住院病历书写格式及要求.docx

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住院病历书写格式及要求

住院病历书写规X与格式与要求

第一节住院病案首页局部项目填写说明

一、根本要求

〔一〕凡本次修订的病案首页与前一版病案首页一样的项目，未就项目填写内容进展说明的，仍按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》（国中医药发〔2001〕6号）执行。

〔二〕签名局部可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。

〔三〕凡栏目中有“□〞的，应当在“□〞内填写适当阿拉伯数字。

栏目中没有可填写内容的，填写“-〞。

如：

联系人没有，在处填写“-〞。

〔四〕疾病编码：

指患者所罹患疾病的标准编码。

目前中医诊断按照《中医病证分类与代码》〔GB/T15657—1995〕编码执行，西医诊断按照全国统一的ICD-10编码执行。

〔五〕病案首页背面中空白局部留给各省级卫生、中医药行业管理部门结合医院级别类别增加具体项目。

二、局部项目填写说明

〔一〕“医疗机构〞指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。

组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构〔组织〕分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。

〔二〕医疗付费方式分为：

1.城镇职工根本医疗保险；2.城镇居民根本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。

应当根据患者付费方式在“□〞内填写相应阿拉伯数字。

其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。

〔三〕健康卡号：

在已统一发放“中华人民某某国居民健康卡〞的地区填写健康卡，尚未发放“健康卡〞的地区填写“就医卡号〞等患者识别码或暂不填写。

〔四〕“第N次住院〞指患者在本医疗机构住院诊治的次数。

〔五〕病案号：

指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。

原如此上，同一患者在同一医疗机构屡次住院应当使用同一病案号。

15

30

〔六〕年龄：

指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。

年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：

分数的整数局部代表实足月龄，分数局部分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2月〞代表患儿实足年龄为2个月又15天。

〔七〕从出生到28天为新生儿期。

出生日为第0天。

产妇病历应当填写“新生儿出生体重〞；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重〞、“新生儿入院体重〞。

新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求准确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求准确到10克。

〔八〕出生地：

指患者出生时所在地点。

〔九〕籍贯：

指患者祖居地或原籍。

〔十〕某某号：

除无某某号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位某某号。

〔十一〕职业：

按照国家标准《个人根本信息分类与代码》〔GB/T2261.4〕要求填写，共13种职业：

11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退〔离〕休人员、90.其他。

根据患者情况，填写职业名称，如：

职员。

〔十二〕婚姻：

指患者在住院时的婚姻状态。

可分为：

1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。

应当根据患者婚姻状态在“□〞内填写相应阿拉伯数字。

〔十三〕现住址：

指患者来院前近期的常住地址。

〔十四〕户口地址：

指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。

〔十五〕工作单位与地址：

指患者在就诊前的工作单位与地址；应具体填写不能划—。

〔十六〕联系人“关系〞：

指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准〔GB/T4761〕填写：

1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。

根据联系人与患者实际关系情况填写，如：

孙子。

对于非家庭关系人员，统一使用“其他〞，并可附加说明，如：

同事。

〔十七〕入院途径：

指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。

〔十八〕治疗类别：

指对该患者采用何种类别医学方法治疗。

1．中医:

是指针对病人的主病主证，主要以中药〔或民族药〕各种剂型、各种途径进展治疗和/或以中医〔或民族医〕非药物疗法进展治疗的方法。

〔注：

选中医治疗时，需明确是采用中医〔1.1〕或民族医〔1.2〕，不能填写阿拉伯数字1〕。

2．中西医：

是指针对主要疾病和主要症状体征，结合运用中医和现代医学的技术方法，以与在中西医结合研究中不断创造的中西医结合理论方法所进展的治疗。

〔十九〕转科科别：

如果超过一次以上的转科，用“→〞转接表示。

无转科如此划“—〞.

〔二十〕实际住院天数：

入院日与出院日只计算一天，例如：

2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。

〔二十一〕门〔急〕诊诊断：

指患者在住院前，由门〔急〕诊接诊医师在住院证上填写的门〔急〕诊中医病证诊断、西医诊断。

〔二十二〕临床路径：

应当根据对患者选择的临床路径实际情况在“□〞内填写相应阿拉伯数字。

〔二十三〕医疗机构中药制剂：

医疗机构中药制剂是医疗机构根据本单位临床需要经批准而配制、自用的固定的中药处方制剂。

包括本院注册的医疗机构中药制剂以与省级食品药品监视管理局批准的外院调剂使用的中药制剂。

〔二十四〕中医诊疗设备：

中医诊疗设备〔含民族医诊疗设备〕是指在诊疗活动中，在中医理论指导下应用的仪器、设备、器具、材料与其他物品〔包括所需软件〕。

具体品种可以参考国家中医药管理局中医诊疗设备评估选型推荐品目。

〔二十五〕中医诊疗技术：

中医诊疗技术是以中医理论为指导的，以简、便、廉、验为特点的，能发挥中医药特色优势的临床实用技术。

〔二十六〕辨证施护：

指根据临床辨证的结果，针对某种〔类〕疾病、症状〔体征〕在临床护理中的突出问题，采取相应的中医护理措施。

〔二十七〕出院诊断：

指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以与门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终中医主要病证诊断、西医诊断。

