循证防治.docx

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循证防治

学习目的

1.熟悉如何构建防治性问题，如何进行防治性问题证据检索。

2.了解相对危险度RR、相对危险度减少RRR、绝对危险度减少ARR、需要治疗的患者数NNT等基本概念。

3.掌握单个防治性研究证据的真实性评价原则，如何解释单个防治性研究证据的结果。

4.掌握如何将单个防治性研究证据用于具体的患者，解决实际临床问题。

病案

初始临床问题

患者为53岁的男性，公司经理，吸烟（20-40支/日），爱好饮酒。

经常出差，工作应酬多，精神压力大，无运动习惯，最近2年体重增加10kg。

其父亲、哥哥均在60岁前诊断“2型糖尿病”，母亲50岁患高血压，65岁时死于脑卒中；父亲71岁时被诊断为“急性心肌梗死”。

体格检查:

体重92kg，腰围102cm，BMI32kg/m2，血压128/80mmHg，静息时心率88bmp，有腹型肥胖，余未发现异常。

实验室检查显示：

空腹血糖5.8mmol/l，血肌酐141mmol/l。

患者体检后咨询内科医师关于自己的全身状况和如何进行疾病的预防。

门诊医生了解该患者的全部信息后，认为患者目前表现为空腹血糖不耐受（IFG）而且有糖尿病和高血压的家族史，是罹患糖尿病的高危人群，建议饮食控制和体育锻炼以降低糖尿病的风险。

但患者认为由于自已工作应酬太多，饮食控制可能难以依从，对医生建议的进行的体育锻炼减轻体重，又提出没有时间，不可能进行。

医生向患者解释目前至少有2项研究均发现饮食控制和体育锻炼可能降低糖尿病发生的风险，而患者却提出，其父亲虽然长期坚持锻炼，还是中52岁时发生了糖尿病。

因此，执意要求医生为自己采用药物来预防糖尿病的发生。

循证的临床实践步骤

一、提出临床防治性问题并转换成可以回答的问题

（一）提出可回答的临床问题

首先，明确初始临床问题是什么。

对于这位中年男性，有高血压、糖尿病、脑梗死、心肌梗死的家族史，体重超重，IFG，是罹患糖尿病的高危人群。

医生建议了详细的饮食控制方案，但患者认为由于工作应酬太多，饮食控制作用甚微；同时医生又建议体育锻炼可减轻体重，但患者又以设没有时间，难以依从而拒绝，并且对关于体育锻炼可减轻体重，可有效预防糖尿病的发生持怀疑态度。

最后，患者咨询医生；是否能用药物预防糖尿病的发生?

防治性研究的问题可以由患者提出，也可由医生根据患者具体的临床治疗情况提出。

该病例由患者提出问题，希望某种药物能预防他发生糖尿病。

面对这样一个临床初始问题，我们难以直接查到证据。

因此，需要进一步将问题转换，转换的目的是为了便于获得初始临床问题的关键词，组成检索策略，获取相关证据。

（二）转换成可以回答的临床防治性问题

为了便于快捷、有效检索到与临床问题密切相关的证据，根据PICO原则，应将最初的临床问题转换成可以回答的形式

按PICO原则转换后的临床问题：

“具有罹患糖尿病的高危者，使用口服药物与饮食和运动比较，能否预防糖尿病的发生？

”这里的口服药物可以是诸如减肥药如奥利司他、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、他汀类、噻唑烷二酮如罗格列酮、二甲又胍及阿卡波糖等药物。

