《国家级区域医疗中心设置标准》（综合医院）.doc

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《国家级区域医疗中心设置标准》

（综合医院）

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会

医政医管局医疗资源处

2014年04月08日

编写说明

根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号），《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）和《国务院关于印发卫生事业发展“十二五”规划的通知》（国发〔2012〕57号）文件要求，推进医疗资源结构优化和布局调整，加强医疗服务体系建设，充分利用现有资源，在中央和省级可以设置少量承担医学科研、教学功能的医学中心或区域医疗中心。

国家级区域医疗中心是指根据区域卫生规划和医疗机构设置规划，承担区域内疑难危重症的诊断与治疗，各级各类医学人才培养及开展科学研究等工作的医疗机构，其医疗技术水平、临床服务能力、医疗质量和安全、教学和科研能力具有国内或区域内领先水平。

为此，我们起草了《国家区域医疗中心设置标准》（综合性医院），主要目的是根据设置标准，对符合各地申报的医疗机构进行准入和评估，遴选出一批学科门类齐全、临床技术实力雄厚、服务辐射范围广、科研和教学水平高，向一个以上省级行政区域（人口大于5000万）提供疑难重症诊疗，并承担人才培养、医学科研与教学任务的国家区域医疗中心。

本标准由八章组成，涵盖了医疗机构基本情况、运行绩效、功能与任务落实、临床专科服务能力、医技科室服务能力、医学教育、科研能力和医疗质量与安全，用客观数据来衡量申报医疗机构各方面的真实水平。

本标准适用于国家级区域医疗中心及区域医疗中心建设单位，其余专科医院的设置标准参照使用。

目录

1 基本情况 1

2 运行绩效 9

3 功能与任务 11

4 临床专科服务能力 16

4.1内科 17

4.1.1心血管内科 17

4.1.2呼吸内科 20

4.1.3消化内科 24

4.1.4神经内科 26

4.1.5血液内科 31

4.1.6肾内科 34

4.1.7内分泌科 38

4.1.8免疫科 41

4.2外科 44

4.2.1肝胆胰外科 44

4.2.2胃肠外科 46

4.2.3肛肠外科 49

4.2.4血管外科 52

4.2.5甲状腺疾病诊治中心 55

4.2.6乳腺疾病诊治中心 57

4.2.7神经外科 58

4.2.8骨科 61

4.2.9泌尿外科 66

4.2.10心脏大血管外科 71

4.2.11普胸外科 73

4.2.12整形外科 77

4.3妇产科 79

4.3.1妇科 79

4.3.2产科 82

4.3.3生殖医学科 85

4.4儿科 87

4.5眼科 91

4.6耳鼻喉科 95

4.7口腔科 99

4.8急诊科 103

4.8.1急诊科 103

4.9重症医学科 106

4.10肿瘤科 110

4.10.1肿瘤内科 110

4.10.2放疗科 112

4.11感染科 115

4.12麻醉科 119

4.13中医科 122

4.14皮肤科 124

4.15精神卫生科 127

4.16医疗美容科 129

4.17康复医学科 134

5医技科室服务能力 138

5.1药剂科 138

5.2检验科 141

5.3病理科 143

5.4输血科 145

5.5放射科 146

5.6核医学科 150

5.6.1核医学科 150

5.6.2PET 153

5.7超声科 154

5.8营养科 156

8质量与安全 165

III

1 基本情况

申报成为国家级区域医疗中心的医疗机构所处地理位置应交通便利，方便区域内人口就医，开展的诊疗科目必须齐全，有完善的医技科室与之配套，有满足医疗、教学和科研所需的医疗仪器设备，合理的人才梯队，较高的信息化管理水平，较强的医疗服务辐射力和影响力。

