外科休克和MODS知识点分享.docx
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外科休克和MODS知识点分享
外科休克
细目一:
概述
有效循环血量减少——组织灌流不足——细胞代谢紊乱和功能受损——综合征
(共同特点)(本质)(主要病理生理变化)
(各类休克的共同病理生理基础)
要点一:
病因病理
微循环的改变——
早期(休克代偿期),通过①血管舒缩中枢加压反射;②交感-肾上腺髓质系统兴奋,释放大量儿茶酚胺。
致使微循环血量再分配——“只出不进”,保证心、脑等重要器官的有效灌注;
后期(休克失代偿期),组织处于无氧代谢,乳酸和舒血管介质释放,微循环处于“只进不出”,血液滞留,血浆外渗,代谢性酸中毒,血压下降。
要点二:
临床表现
临床表现和休克成度鉴别表
分期与程度
临床表现
心率
血压
脉压
尿量
代偿期
轻度
兴奋、烦躁
皮肤苍白,
四肢凉
加快
100次/分
基本正常
缩小,小于20mmHg
正常或
减少
失代偿期
中度
淡漠、口渴
皮肤苍白,
四肢凉,出冷汗
100~120
次/分
收缩压为
90~70mmHg
脉压差更缩小
减少
重度
意识模糊
肢端青紫
皮肤、粘膜淤斑
细弱,摸不清
70mmHg
以下或侧不到
难确定
无尿
休克程度的判断
休克的监测
(一)一般监测指标
1精神状态
2皮温皮色
3血压
4脉率
5尿量
(二)特殊监测指标
1中心静脉压(CVP)[右心房]比血压灵敏,正常5~10厘米水柱
<5血容量不足
>15心功能不全、血管床收缩、肺循环阻力增加
>20充血性心力衰竭
2肺毛细血管揳压(PCWP)[左心房、左心室]正常6~15毫米汞柱
3血气分析血氧分压,二氧化碳分压
4动脉血乳酸盐含量测定(估计休克预后)
2000A3/A4型题
男,16岁,发热4天伴纳差2天急诊。
检查:
血压114/70mmHg,左脚拇趾甲沟部红肿破溃,血白细胞计数为20×109/L,中性粒细胞为89%。
149.经处理3天后病人体温升高,血压和血小板计数下降,此时病人可能合并有
A.败血症
B.DIC
C.感染性休克(C)
D.多器官衰竭
E.菌血症
150.经血培养证实金黄色葡萄球菌阳性,根据经验首选抗生素是
A.丁胺卡那霉素
B.环丙沙星
C.红霉素
D.万古霉素(D)
E.甲硝唑
[解]A:
G阴性杆菌B:
肠杆菌C:
抗菌谱与青霉素相近,但金黄色葡萄球菌易耐药
E:
厌氧菌
2003A1型题
109.迅速出血后出现休克症状,表明至少己丢失全身总血量的
A.10%
B.15%
C.20%(C)
D.25%
E.30%
[解]急性出血量达总量的20%(1000ml)时,即可出现休克。
此时除输入液体(晶体与胶体)外,还应输入浓缩红细胞(CRBC)
2003A2型题
130.男性,因交通事故致脾破裂,入院时血压80/60mmHg,脉搏120次/分,神志尚清,口渴,肤色苍白,尿少,估计失血量
A.100~300ml
B.400~600ml
C.800-1600ml(C)
D.1800~2000ml
E.大于2000ml
要点四:
治疗
1一般治疗呼吸道通常,休克体位
15°~20°20°~30°
2扩容(先晶后胶)最基本措施
3处理原发病最基本措施
4纠正酸碱失衡
5血管活性药物
6皮质类固醇
2003A3/A4型题
男性,30岁,从三楼跌下左腹部跌伤,左6、7、8肋骨骨折,脾破裂、肠破裂。
