体外循环灌注方法.docx

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体外循环灌注方法

体外循环手册           第二章体外循环灌注方法

第一节根本灌注技术

一、常温体外循环

〔一〕适应症

用于少数简单心脏畸形矫正或冠状动脉搭桥手术，手术可在短时间内完成。

〔二〕方法

1、体外循环中保持体温正常〔因预充液的温度较低，体外循环转机后体温会下降，假设要保持正常体温，需有复温装置〕。

2、高流量灌注〔成人流量>2.4L/min/m2，儿童流量>3.2L/min/m2〕。

3、轻度血液稀释，血色素±10g%。

〔三〕考前须知

1、全身常温心肌保护采用心表及心腔内局部深低温，阻断升主动脉后应特别注意心脏的低温保护，或常温持续停搏液灌注〔具体见心肌保护〕。

2、保证平均动脉压〔MAP〕在正常范围8.0~10.7kPa〔60~80mmHg〕，保证脑等重要脏器的足够灌注。

3、缺乏之处高流量灌注使手术视野不清淅，高温炎性介质活动活泼，神经并发症较多。

二、浅低温体外循环

〔一〕适应症

用于病情不重、心内畸形不太复杂、心功能较好者，手术可在较短时间内完成，如轻症房室间隔缺损修补术、单瓣置换术、冠状动脉搭桥术等。

〔二〕方法

1、体外循环中鼻咽温降至28～30℃。

2、较高流量灌注〔成人流量2.0～2.4L/min/m2,儿童流量2.8～3.2L/min/m2〕。

3、中度血液稀释，血色素8～9g%。

4、心肌保护方法从升主动脉根部灌注含血或晶体含钾停跳液，每间隔30分钟灌注一次；心表及心腔内冰盐水浸泡。

阻断升主动脉期间要求心电图始终呈直线，心脏无电活动。

〔三〕考前须知

1、注意控制降温速度，以免在停顿降温后温度继续下降过多，给复温造成困难。

2、提前将变温水箱升温，心内操作近完成时开场复温，保证心脏复苏时复温至鼻咽温>32℃，使心脏易于复跳。

3、保证较高水平的平均动脉压〔成人MAP>6.6kpa（50mmHg），儿童MAP>5.3pkpa（40mmHg〕。

三、中低温体外循环

〔一〕适应症

用于病情严重、心内畸形复杂、心功能差者，如重症单瓣置换术、双瓣置换术、二次瓣膜置换术、冠状动脉搭桥术、局部大血管手术等。

〔二〕方法

1、体外循环中鼻咽温降至25℃，肛温降至28℃。

2、中等灌注流量〔成人流量1.6～2.0L/min/m2，儿童流量2.4～2.8L/min/m2〕。

3、中度血液稀释，血色素±8g%。

4、心肌保护方法同上。

〔三〕考前须知

1、对心功能差的病人采用冷的含血高钾停跳液灌注〔钾离子浓度为±20mmol/L〕，首次灌注量15ml/kg或酌情加量，有良好的心肌保护作用，可以显著地提高心脏的自动复跳率。

2、冠状动脉搭桥术中除了单纯的顺行灌注停跳液的心肌保护方法，可以结合使用冠状静脉窦逆行灌注、血管桥灌注等多种心肌保护方法。

3、对某些需要维持较高平均动脉压的病人，如冠状动脉搭桥术的病人，可适当地增加灌注流量，保证并行循环时心肌的足够灌注，亦有助于升主动脉阻断期间脑、肾脏等的灌注。

四、深低温低流量体外循环

〔一〕适应症

用于病情严重、心内畸形复杂、侧枝循环丰富、心内手术时有大量回血者，如紫绀型先天性心脏病矫治术、大的动脉导管未闭直视缝合术、局部大血管手术等。

目的是减少心内回血，减少血液有形成分的破坏，防止气栓的发生，同时防止重要脏器的缺血。

〔二〕方法

1、为使体表和内脏降温均匀，麻醉诱导后可用变温毯进展体表降温〔体温不宜过低，以免引起室颤〕，体外循环中鼻咽温降至±20℃，肛温降至±25℃。

2、低流量灌注〔流量<30ml/kg〕，必要时可进展微流量灌注〔流量5～10ml/kg〕，此时目的不是进展脏器灌注，而是防止气栓进入动脉系统。

3、中度或中深度血液稀释，血色素±7g%，心脏复苏阶段采用加库血、滤水、利尿等方法，将血色素提高至8～10g%。

4、心肌保护方法同上。

〔三〕考前须知

1、复温中注意水温与血温差小于10℃，预防由于大的温差而形成气栓；水温最高不能超过42℃，防止血液蛋白变性；复温速度不宜过快，防止氧债急剧上升造成严重的缺氧、酸中毒。