国家级区域医疗中心按以下六大区划分：

华北地区：

北京市、天津市、河北省、山西省、内蒙古自治区；东北地区：

辽宁省、吉林省、黑龙江省、内蒙古自治区（蒙东）；华东地区：

上海市、江苏省、浙江省、安徽省、福建省、江西省、山东省；中南地区：

河南省、湖北省、湖南省、广东省、广西壮族自治区、海南省；西南地区：

重庆市、四川省、贵州省、云南省、西藏自治区；西北地区：

陕西省、甘肃省、青海省、宁夏回族自治区、新疆维吾尔自治区；

1.1地理位置

地理优越，交通便利，3小时路面交通能够覆盖区域内人口≥70%。

1.2床位规模

1）核定床位数必须≥1500张；

2）外科（一级学科）占医院床位总数的百分比≥30%；

3）重症医学科床位数占医院床位总数≥10%;

4）急诊抢救床位占医院床位总数（含EICU）≥1.5%。

1.3建筑情况

1）每床建筑面积≥90平方米；

2）病房每床净使用面积≥10平方米；

3）教学用房面积占医院建筑总面积≥5%；

4）科研用房面积占医院建筑总面积≥2%。

1.4 开设的诊疗科目

1.4.1必设诊疗科目内科、外科、妇产科、儿科、小儿外科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、急诊科、重症医学科、肿瘤科、感染科、麻醉科、中医（或中西医结合）科、皮肤科、精神卫生科、医疗美容科、康复医学科、检验科、超声科、病理科、输血科、放射科、核医学科、营养科、药剂科。

1.4.2二级临床诊疗科目

1）内科：

必须设置心血管内科、呼吸内科、消化内科、神经内科、血液内科、肾内科、内分泌科、重症医学科（内科）、免疫科。

2）外科：

必须设置普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科、心脏大血管外科、重症医学科（外科）、整形外科。

