使用单位诚信表格.docx

1、使用单位诚信表格药品、医疗器械安全信用档案（1 ）档案建立日期：1、 药品经营企业信用档案表2、 企业变更信息3、 日常监督信息（日常监管记录、被处罚记录）4、 安全信用等级认定记录 年度景洪市药品、医疗器械经营、使用单位安全信用等级评审表（2）企业名称（盖章）法定代表人或企业负责人上年度信用等级企业自查自评情况具体的不良行为发生时间自评等级申报信用等级法定代表人或企业负责人签字： 年 月 日初评 情况具体情况：初评等级：n级守信企业n b级警示企业C级失信企业n d级严重失信企业 年 月 日州局 审评 意见公章 年 月 日备注药品、医疗器械使用单位信用档案表（ 4）单位名称注册地址法定代表人

2、及身份证隶属单位主要负责人及身份证诊疗科目联系电话传真许可证信息许可证号许可证流水号主要负责人发证日期批准机关有效期限工商执照信息营业执照号注册资金万元开办日期发证日期登记机关营业期限填报单位（盖章）：填报日期： 年 月 日提交证明材料1、主要负责人和药房质量管理人员情况表； 2、药房药品、医疗器械质量管理制度目录；3、医疗机构执业许可证复印件；营业执照复印件；企业变更信息（5）变更内容批准变更时间日常监督信息（6）（一）日常监管记录日期被检查单位检查方式检查内容检查结果检查人员备注：1、检查目的：指“*专项检查”或“日常监督检查” “举报调查” “案件调查” “重点检查” “重复检查”；2、

3、 检查结果：指“有无涉嫌违法违规行为，是否被予以行政处罚”。3、 检查内容：指质量情况、购进渠道、是否超范围生产经营、异地生产经营、进口药品、 、医疗器械、处方药销售、特殊药品购进销售。4、作为“日常监管记录”的基础资料“监督检查记录”由实施监督检查的县市食药监局保存。（二）处罚记录（7）序号处罚时间处罚原因行政处罚文书名称行政处罚文书编号处罚类型备注1、行政处罚内容包括：行政处罚种类（警告；罚款；没收违法所得、没收非法财物；责令停产、停业；暂扣或者吊销许可证、暂扣或者吊销执照；法律法规规定的其他行政处罚）及具体内容 2、行政处罚文书名称包括“当场处罚决定书” “行政处罚决定书” 3、备注栏注明“按药品管理法实施条例第八十一条规定予以没收违法所得的” 。-可编辑修改 -安全信用等级认定记录（8）认定年度安全信用等级公告方式认定部门主要负责人和药房质量管理人员情况表（ 9）姓 名职 务职 称注：表9和表10使用单位填药房药品、医疗器械质量管理制度目录10)该目录可以上网查找，结合本单位实际制定。