊明显，双眼底渗出、出血，球壁不均匀增厚。综上所述，该患可明确“2型糖尿病、糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病期、血脂代谢紊乱、脂肪肝”诊断。糖尿病长期高血糖常并发微血管病变，微血管病变主要表现在视网膜、肾、神经、心肌组织，其中尤以糖尿病肾病和视网膜病为著。视网膜病是糖尿病患者最常见眼睛病变，主要表现为视力下降明显，是糖尿病患者失明的主要原因，常见于病史超过10年的患者。按其发生发展分为五期：期：糖尿病初期，肾脏体积增大，肾小球滤过率增高，肾小球内压增高；期：肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率正常或间歇性增高；期：早期肾病，出现微量白蛋白尿；期：临床肾病，尿蛋白逐渐增高多，可伴有浮肿和高血压，肾功能逐渐减退；期：尿毒症。目前治疗上暂给予糖尿病饮食、胰岛素降糖、改善微循环、降血脂及对症治疗。继续监测血糖，根据血糖值调整胰岛素剂量，并防止低血糖反应。眼底病变于眼科预约激光光凝治疗。临床诊断：2型糖尿病 糖尿病视网膜病变糖尿病肾病期血脂代谢紊乱脂肪肝诊断依