体外循环灌注方法.docx

1、体外循环灌注方法体外循环手册 第二章 体外循环灌注方法第一节 根本灌注技术一、常温体外循环一适应症用于少数简单心脏畸形矫正或冠状动脉搭桥手术，手术可在短时间内完成。二方法1、体外循环中保持体温正常因预充液的温度较低，体外循环转机后体温会下降，假设要保持正常体温，需有复温装置。2、高流量灌注成人流量2.4L/min/m2，儿童流量3.2L/min/m2。3、轻度血液稀释，血色素10g%。三考前须知1、全身常温 心肌保护采用心表及心腔内局部深低温，阻断升主动脉后应特别注意心脏的低温保护，或常温持续停搏液灌注具体见心肌保护。2、保证平均动脉压MAP在正常范围8.010.7kPa6080mmHg，保证

2、脑等重要脏器的足够灌注。3、缺乏之处 高流量灌注使手术视野不清淅，高温炎性介质活动活泼，神经并发症较多。二、浅低温体外循环一适应症用于病情不重、心内畸形不太复杂、心功能较好者，手术可在较短时间内完成，如轻症房室间隔缺损修补术、单瓣置换术、冠状动脉搭桥术等。二方法1、体外循环中鼻咽温降至2830。2、较高流量灌注成人流量2.02.4L/min/m2,儿童流量2.83.2L/min/m2。3、中度血液稀释，血色素89g%。4、心肌保护方法 从升主动脉根部灌注含血或晶体含钾停跳液，每间隔30分钟灌注一次；心表及心腔内冰盐水浸泡。阻断升主动脉期间要求心电图始终呈直线，心脏无电活动。三考前须知1、注意控

3、制降温速度，以免在停顿降温后温度继续下降过多，给复温造成困难。2、提前将变温水箱升温，心内操作近完成时开场复温，保证心脏复苏时复温至鼻咽温32，使心脏易于复跳。3、保证较高水平的平均动脉压成人MAP6.6kpa(50mmHg)，儿童MAP5.3pkpa(40mmHg。三、中低温体外循环一适应症用于病情严重、心内畸形复杂、心功能差者，如重症单瓣置换术、双瓣置换术、二次瓣膜置换术、冠状动脉搭桥术、局部大血管手术等。二方法1、体外循环中鼻咽温降至25，肛温降至28。2、中等灌注流量成人流量1.62.0L/min/m2，儿童流量2.42.8L/min/m2。3、中度血液稀释，血色素8g%。4、心肌保护

4、方法同上。三考前须知1、对心功能差的病人采用冷的含血高钾停跳液灌注钾离子浓度为20mmol/L，首次灌注量15ml/kg或酌情加量，有良好的心肌保护作用，可以显著地提高心脏的自动复跳率。2、冠状动脉搭桥术中除了单纯的顺行灌注停跳液的心肌保护方法，可以结合使用冠状静脉窦逆行灌注、血管桥灌注等多种心肌保护方法。3、对某些需要维持较高平均动脉压的病人，如冠状动脉搭桥术的病人，可适当地增加灌注流量，保证并行循环时心肌的足够灌注，亦有助于升主动脉阻断期间脑、肾脏等的灌注。四、深低温低流量体外循环一适应症用于病情严重、心内畸形复杂、侧枝循环丰富、心内手术时有大量回血者，如紫绀型先天性心脏病矫治术、大的动脉

5、导管未闭直视缝合术、局部大血管手术等。目的是减少心内回血，减少血液有形成分的破坏，防止气栓的发生，同时防止重要脏器的缺血。二方法1、为使体表和内脏降温均匀，麻醉诱导后可用变温毯进展体表降温体温不宜过低，以免引起室颤，体外循环中鼻咽温降至20，肛温降至25。2、低流量灌注流量30ml/kg，必要时可进展微流量灌注流量510ml/kg，此时目的不是进展脏器灌注，而是防止气栓进入动脉系统。3、中度或中深度血液稀释，血色素7g%，心脏复苏阶段采用加库血、滤水、利尿等方法，将血色素提高至810g%。4、心肌保护方法同上。三考前须知1、复温中注意水温与血温差小于10，预防由于大的温差而形成气栓；水温最高不