3）妇产科：

必须设置妇科、产科。

1.5医疗设备

配备全面的医疗设备以满足临床诊疗、科研教学的需求。

1）伽玛射线/高能X射线立体定向放射治疗系统台均运行时间≥8小时/天，台均人次≥2人/天；

2）PET-CT台均运行时间≥8小时/天，台均人次≥15人/天；

3）回旋加速器台均运行时间≥8小时/天，台均人次≥1锅/天；

4）直线加速器台均运行时间≥8小时/天，普通适形放疗≥50人/天，调强或SBRT（需机载影像验证体位精度）≥30人/天。

5）核磁共振（MRI）台均运行时间≥8小时/天，台均人次≥35人/天；

6）全身X线电子计算机断层扫描系统（CT）台均运行时间≥8小时/天，台均人次≥70人/天；

7）SPECT-CT台均运行时间≥8小时/天，台均人次≥20人/天；

8）数字减影血管造影X线机（DSA）台均运行时间≥8小时/天，台均人次≥5人/天；

9）其他设备：

飞行时间质谱仪、超高液相质谱仪、流式细胞仪等。

10）大型设备管理品目中甲、乙类医用设备购置情况

甲类

X线---正电子发射计算机断层扫描仪（PET-CT,包括正电

子发射型断层仪PET）

伽马射线立体定位治疗系统（γ刀）

医用电子回旋加速治疗系统（MM50）

质子治疗系统

X线立体定向放射治疗系统（CyberKnife）

断层放射治疗系统（TomoTherapy）

306道脑磁图

内窥镜手术器械控制系统（daVniciS）

正电子发射磁共振成像系统（PET-MR,包括一体化和分

体式两种类型）

TrueBeam、TrueBeamSTX型医用直线加速器

Axesse型医用直线加速器

乙类

X线电子计算机断层扫描装置（CT）

医用磁共振成像设备（MRI）

800毫安以上数字减影血管造影X线机（DSA）

单光子发射型电子计算机断层扫描仪（SPECT）

医用电子直线加速器（LA）

1.6人力资源配置

1）卫技人员

（1）床位∶卫技人员≤1∶1.25；

（2）床位∶医师≤1∶0.3；

（3）床位∶护理人员≤1∶0.65；

2）重要部门护理人员配备

（1）病房护士∶床位≥0.45∶1；

（2）ICU护士∶床位≥3∶1；

（3）手术室护士∶手术床（台）≥3∶1；

（4）麻醉后恢复室护士∶实际开放恢复室床位≥1∶2；

3）医师高级职称比例≥30%，各专业科室的主任应具有主任医师职称；

4）全院医师研究生学历比例≥50%，各临床科室医师研究生比例≥30%；

5）护师以上占护理人员总数比例≥40%；

6）专职科研人员占卫生技术人员比例≥1%；

7）临床药师、营养师、呼吸治疗师及康复治疗师配置要求见相关科室标准。

1.7医院信息化建设

1.7.1信息系统安全保障

1）实施国家信息安全等级保护制度；

2）信息系统基础设施安全保护等级≥3级；

3）主要面向患者的信息系统安全保护等级≥3级。

1.7.2以电子病历为核心的医院信息平台建设

1）符合国家卫生计生委关于卫生信息方面的相关标准，电子病历与医院信息平台标准化成熟度测评等级≥4级；

2）医院的各项业务得到信息系统的良好支撑，包括临床业务、科研业务、教学业务、管理（医院人事、财务和医院运行）业务；

3）实现基于标准协议的数据互联互通，互操作，高度共享，满足临床工作的要求；

4）设置临床数据中心并实现相关应用；

5）设置以电子病历为核心的临床数据备份和应用程序备份；

6）具有快速排除医院信息平台故障的能力；

7）设置完整的医院信息平台运行维护应急方案，发生故障后能在30分钟内响应，在1小时内启动应急方案，确保医院核心业务继续开展。

1.7.3卫生数据共享

1）根据卫生行政部门的要求与区域内卫生信息系统实现数据交换；

2）实现与国家卫生计生委统计信息系统数据对接。

1.7.4患者主索引应用

实施基于患者主索引管理和业务应用。

1.8医疗服务辐射力和影响力

1.8.1患者来源及分布

1）门诊就诊患者中来自市外≥50%、本区域内≥40%、

区域外≤10%；

2）住院患者中来自市外≥40%、本区域内≥30%、区域外≤10%。

1.8.2近3年医疗技术推广及输出

1）区域内新技术推广项目数≥1项；

2）引入新技术≥1项；

3）自主开发新技术≥1项。

1.8.3近3年承办学术会议

1）国际学术会议≥2场；

2）国家级学术会议≥4场。

1.8.4目前承办期刊杂志

1）国内核心期刊≥1（本）；

2）SCI收录期刊杂志≥1（本）。

（可选）

1.8.5远程会诊

1）医院能利用区域医疗协同服务平台开展远程会诊、远程预约、远程双向转诊、远程影像诊断、远程心电诊断、远程医学教育；能开展2项或以上的高端服务：

远程门诊、远程重症监护、远程手术示教、远程病理诊断；

2）该区域医疗协同服务平台覆盖省内二级及以上医疗机构≥30家；联网的跨省医疗机构≥5家；实现跨省远程会诊、双向转诊、远程教育；

3）各项服务总业务量每年≥2000例;

4）响应考核指标：

在接到远程会诊申请后，由副高及以上职称医师提供远程会诊服务，对危重、急诊患者1小时内响应，普通、疑难患者在12小时内响应。

1.8.6各种认证通过情况

JCI、ACHS、DNV、ISO15189、ISO9001、CAP、SIDCER

2 运行绩效

运行绩效用于衡量申报医疗机构实际运行情况和管理水平。

在工作负荷、工作效率、治疗质量、患者负担、资产运营五方面分设指标，通过病案首页收集、分析医院运行相关数据，为卫生行政管理部门、医院领导层进行科学管理提供客观依据。

