使用单位诚信表格.docx

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使用单位诚信表格

药品、医疗器械安全信用档案

（1）

档案建立日期：

1、药品经营企业信用档案表

2、企业变更信息

3、日常监督信息（日常监管记录、被处罚记录）

4、安全信用等级认定记录

年度景洪市药品、医疗器械经营、使用单位

安全信用等级评审表

（2）

企业名称（盖章）

法定代表人

或企业负责人

上年度信用等级

企业自查自评情况

具体的不良行为

发生时间

自评等级

申报信用等级

法定代表人或企业负责人签字：

年月日

初评情况

具体情况：

初评等级：

n\级守信企业nb级警示企业

□C级失信企业nd级严重失信企业年月日

州局审评意见

公章年月日

备注

药品、医疗器械使用单位信用档案表（4）

单位名称

注册地址

法定代表人及

身份证

隶属单位

主要负责人及

身份证

诊疗科目

联系电话

传真

许可证信息

许可证号

许可证流水号

主要负责人

发证日期

批准机关

有效期限

工商执照信息

营业执照号

注册资金

万元

开办日期

发证日期

登记机关

营业期限

填报单位（盖章）：

填报日期：

年月日

提交证明材料

1、主要负责人和药房质量管理人员情况表；2、药房药品、医疗器械质量管

理制度目录；3、《医疗机构执业许可证复印件》；《营业执照复印件》；

企业变更信息（5）

变更内容

批准变更时间

日常监督信息（6）

（一）日常监管记录

日期

被检查单位

检查方式

检查内容

检查结果

检查人员

备注：

1、检查目的：

指“**专项检查”或“日常监督检查”“举报调查”“案件调查”“重点检查”“重复检查”；

2、检查结果：

指“有无涉嫌违法违规行为，是否被予以行政处罚”。

3、检查内容：

指质量情况、购进渠道、是否超范围生产经营、异地生产经营、进口药品、、医疗器械、处方药销售、特殊药品

购进销售。

4、作为“日常监管记录”的基础资料——“监督检查记录”由实施监督检查的县市食药监局保存。

（二）处罚记录（7）

序号

处罚时间

处罚原因

行政处罚文书

名称

行政处罚

文书编号

处罚类型

备注

1、行政处罚内容包括：

行政处罚种类（警告；罚款；没收违法所得、没收非法财物；责令停产、停业；暂扣或者吊销许可证、暂扣

或者吊销执照；法律法规规定的其他行政处罚）及具体内容2、行政处罚文书名称包括“当场处罚决定书”“行政处罚决定书”3、备

注栏注明“按《药品管理法实施条例》第八十一条规定予以没收违法所得的”。

-可编辑修改-

安全信用等级认定记录（8）

认定年度

安全信用等级

公告方式

认定部门

主要负责人和药房质量管理人员情况表（9）

姓名

职务

职称

注：

表9和表10使用单位填

药房药品、医疗器械质量管理制度目录

10）

该目录可以上网查找，结合本单位实际制定。