6、能超过42，防止血液蛋白变性；复温速度不宜过快，防止氧债急剧上升造成严重的缺氧、酸中毒。2、深低温体外循环时机体的氧债大，复温中流量要充分，尽量使静脉氧饱和度SvO2在60以上，以还氧债。3、心内手术期间，如处理动脉导管、动脉瘤时，为减少心内回血、使手术野清晰，必要时可采用深低温微流量灌注流量510ml/kg，让少量血液自心脏缺损或血管开口处缓缓溢出，既创造良好的手术条件，又防止空气进入动脉系统造成栓塞。五、深低温停循环体外循环一适应症用于婴幼儿心脏直视手术，使术中心内无血无插管，便于手术操作，缩短体外循环时间；用于成人局部大血管手术和少数操作非常困难的手术，可以保证无血的手术视野。二方法1、

7、麻醉诱导后尽早头部放置冰袋，全身变温毯体表降温，但温度控制在32以上。2、一般是升主动脉、右房单根静脉插管。3、体外循环鼻咽温降至15，肛温降至20。4、停顿循环时，先停顿主动脉灌注，术者挤压患者腹部，静脉放血至氧合器内，阻断腔静脉，拔除右房插管，进展心内手术；开放氧合器自体循环，防止血栓形成；恢复循环时，先开放升主动脉，缓慢灌注血流，再开放静脉引流，逐渐提高灌注流量。5、中深度血液稀释，血色素67g%，复温后应用利尿、加库血、滤水等方法提高血色素至810g%。6、心肌保护方法根本同上，对婴幼儿可采用一次灌注冷停跳液的方法。三考前须知1、保证预充液的晶胶比0.40.6，婴幼儿患者更应保证胶体的

8、补充。2、体外循环前从静脉给甲基强的松龙15mg/kg；恢复循环时给甲基强的松龙15mg/kg，甘露醇0.5g/kg；应用氟美松注意ACT时间缩短现象。3、停循环时间不超过45分钟，可减少神经系统并发症。4、主动脉瘤手术停循环时，必要时可采用头低位，防止气栓从开放的动脉系统进入脑部。5、恢复循环时用高流量灌注，SvO2上升60以后，进入复温状态，方法同深低温低流量。六、上下半身分别灌注体外循环一适应症用于主动脉弓降部瘤、主动脉弓中断、主动脉缩窄、极重症法乐式四联症患者。二方法1、上半身灌注可在升主动脉插管，头部灌注可在无名动脉、颈总动脉插管，下半身灌注可在股动脉、髂动脉、降主动脉插管。2、上下

9、半身灌注流量分配为1：2，但主要根据静脉血氧饱和度、上下肢血压来调整灌注流量，应分别有两个泵灌注来保证流量。3、心内手术完成后，逐渐减少下半身灌注，过渡到完全升主动脉灌注。4、一般采用中度低温、中度血液稀释的方法。三考前须知1、假设采用泵后型膜肺氧合，存在主分泵的问题，要求分泵流量始终小于主泵流量，否那么将形成负压，造成气栓；假设采用鼓泡肺氧合，两个泵分别独立灌注，那么不存在该问题。2、经无名动脉、颈总动脉脑灌注时流量控制在1015ml/kg，既保证脑的供血，又不会造成脑的奢侈灌注，引起脑的并发症。七、局部体外循环一适应症用于局部动脉导管未闭、主动脉瘤手术等，保持病人的心跳及体外循环并行；也用

10、于各种与心跳并行的心室辅助过程。该方法可保证在出现大出血时或心功能差时维持和辅助循环；局部手术需要中断下半身循环，如降主动脉瘤、腹主动脉瘤手术，可采用局部体外循环方法，经股动脉灌注下半身，而上半身仍由心脏供血。二方法1、可选择升主动脉、降主动脉、股动脉插管灌注，静脉引流部位可选择腔静脉、股静脉、左房即左心辅助等。2、体温不宜低，保持35，以免引起心室纤颤。3、灌注量可根据平均动脉压上下肢血压、心排出量、静脉血氧饱和度等来调节。4、轻度血液稀释，血色素10g%。三考前须知1、并行循环时平均动脉压维持在8.010.7kpa6080mmHg，防止血压过低。2、从并行循环到心脏独立作功要缓慢过渡，以免