2、深低温体外循环时机体的氧债大，复温中流量要充分，尽量使静脉氧饱和度〔SvO2〕在60％以上，以还氧债。

3、心内手术期间，如处理动脉导管、动脉瘤时，为减少心内回血、使手术野清晰，必要时可采用深低温微流量灌注〔流量5~10ml/kg〕，让少量血液自心脏缺损或血管开口处缓缓溢出，既创造良好的手术条件，又防止空气进入动脉系统造成栓塞。

五、深低温停循环体外循环

〔一〕适应症

用于婴幼儿心脏直视手术，使术中心内无血无插管，便于手术操作，缩短体外循环时间；用于成人局部大血管手术和少数操作非常困难的手术，可以保证无血的手术视野。

〔二〕方法

1、麻醉诱导后尽早头部放置冰袋，全身变温毯体表降温，但温度控制在32℃以上。

2、一般是升主动脉、右房单根静脉插管。

3、体外循环鼻咽温降至±15℃，肛温降至±20℃。

4、停顿循环时，先停顿主动脉灌注，术者挤压患者腹部，静脉放血至氧合器内，阻断腔静脉，拔除右房插管，进展心内手术；开放氧合器自体循环，防止血栓形成；恢复循环时，先开放升主动脉，缓慢灌注血流，再开放静脉引流，逐渐提高灌注流量。

5、中深度血液稀释，血色素6～7g%，复温后应用利尿、加库血、滤水等方法提高血色素至8～10g%。

6、心肌保护方法根本同上，对婴幼儿可采用一次灌注冷停跳液的方法。

〔三〕考前须知

1、保证预充液的晶胶比〔0.4～0.6〕，婴幼儿患者更应保证胶体的补充。

2、体外循环前从静脉给甲基强的松龙15mg/kg；恢复循环时给甲基强的松龙15mg/kg，甘露醇0.5g/kg；应用氟美松注意ACT时间缩短现象。

3、停循环时间不超过45分钟，可减少神经系统并发症。

4、主动脉瘤手术停循环时，必要时可采用头低位，防止气栓从开放的动脉系统进入脑部。

5、恢复循环时用高流量灌注，SvO2上升60％以后，进入复温状态，方法同深低温低流量。

六、上下半身分别灌注体外循环

〔一〕适应症

用于主动脉弓降部瘤、主动脉弓中断、主动脉缩窄、极重症法乐式四联症患者。

〔二〕方法

1、上半身灌注可在升主动脉插管，头部灌注可在无名动脉、颈总动脉插管，下半身灌注可在股动脉、髂动脉、降主动脉插管。

2、上下半身灌注流量分配为1：

2，但主要根据静脉血氧饱和度、上下肢血压来调整灌注流量，应分别有两个泵灌注来保证流量。

3、心内手术完成后，逐渐减少下半身灌注，过渡到完全升主动脉灌注。

4、一般采用中度低温、中度血液稀释的方法。

〔三〕考前须知

1、假设采用泵后型膜肺氧合，存在主分泵的问题，要求分泵流量始终小于主泵流量，否那么将形成负压，造成气栓；假设采用鼓泡肺氧合，两个泵分别独立灌注，那么不存在该问题。

2、经无名动脉、颈总动脉脑灌注时流量控制在10～15ml/kg，既保证脑的供血，又不会造成脑的奢侈灌注，引起脑的并发症。

七、局部体外循环

〔一〕适应症

用于局部动脉导管未闭、主动脉瘤手术等，保持病人的心跳及体外循环并行；也用于各种与心跳并行的心室辅助过程。

该方法可保证在出现大出血时或心功能差时维持和辅助循环；局部手术需要中断下半身循环，如降主动脉瘤、腹主动脉瘤手术，可采用局部体外循环方法，经股动脉灌注下半身，而上半身仍由心脏供血。