2.1工作负荷

作为国家级区域医疗中心，以疑难、急危重症患者救治为主，同时也需要有一定的服务量来支持医疗、教学与科研工作。

指标主要有：

1）年门诊人次≥200万；

2）年急诊人次≥8万；

3）年出院人次≥8万；

4）年住院手术人次≥4万；

5）年手术及操作人次占出院人次比例≥49%；

6）年外科手术人次占外科出院人次比例≥90%。

2.2工作效率

工作效率是指工作的投入与产出之比。

产出大于投入表示效率高，也体现机构的管理水平。

医疗机构的工作效率高低通过床位使用率、床位周转次数、平均住院日等指标来衡量。

1）平均住院日≤10天；

2）床位使用率90%～95%；

3）床位周转次数25-30次；

4）专科床位使用率见“临床服务能力”相关专科标准。

2.3患者负担

公立医院应坚持公益性，采取有效措施控制均次费用增长，不超过所在省、自治区、直辖市年度GDP增长幅度。

1）检查前一年门诊均次费用增长比率：

%；检查前一年当地GDP增长率%；

2）检查前一年出院患者均次费用增长比率：

%；检查前一年当地GDP增长率%；

2.4资产运营

1）流动比率≥%；

2）速动比率≥%；

3）医疗收入/百元固定资产；

4）业务支出/百元业务收入；

5）资产负债率%；

6）固定资产总值亿元；

7）医疗收入中药品收入≤%；

8）医用材料收入比率%。

3 功能与任务

国家级区域医疗中心应坚持公立医院的公益性，承担对下级医疗机构或基层医疗机构的技术指导，承担对口支援及援助其他国家，执行传染病报告制度，加强感染性疾病管理，承担区域内突发公共卫生事件应急指导等政府指令性公共卫生任务。

3.1医疗服务总体质量

下列结果指标从一个方面反映了医疗机构的疾病诊断和治疗水平。

1）住院手术死亡率≤0.55%；

2）新生儿住院死亡率≤1.71%；

3）住院患者危重抢救成功率≥83%、死亡率≤5%;