根据咨询医生的经验，首先查找“二甲双胍”的相关证据。

二、获取证据

（一）回答防治性问题最好的研究设计

本病例的临床问题属于预防范畴，由于预防和治疗的研究证据设计方案相同，预防性证据可以参照治疗性的研究设计，设计强度分级也一样。

单个防治性研究的设计按照提供证据的强度水平依次有RCT、队伍研究、病例-对照研究、系列病例观察、专家意见等

目前国际上公认RCT的系统评价或RCT的结果是证明某种疗法的有效性和安全性最可靠的依据（金标准）。

在没有这些金标准的情况下，可依次使用其他证据，但其可靠性逐级降低。

我们决定首先查找是否有与上述临床问题相关的RCT，即查询当前可获得的最佳证据来解决临床问题。

（二）选择数据库

1．首先使用已经过滤的医学信息源（二次文献数据库），如：

Bestevidence（ACPjournalclubandevidencebasedmedicine）

Clinicalevidence

Cochranelibrary

Uptodate

Sumsearch

Ttripdatabase

2.再使用未过滤的医学信息资源（原始文献数据库），如：

Pubmed（最好从ClinicalQueries路径进入）

EMbase

（三）确定关键词和制定检索策略

检索证据时，可以根据自己的检索能力和时间进行初级检索和高级检索，下面推荐的主题词和副主题词是便于高级检索时使用。

1.推荐检索防治性证据的主题词

ClinicalProtocolspatientselection

FeasibilitystudiesRandomallocation

PilotProjectsSampleSize

ReproducibilityofResultsComparativestudy

ResearchDesignPlacebos

Double-blindMethod

2.推荐检索防治性证据的副主题词

Drugtherapytherapeuticuse

3.检索防治性证据的关键词可以根据PICO原则获得，有利于进行初级检索时使用

4.推荐的关于防治证据的检索策略（高级检索）

（1）clinicalorcontrol$orcompare$adj（trial$orstudyorstudies）.Ti,ab,sh.

（2）（multicenter$ormulticenter$ormulti-centre$ormulti-center$）.ti,ab,sh.

（3）（blind$ormask$orplacebo$）.ti,ab,sh.

（4）1or2or3

针对本病例，我们从OVID循证医学数据库中，首先选择了“美国内科医师学会杂志俱乐部”（ACPjournalclub，1991-2006年6月）。

根据PICO原则，以其所包含的4个基本要素作为关键词：

“diabetesmellitus、metformin、dietorexercise、prevention、incidence”。

还可以加入一些防治研究方法学的特征性关键词，如“RCT”等。

最后从2002年ACPjournalclub137卷第2期（9/10）中筛选出与临床问题密切相关的一篇随机对照试验。

题目为“Alifestyleinterventionormetforminpreventedordelayedtheonsetoftype2diabetesinpersonsatrisk”。

根据该摘要的信息找到全文出处为“2002年NENGlJMed第346期”，题目为“Reductionintheincidenceoftype2diabeteswithlifestyleinterventionormetformin”该文献以下简称“二甲双胍预防糖尿病病”。

