《外科学》课件-温医大-骨与关节结核-温医.ppt

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骨与关节结核张张雷雷瑞安市人民医院骨科瑞安市人民医院骨科TuberculosisofBoneandJointMB:

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denzel7573Outlines临床诊断临床诊断治疗原则治疗原则病理变化病理变化鉴别诊断鉴别诊断重重点点难难点点一、概一、概论论抗结核药物生活条件改善耐药菌株产生WHO（2010）:

1500-2000万万发病特点：

发病特点：

n好好发人群：

儿童和青少年人群：

儿童和青少年12个月局部治疗局部治疗n局部制动：

石膏固定与皮肤牵引,抗结核药物+局部制动效果佳n局部注射：

单纯滑膜结核INH冷脓肿禁忌石膏背心石膏支具石膏床制作法手术治疗手术治疗n脓肿切开引流姑息治疗冷脓肿伴混合感染、毒血症状重，全身情况差无法耐受病灶清除术n病灶清除术金标准定义：

将病灶内脓液、死骨、肉芽组织与干酪样坏死物质彻底清除，并放入抗结核药物术前抗结核治疗至少2周病灶清除术病灶清除术适应症适应症n有明显死骨与大脓肿形成n窦道流脓经久不愈者n单纯骨结核髓腔积脓压力过高n单纯滑膜结核药物治疗不佳n脊柱结核有脊髓受压表现n结核活动期n混合感染、毒血症状严重n全身情况不佳难以耐受手术病灶清除术病灶清除术禁忌症禁忌症其他手术方式其他手术方式矫形手术矫形手术n关节融合术：

关节不稳定n截骨矫形术：

畸形n关节成形术：

保留肢体功能二、脊柱结核二、脊柱结核q全身结核的首位q部位：

椎体和骶髂关节常见q发生率：

腰椎胸椎颈椎q发生人群：

儿童成人均可，10岁多见病理分类病理分类中心型中心型边缘型边缘型多发年龄10岁以下成人好发部位腰椎胸椎死骨常见少见椎间盘破坏少、晚（后凸）多、早（瘫痪）多、早（瘫痪）nn胸椎结核胸椎结核（中心型中心型）nn胸椎结核中心型边缘型椎体结核寒性脓肿寒性脓肿n椎旁脓肿n流注脓肿n颈椎：

咽后壁、食管后n腰椎：

腰大肌、髂窝、臀部腹股沟、大腿外侧、膝上n骶椎：

骶前臀部脓肿临床表现临床表现n临床表现同概论n特殊表现：

非特异n压迫神经表现特殊表现特殊表现肌肉痉挛肌肉痉挛颈椎结核（托头）特殊表现特殊表现胸椎结核（后凸）特殊表现特殊表现腰椎结核（拾物试验）特殊表现特殊表现腰椎结核（棍棒僵直棍棒僵直）影像学检查影像学检查nX线检查：

椎间隙狭窄、椎弓根完整CTnMRI检查：

椎间盘破坏、脊髓受压n核素骨扫描颈椎结核或咽喉后脓肿椎旁脓肿中部胸椎结核，有时有纺锤状脓肿聚集CT平扫：

L5脊椎结核3岁男胸8、9椎体脱钙，椎间隙明显狭窄，脓肿向椎体前进展的同时，也向后方突出，脊髓受压，部分截瘫。

鉴别诊断鉴别诊断强直性脊柱炎化脓性脊柱炎腰椎间盘突出脊柱肿瘤退行性脊椎骨关节病鉴别诊断鉴别诊断强直性脊柱炎强直性脊柱炎n竹节样改变，HLAB-27+鉴别诊断鉴别诊断化脓性脊柱炎化脓性脊柱炎n急性化脓性感染中毒症状、体征。

鉴别诊断鉴别诊断腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症n腰腿痛，无骨质破坏，MRI可鉴别鉴别诊断鉴别诊断脊柱转移性肿瘤脊柱转移性肿瘤n中老年，椎间隙正常、椎弓根破坏鉴别诊断鉴别诊断退行性脊柱骨关节病退行性脊柱骨关节病n老年，椎间隙变窄n骨质增生，无骨质破坏治疗治疗同概论同概论前路手术后路手术前后路联合三、髋关节结核三、髋关节结核n骨与关节结核的第三位n多发生于儿童n多为单发病理病理髋关节结核，股骨头及髋臼破坏临床表现临床表现红热不明显n疼痛疼痛：

可表：

可表现为膝部疼痛膝部疼痛（沿闭孔神经向膝部放散）n肌肌痉挛：

髋关节有屈曲、内收、内旋位挛缩畸形n后后遗畸形：

畸形：

髋关节屈曲内收内旋强直畸形、下肢不等长殿部脓肿髋关节结核，男，34岁多发瘘孔（箭头所示）髋关节内收屈曲内旋下肢短缩10cm。

查体查体n“4”字试验n髋关节过伸试验n托马斯（Thomas）征阳性鉴别诊断鉴别诊断n暂时性滑膜炎：

多见小儿，有过度活动史或上呼吸道感染史，一般下肢延长，无需治疗，2周后自愈n全身支持治疗n抗结核药物治疗n局部治疗n手术治疗治疗治疗治疗n全身支持及抗结核药物的应用极为重要:

药物治疗维持2年n同时注重局部治疗：

牵引、髋人型石膏；关节腔内注射抗结核药物手术治疗手术治疗滑膜切除术病灶清除术关节融合术全髋置换术截骨矫形术2017临床医生自我保护中国非著名专家共识11、警惕心不在焉，皮笑肉不笑的家属、警惕心不在焉，皮笑肉不笑的家属22、警惕那些满嘴都是专业术语的家属、警惕那些满嘴都是专业术语的家属33、切勿拍着胸脯对家属保证效果、切勿拍着胸脯对家属保证效果44、尽力而为，量力而行，勿使人财两空、尽力而为，量力而行，勿使人财两空医生医生-患者家属患者家属医生医生-患者患者11、过度相信中成度相信中成药的患者的患者22、西装革履油、西装革履油头粉面的粉面的县城文青城文青33、一来就、一来就认为你是救星的人你是救星的人44、向你咨、向你咨询是否曾被是否曾被误诊的患者的患者55、医院、医院领导等介等介绍过来来VIPVIP医生自我理想11、劳其筋骨是错的、劳其筋骨是错的22、饿其体肤是错的、饿其体肤是错的33、空乏其身是错的、空乏其身是错的44、行拂乱其所为是错的、行拂乱其所为是错的