11、心脏负担突然加重引起心力衰竭。3、控制静脉回流，维持一定前负荷，保证心脏收缩力和血流动力学的稳定。八、各种体外循环方法的综合应用一适应症根据病情和手术的要求、可能的设备条件以及体外循环技术来综合应用，用于较复杂的心脏手术。二方法1、术前制定周密的灌注方案，准备相应的设备。2、术中灵活运用不同的灌注方法，选择适当的体外循环方法是手术成功的重要保证之一，例如：采用并行循环、深低温停循环、头部灌注、上下半身分别灌注等多种体外循环方法，完成复杂的主动脉瘤手术。三考前须知1、运用各种不同的灌注方法时，应遵守灌注原那么，以免乱中出错。2、不同的体外循环方法的综合利用，目的是更好地维持循环、保证重要脏器的灌

12、注，应防止弃简就繁。第二节 急症体外循环急症体外循环即在紧急情况下实施体外循环，替代患者的心肺功能，维持生命，为外科手术和内科抢救创造条件，提供挽救生命的时机。一、急症体外循环的主要作用一减轻心脏负担或代替心肺的功能并行体外循环、心室辅助可减轻心脏的作功并进展有效气体交换。完全体外循环可代替心肺的功能，维持机体的循环。如对心脏术前或术后病情突然恶化、心功能衰竭者，可紧急建立体外循环，手术解除病因或行辅助循环，恢复心脏功能。二维持循环、保证脏器的有效灌注在大出血、严重缺氧、心跳骤停等情况下，采用体外循环灌注全身、半身或某个脏器，维持机体的有效循环。例如在主动脉瘤破裂、主动脉食管瘘致大出血时，经股

13、动脉插管体外循环灌注，可以降低脏器的缺血程度，为手术修补提供充足的时间。三控制出血、回收失血、防止大量血液丧失对难以控制的大出血，采用体外循环手术，必要时可阻断主要血管控制出血。经肝素化的失血可回收至储血室重新参予循环，防止大量血液丧失和输注大量异体血。体外循环为在一般手术条件下难以存活的病人创造了新生的条件。如对主动脉瘤破裂大出血的患者，在体外循环支持下，阻断主动脉进展止血，修复破裂处，大量失血也可吸引至回流室内，直接或经超滤、洗血球机处理后回输给病人。四迅速供氧、缓解机体的缺氧利用体外循环体外氧合血液、排出CO2的功能，缓解因气道梗阻或急性呼吸衰竭所致的缺氧及CO2潴留。例如对气管或纵隔肿

14、物压迫气道、气管外伤者，可先行体外循环缓解缺氧，再行气道修复、建立气道插管、恢复呼吸；对急性呼吸衰竭者可采用体外膜肺氧合ECMO，等待呼吸功能恢复。五血液稀释、纠正水盐电解质紊乱、恢复正常代谢体外循环的血液稀释可改善微循环的灌注，随时调节血液的酸碱平衡、电解质平衡，排出体内的有害物质，减轻肾脏负担，恢复内环境的稳态。例如对中毒的病人，通过体外循环进展呼吸循环支持的同时，适宜的血液稀释可有效地降低体内毒物的浓度，并利用换血、利尿等方法可尽快排出体内毒物，提高抢救的成功率。六根据需要控制体温根据不同的病情，通过体外循环降温、保温、复温的作用，起到降低组织代谢或恢复机体功能的作用。例如对于被冰冻、水

15、淹而体温骤降的病人，体外循环的特殊成效是可以恢复病人的体温。二、急症体外循环的适应症和禁忌症一急症体外循环的适应症1、心脏术前或术后病情恶化、心功能衰竭。1、急性心肌堵塞、巨大室壁瘤合并心源性休克。2、心脏肿瘤堵塞瓣口。3、心脏内血栓脱落。4、主动脉窦瘤破裂。5、主动脉瘤、假性动脉瘤破裂。6、严重二尖瓣狭窄者致急性心功能衰竭。7、心脏术后心功能不全、出血、畸形矫治不满意。8、换瓣术后瓣失灵、瓣周漏等。9、诊断或介入治疗意外，如心导管检查导管卡在肺动脉内、心导管堵塞治疗动脉导管未闭失败、PTCA后室颤等。2、非体外循环手术致心脏、大血管损伤。1、动脉导管未闭结扎术致导管破裂出血。2、二尖瓣闭式扩张术致左房后壁损伤出血。3、胸部再次手术别离粘连致大出血。3、胸部外伤致大出血、心跳停顿。1、心脏破裂。2、主动脉破裂。