〔二〕方法

1、可选择升主动脉、降主动脉、股动脉插管灌注，静脉引流部位可选择腔静脉、股静脉、左房〔即左心辅助〕等。

2、体温不宜低，保持±35℃，以免引起心室纤颤。

3、灌注量可根据平均动脉压〔上下肢血压〕、心排出量、静脉血氧饱和度等来调节。

4、轻度血液稀释，血色素±10g%。

〔三〕考前须知

1、并行循环时平均动脉压维持在8.0~10.7kpa〔60～80mmHg〕，防止血压过低。

2、从并行循环到心脏独立作功要缓慢过渡，以免心脏负担突然加重引起心力衰竭。

3、控制静脉回流，维持一定前负荷，保证心脏收缩力和血流动力学的稳定。

八、各种体外循环方法的综合应用

〔一〕适应症

根据病情和手术的要求、可能的设备条件以及体外循环技术来综合应用，用于较复杂的心脏手术。

〔二〕方法

1、术前制定周密的灌注方案，准备相应的设备。

2、术中灵活运用不同的灌注方法，选择适当的体外循环方法是手术成功的重要保证之一，例如：

采用并行循环、深低温停循环、头部灌注、上下半身分别灌注等多种体外循环方法，完成复杂的主动脉瘤手术。

〔三〕考前须知

1、运用各种不同的灌注方法时，应遵守灌注原那么，以免乱中出错。

2、不同的体外循环方法的综合利用，目的是更好地维持循环、保证重要脏器的灌注，应防止弃简就繁。

第二节急症体外循环

急症体外循环即在紧急情况下实施体外循环，替代患者的心肺功能，维持生命，为外科手术和内科抢救创造条件，提供挽救生命的时机。

一、急症体外循环的主要作用

〔一〕减轻心脏负担或代替心肺的功能

并行体外循环、心室辅助可减轻心脏的作功并进展有效气体交换。

完全体外循环可代替心肺的功能，维持机体的循环。

如对心脏术前或术后病情突然恶化、心功能衰竭者，可紧急建立体外循环，手术解除病因或行辅助循环，恢复心脏功能。

〔二〕维持循环、保证脏器的有效灌注

在大出血、严重缺氧、心跳骤停等情况下，采用体外循环灌注全身、半身或某个脏器，维持机体的有效循环。

例如在主动脉瘤破裂、主动脉食管瘘致大出血时，经股动脉插管体外循环灌注，可以降低脏器的缺血程度，为手术修补提供充足的时间。

〔三〕控制出血、回收失血、防止大量血液丧失

对难以控制的大出血，采用体外循环手术，必要时可阻断主要血管控制出血。

经肝素化的失血可回收至储血室重新参予循环，防止大量血液丧失和输注大量异体血。

体外循环为在一般手术条件下难以存活的病人创造了新生的条件。

如对主动脉瘤破裂大出血的患者，在体外循环支持下，阻断主动脉进展止血，修复破裂处，大量失血也可吸引至回流室内，直接或经超滤、洗血球机处理后回输给病人。

〔四〕迅速供氧、缓解机体的缺氧

利用体外循环体外氧合血液、排出CO2的功能，缓解因气道梗阻或急性呼吸衰竭所致的缺氧及CO2潴留。

例如对气管或纵隔肿物压迫气道、气管外伤者，可先行体外循环缓解缺氧，再行气道修复、建立气道插管、恢复呼吸；对急性呼吸衰竭者可采用体外膜肺氧合〔ECMO〕，等待呼吸功能恢复。

〔五〕血液稀释、纠正水盐电解质紊乱、恢复正常代谢

体外循环的血液稀释可改善微循环的灌注，随时调节血液的酸碱平衡、电解质平衡，排出体内的有害物质，减轻肾脏负担，恢复内环境的稳态。

例如对中毒的病人，通过体外循环进展呼吸循环支持的同时，适宜的血液稀释可有效地降低体内毒物的浓度，并利用换血、利尿等方法可尽快排出体内毒物，提高抢救的成功率。

〔六〕根据需要控制体温

根据不同的病情，通过体外循环降温、保温、复温的作用，起到降低组织代谢或恢复机体功能的作用。

例如对于被冰冻、水淹而体温骤降的病人，体外循环的特殊成效是可以恢复病人的体温。

二、急症体外循环的适应症和禁忌症

〔一〕急症体外循环的适应症

1、心脏术前或术后病情恶化、心功能衰竭。

1〕、急性心肌堵塞、巨大室壁瘤合并心源性休克。

2〕、心脏肿瘤堵塞瓣口。

3〕、心脏内血栓脱落。

4〕、主动脉窦瘤破裂。

5〕、主动脉瘤、假性动脉瘤破裂。

6〕、严重二尖瓣狭窄者致急性心功能衰竭。

7〕、心脏术后心功能不全、出血、畸形矫治不满意。

8〕、换瓣术后瓣失灵、瓣周漏等。

9〕、诊断或介入治疗意外，如心导管检查导管卡在肺动脉内、心导管堵塞治疗动脉导管未闭失败、PTCA后室颤等。

2、非体外循环手术致心脏、大血管损伤。

1〕、动脉导管未闭结扎术致导管破裂出血。

2〕、二尖瓣闭式扩张术致左房后壁损伤出血。

3〕、胸部再次手术别离粘连致大出血。

3、胸部外伤致大出血、心跳停顿。

1〕、心脏破裂。

2〕、主动脉破裂。