三、评价证据

在获得的防治性研究证据中，首先采用高质量的系统评价或循证防治指南。

在上述两种证据均无法获得的情况下，只能采用单个研究证据。

单个研究证据是临床较易获得的证据，特别是质量佳且样本量较大的随机对照试验，有着重要的临床价值；同时它们又是系统评价证据的来源和基础。

因此，对其研究质量真实性和研究结果重要性的评价至关重要，评价的主要原则如下：

（一）单个防治研究证据的结果是否真实可靠？

1.研究开始时，研究组和对照组的受试者是否具有相同的预后？

（1）受试者是否被随机分配到研究组和对照组？

随机是防治性研究中保证其科学性所采用的非常重要方法。

可以设想，相对于社区医院来说，三级医院患者的死亡率会更高。

因为患者通过各级转诊到大医院，大医院集中了更多的危重患者。

如果研究者在研究中未将患者进行随机分组，就有可能得出大医院危重患者疗效差，而社区医院疗效好的结果，这显然结果不可靠。

随机化的目的是使每一例患者进入治疗组或对照组的概率相同，即干预前两组的基线情况具有可比性。

如果影响预后的因素在两组间不平衡，其研究结果就可能出现偏倚，即过高或过低地估计试验结果。

20世纪70年代末至80年代初，外科医师经常进行颅外动脉旁路移植术，他们认为这种手术圾养活属于外科手术禁区的脑血管患者发生脑卒中的机会。

比较几个非随机的前瞻性研究结果发现，由于各种原因，接受这种手术的患者比未接受手术的患者预后更好。

但是让外科医生吃惊的是，随后一个多中心随机对照研究用抛硬币法随机将患者分配到手术组和药物治疗组，结果提示手术治疗仅在手术后很短时间内才显示疗效。

本研究文献“二甲双胍预防糖尿病病”试验的研究对象在研究之初通过中心随机，进行了随机分配。

（2）随机方法是否隐藏？

随机方法隐藏研究者只按随机化设计的序列号纳入患者，确保产生随机方案者不管理随机方案。

最佳的随机隐藏方法是“采取中心电话/传真随机”或“药方控制的随机”，其他还有“编号或编码的容器”，“按顺序编码、密封不透光的信封”，后两种随机隐藏的方法不如前两种严密。

这样可以使执行者不知道患者将接受何种治疗，以防止临床研究人员在纳入患者时对患者的主观选择性偏倚。

如果随机方法没有隐藏，研究者为了得出所希望的结果就会选择地纳入病情较重或较轻的患者进入研究组或对照组，这种行为会导致偏倚结果的出现，尤其是夸大试验措施的有效性。

本文献“二甲双胍预防糖尿病病”试验对随机方法进行了隐藏，由中心人员产生随机方案，并按此方案将受试者进行分配；二甲双胍药片和安慰剂的外观一致。

（3）是否将受试者纳入最初随机分配的小组进行分析（意向性治疗分析）?

意向性治疗分析是指在最后资料分析中，包括所有纳入随机分配的患者，不管是否最终接受研究最初分配给作他的治疗。

采用这种方法才能维护随机化的效果，防止预后较差的患者在最后分析中被排除出去，使两组的可比性好，结论更可靠。

与此相对的是实际治疗分析或解释试验分析，也就是按方案分析，是通过将研究对象限定于那些完全遵循医嘱者来确定最终资料进入分析的人数。

因此，在方案分析中，需剔除失访者的资料，计算的人数仅为随访完整的患者。

也就是根据患者实际接受的治疗措施进行分析，无论其原来的分组是什么，即（未完成A治疗或改为B治疗+完成B治疗）与（完成A治疗+未完成B治疗或改为A治疗），结果是夸大了对照组的治疗效果。

比如将病情重或预后较差患者从治疗组排除，将会导致有利于某些治疗疗法的结果。

失访者越少，两种分析方法的研究结果越接近，结果越可靠。

本研究“二甲双胍预防糖尿病病”一文采用了意向性治疗分析原则。

只有7%的患者失访，无法最后确认这些患者是否发生糖尿病。

（4）试验前组间基线情况一致?

基线比较能够保证可知性因素在两组中的一致性，即试验前除了干预措施外，非研究因素在组间的其他重要特点是否相同。

随机分配后，理论上除干预措施外，试验组和对照组影响结果的因素是均衡一致的，但实际不一定如此，特别是当样本量较小时。

比较基线情况可以保证两组的可比性，从而确保结果的真实性。

如果基线没有可比性，需进一步从结果中了解是否对这些影响预后的重要因素进行了多因素分析。

本研究文献“二甲双胍预防糖尿病病”试验的结果显示：

两组患者有相似的人口学特征、种族、糖尿病家族史和糖代谢特征。

两组基线具有较好的可比性。

2.研究开始后，研究组和对照组的受试者是否继续保持相同的预后？

（1）5个重要的研究人员（患者、医护人员、数据搜集者、结果评判员和数据分析员）是否知道试验组和对照组的分组情况？

这一问题主要讲述与防治性研究质量相关和重要方法-盲法。

盲法是指患者、医生或研究者不知道患者接受的是治疗药还是对照药或安慰剂。

其中患者、医护人员、数据搜集者、结果评判者和数据分析员是防治性研究中的主要参与者。

就患者而言，如果他们知道自己接受了