1．主病：

指患者在住院期间确诊的主要中医病名。

2．主证：

指患者所患主病的主要证候。

3．主要诊断：

指患者住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的西医疾病诊断。

外科的主要诊断指患者住院承受手术进展治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。

4．其他诊断：

除主要诊断外的其他西医诊断，包括并发症和合并症与医院感染名称〔诊断〕。

〔二十八〕入院病情：

指对患者入院时病情评估情况。

将“出院诊断〞与入院病情进展比拟，按照“出院诊断〞在患者入院时是否已具有，分为：

1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。

根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。

1．有：

对应本出院诊断在入院时就已明确。

例如，患者因“乳腺癌〞入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌〞，术后经病理亦诊断为乳腺癌。

2．临床未确定：

对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。

例如：

患者因“乳腺恶性肿瘤不除外〞、“乳腺癌？

〞或“乳腺肿物〞入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。

3．情况不明：

对应本出院诊断在入院时情况不明。

例如：

乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。

4．无：

在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。

例如：

患者出现围手术期心肌梗死。

〔二十九〕损伤、中毒的外部原因：

指造成损伤的外部原因与引起中毒的物质，如：

意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。

不可以笼统填写车祸、外伤等。

应当填写损伤、中毒的标准编码。

〔三十〕病理诊断：

指各种活检、细胞学检查与尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。

外院检查的病检结果也应填写，连续屡次的放、化疗患者病历，第一次住院病历时填写，以后再入院可不填写。

病理号：

填写本院病理标本编号，外院检查结果号不填写。

如没有病理诊断可用均用“—〞表示。

〔三十一〕药物过敏：

指患者在本次住院治疗以与既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反响的具体药物，如：

青霉素。

印刷制成的病案首页，应用红色字体突显药物过敏四字；电子病历中机打印制成的病案首页，应用加粗字体突显药物过敏。

如没有药物过敏可用“—〞表示。

〔三十二〕死亡患者尸检：

指对死亡患者的机体进展剖验，以明确死亡原因。

非死亡患者应当在“□〞内填写“-〞。

〔三十三〕血型：

指在本次住院期间进展血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。

根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：

1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。

如果患者无既往血型资料，本次住院也未进展血型检查，如此按照“〞填写。

“Rh〞根据患者血型检查结果填写。

〔三十四〕签名。

1．医师签名要能表现三级医师负责制。

三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。

在三级医院中，病案首页中“科主任〞栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。

2．责任护士：

指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。

3．编码员：

指负责病案编目的分类人员。

4．质控医师：

指对病案终末质量进展检查的医师。

5．质控护士：

指对病案终末质量进展检查的护士。

6．质控日期：

由质控医师填写。

〔三十五〕手术与操作编码：

目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。

表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。

〔三十六〕手术级别：

指按照《医疗技术临床应用管理方法》〔卫医政发〔2009〕18号〕要求，建立手术分级管理制度。

根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：

1．一级手术〔代码为1〕：

指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；

2．二级手术〔代码为2〕：

指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；

3．三级手术〔代码为3〕：

指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；

4．四级手术〔代码为4〕：

指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

〔三十七〕手术与操作名称：

指手术与非手术操作〔包括诊断与治疗性操作，如介入操作〕名称。

表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。

〔三十八〕切口愈合等级，按以下要求填写：

切口分组

切口等级/愈合类别

内涵

0类切口

有手术，但体表无切口或腔镜手术切口

Ⅰ类切口

Ⅰ/甲

无菌切口/切口愈合良好

Ⅰ/乙

无菌切口/切口愈合欠佳

Ⅰ/丙

无菌切口/切口化脓

Ⅰ/其他

无菌切口/出院时切口愈合情况不确定

Ⅱ类切口

Ⅱ/甲

沾染切口/切口愈合良好

Ⅱ/乙

沾染切口/切口愈合欠佳

Ⅱ/丙

沾染切口/切口化脓

Ⅱ/其他

沾染切口/出院时切口愈合情况不确定

Ⅲ类切口

Ⅲ/甲

感染切口/切口愈合良好

Ⅲ/乙

感染切口/切口欠佳

Ⅲ/丙

感染切口/切口化脓

Ⅲ/其他

感染切口/出院时切口愈合情况不确定

1．0类切口：

指经人体自然腔道进展的手术以与经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。

2．愈合等级“其他〞：

指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。

〔三十九〕麻醉方式：

指为患者进展手术、操作时使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。

〔四十〕离院方式：

指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。

主要包括：

1．医嘱离院〔代码为1〕：

指患者本次治疗完毕后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。

2．医嘱转