4）入院诊断与出院诊断符合率≥98%；

5）急诊科进入抢救室抢救总人数≥6000人，危重患者抢救比例≥8%、急诊危重患者抢救成功率≥85%；

6）恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合率≥97%。

（细胞学除外）。

3.2医疗服务绩效

3.2.1医疗服务的广度

DRG组数≥600组。

3.2.2医疗服务的整体技术难度

病例组合指数值（CMI值）=∑（某DRG权重×该医院/该DRG的病例数）/该医院/该学科的病例数。

说明：

CMI值高，表明技术难度大

3.2.3同类疾病的治疗费用

费用消耗指数是该医院该学科某个DRGs例均费用与国家级区域医疗中心申报单位该学科该DRGs例均费用的比值；

3.2.4同类疾病治疗时间

时间消耗指数是该医院该学科某个DRG平均住院日与国家级区域医疗中心申报单位该学科该DRGs平均住院日的比值。

3.2.5医疗服务质量

低风险和中低风险病例住院死亡率与全国区域医疗中心均值之比

3.2.6综合医院技术全面性的测评

1）缺失专业：

综合医院的基本职能涵盖20个主要疾病分类（MDC），如果医院在某个MDC上没有病例，认为出现“缺失专业”；

2）低分专业：

构建每一个MDC的“能力指数”。

如果医院某MDC的能力指数在所有国家级区域医疗中心申报单位申报单位中排名的后5位，认为出现“低分专业”。

3.2.7医院危重病例救治能力评价

1）病例类型：

心肌梗塞、中风伴严重合并症、上消化道出血、多发性创伤；

2）疾病转归：

转院率、非医嘱出院率、转社区机构率、回原住地率和死亡率；转院率+死亡率=未救治率；

3）综合评分：

以“回原住地率”作为正向指标；同时结合负向指标“未救治率”进行双向综合评分。

4）能力变化：

涉及心、脑血管意外，创伤和急重症抢救四类疾病的35个DRG组的数据逐年追踪监测。

3.3临床重点专科

1）国家临床重点专科≥个，其中主要专科获得国家重点专科占主要专科比≥50%；

2）国家临床重点专科建设项目≥15个，其中主要专科获得国家重点专科占主要专科比≥50%。

3.4承担对口支援、援外等医疗工作

根据卫生行政部门下达的任务，提供对口支援及保障，实施医疗资源共享：

3.4.1近3年承担对口支援任务情况

1）援助省外医疗机构家，其中三级医院家，二级医院家，基层医疗机构个；

2）援助省内医疗机构家，其中三级医院家，二级医院家，基层医疗机构个；

3）长期（≥6个月）派驻医务人员人次，其中高级职称占%，中级职称占%。

3.4.2近3年承担援外任务情况

1）根据卫生行政部门要求援助（国家名称）医疗机构家，共长期派出医务人员人次；

2）帮扶（国家名称）医疗机构家；输出适宜医疗技术项，派出医务人员人次。

3）建立区域医疗协同机构（医联体）个；

3.5传染病报告

1）实施传染病网络直报；

2）甲类传染病零漏报；

3）乙类传染病报告漏报率≤1%；

3.6专病专报

完成规定的专病专报任务。

3.7感染性疾病管理

设置独立的发热门诊、肠道门诊，如为结核病定点医院须设立结核病门诊。

3.8公共卫生任务完成情况

1）健康教育与促进：

对所在社区提供健康教育、健康促进、健康咨询工作，使所在社区居民对常见病的预防知识有所提高。

2）开设慢病（高血压病、糖尿病、精神疾病、骨质疏松）门诊；

3）完成卫生行政部门下达的公共卫生任务，完成突发公共卫生事件处置和灾害事故的紧急救援任务。

4 临床专科服务能力

临床专科发展水平是衡量一所医院水平的重要标志，直接反映医院的整体办院水平和学术地位。

临床专科建设是医院建设的重要组成部分，它贯穿于整个医院发展建设过程中，加强临床专科建设是医院发展的关键所在。

临床专科建设要有医院的统筹保障，要以重点专科为龙头，要有杰出的学科带头人及人才梯队等。

临床专科的建设过程必须秉承提高医疗服务能力，提高科技攻关和科技创新的能力，提升医院的竞争力、影响力和服务能力，更好地为广大患者服务。

国家级区域医疗中心必须为学科门类齐全、师资力量雄厚、医疗技术精湛、诊疗设备先进、科研实力强大的大型综合性研究型医院。

国家级区域医疗中心必须具有一大批各具特色的临床专科，临床专科优良的医疗技术水平、优质的医疗服务、合理的技术人才梯队、强大的辐射带动能力，对于提高医院整体建设水平具有十分重要的意义。

国家级区域医疗中心承担区域内疑难危重症的诊断与治疗，其主要临床专科（心血管内科、呼吸内科、神经内科、普外科、神经外科、心胸外科、骨科、急诊科、重症医学科、麻醉科）服务能力必须达到区域内领先水平，符合本章节标准要求或成为国家临床重点专科，其临床专科服务能力必须与本章节所有标准符合率达到80%以上（已成为国家临床重点专科的科室视为符合本章节相应标准）。

4.1内科

4.1.1心血管内科

4.1.1.1门诊规模及设置

1）年门诊量：

≥15万人次

2）年住院病例数：

≥4300人次

3）开设亚专科门诊项目（满足4项或以上）

1.冠心病介入

2.电生理及起搏

3.结构性心脏病

4.高血压及脂代谢异常

5.心力衰竭

4.1.1.2床位效率

1）床位使用率：

≤100%

2）平均住院日：

≤7日

4.1.1.3人员配置

1）科主任：

正高，硕导及以上，国家级学会专科分会委员及以上。

2）人才梯队：

科室人员中有国家级学会专科分会委员及以上≥4人（除科主任外）。

4.1.1.4技术能力

1）临床疑难、急危重症诊治水平

开展项目

病种名称

年完成例数（例）

治愈好转率（%）

转入下级医院及社区卫生机构比率（%）

1.伴复杂血管病变的冠状动脉粥样性心脏病

≥500

≥97

≥30

2.急性ST段抬高型心肌梗死

≥150

≥97

≥30

3.急性冠脉综合征

≥300

≥97

≥30

4.急性心力衰竭

≥200

≥95

≥30

5.心包压塞/心包积液（大量）

≥50

≥95

≥30

6.重症心肌炎

≥20

≥95

≥30

7.心肌病

≥300

≥95

≥30

8.重度原发性肺动脉高压

≥20

≥90

≥30

9.恶性高血压

≥50

≥99

≥30

10.恶性或复杂室性心律失常

≥200

≥97

≥30

11.感染性心内膜炎

≥30

≥95

≥30

12.不明原因晕厥

≥60

≥98

≥30

13.心源性休克/心源性猝死

≥30

≥80

≥30

14.终末期心脏病

≥30

≥80

≥30

可选项目

病种名称

年完成例数（例）

治愈好转率（%）

转入下级医院及社区卫生机构比率（%）

以上病种病例数占科室年出院病例数的比例≥60%

2）检查或技术操作水平

开展项目

操作名称

年完成例数（例）

1.冠心病复杂血管病变的经皮冠状动脉球囊扩张血管成形术或冠状动脉支架置入术

≥500

2.冠脉动脉内旋磨术

≥30

3.冠状动脉血管内超声（IVUS）或血流储备分数（FFR）或光学相干断层成像（OCT）指导冠脉介入治疗

≥200

4.急性ST段抬高型心肌梗死的急诊经皮冠状动脉球囊扩张血管成形术或冠状动脉支架置入术

≥100

5.主动脉球囊反搏置入术（IABP）

≥50

6.先天性心脏病封堵术

≥100

7.快速型心律失常的经血管心脏射频消融术

≥800

8.三维标测系统指导下射频消融治疗

≥300

9.永久起搏器置入术

≥500

10.ICD与CRT植入术

≥100

11.设置无创心脏检查中心，年无创检查量：

平板运动试验

经胸超声心动图检查（含急诊、床边、术中）

≥3500

≥8000

12.计算机断层扫描冠状动脉照影（CTA）

≥5000

13.经食道超声心动图

≥300

可选项目

操作名称

年完成例数

1.经导管主动脉瓣置入术（TAVI）

≥10

2.人工心室辅助装置治疗心力衰竭

≥10

3.急性冠脉综合征的急诊经皮冠状动脉球囊扩张血管成形术或冠状动脉支架置入术

≥150

4.经皮室间隔心肌化学消融术

≥10

5.直立倾斜试验

≥300

4.1.2呼吸内科

4.1.2.1门诊规模及设置

1）年门诊量：

≥10万人次

2）住院病例数：

≥6000人次

3）开设亚专科门诊项目（满足5项或以上）

1.慢阻肺门诊

2.哮喘门诊

3.肺癌门诊

4.睡眠呼吸障碍门诊

5.戒烟门诊

6.介入呼吸病学门诊间质病门诊

7.肺血管病门诊

4.1.2.2床位效率

1）床位使用率：

≤90%

2）平均住院日：

≤8日

4.1.2.3人员配置

1）科主任：

正高，硕导及以上，国家级学会专科分会委员及以上。

2）人才梯队：

科室人员中有省级学会专科分会委员及以上≥1人（除科主任外）。

4.1.2.4技术能力

1）临床疑难、急危重症诊治水平

开展项目

病种名称

年完成例数（例）