入院时精神紧张,T38.5℃,面色苍白,肢端冰冷,脉搏细速,P110次/分,血压130/100mmHg,
尿量减少。
70.该病人的休克状态应属于
A.休克前期(◎)
B.中度休克
C.重度休克
D.暖休克
E.冷休克
72.首先考虑的治疗措施为
A.静脉输注血管收缩药物
B.立即剖腹探查(◎)
C.迅速补充血容量
D.大剂量应用抗生素
E.滴注利尿剂改善肾功能
2004A1型题
43.成年病人因失血致意识模糊血压测不到,估计失血量E
A.>800ml
B.>1000ml
C.>1200ml
D.>1400ml
E.>1600ml(◎)
2000A1型题
21.中心静脉压高而动脉压在正常范围,反映
A.右心功能不全或血容量相对过多(◎)
B.胸腔内压增加
C.右心功能不全或容量相对不足
D.静脉回心血量增加
E.容量血管过度收缩
2001A2型题
103.男,45岁休克病人,中心静脉压4cmH2O,血压60/40mmHg,该病人可能
A.血容量严重不足(A)
B.肾功能不全
C.心功能不全
D.肺功能不全
E.容量血管过度舒张
[解]
CVP
BP
原因
处理原则
低
低
血容量严重不足
充分补液
低
正常
血容量不足
适当补液
高
低
心功能不全或血容量相对过多
给强心剂,纠正酸中毒,舒张血管
高
正常
容量血管过渡收缩
舒张血管
正常
低
心功能不全或血容量不足
补液试验
补液试验:
取等渗盐水250ml,于5~10分钟内静脉滴注。
如血压升高而中心静脉压不变,提示血容量不足;如血压不变而中心静脉压升高(3~5厘米水柱),则表示心功能不全。
2004A1型题
44.休克病人中心静脉压为5cmH20,血压80/65mmHg,处理原则为
A.适当补液
B.使用强心药物
C.用扩血管药
D.补液试验
E.充分补液(E)
2002A1型题
106.急性失.血时最先出现的调节反应是
A.血管的自身调节
B.交感神经兴奋(B)
C.迷走神经兴奋
D.血中血管升压素增多
E.血中血管紧张素Ⅱ增多
2002A3/A4型题
地震现场,一工人左腰及下肢被倒塌之砖墙压住,震后6小时救出,4小时后送抵医院。
诉口渴,尿少,呈暗红色。
检查:
脉搏120次/min,血压95/70mmHg,左下肢明显肿胀,皮肤有散在淤血斑及水疱,足背动脉搏动较健侧弱,趾端凉,无骨折征。
156.诊断首先考虑
A.感染性休克
B.肾挫伤
C.左下肢挫伤
D.左下肢血栓形成
E.挤压伤综合征(E)
2003A1型题
108.判断休克已纠正除血压正常外,尿量每小时至少应稳定在
A.25ml以上
B.30ml以上(◎)
C.40ml以上
D.50ml以上
E.60ml以上
[解]尿量是反映肾血流量的指标。
尿量每小时少于25ml,比重增加,表示肾血管收缩或血容量不足;尿量稳定在每小时30ml以上时,表示休克得到纠正。
2000A1型题
22.休克监测中最常用的项目是
A.心脏指数
B.血气分析
C.肺动脉楔压
D.中心静脉压(D)
E.心排出量
2000A2型题
98.女,22岁,腹痛伴频繁呕吐三天,以肠梗阻收入院,血Na+133mmol/L,血K+3mmol/L,HCO3-8mmol/L,BP80/60mmHg,治疗应首先采取
A.纠正酸中毒
B.纠正低血钾
C.纠正低血钠
D.急诊手术,解除肠梗阻
E.纠正低血容量(E)
2002A3/A4型题
地震现场,一工人左腰及下肢被倒塌之砖墙压住,震后6小时救出,4小时后送抵医院。
诉口渴,尿少,呈暗红色。
检查:
脉搏120次/min,血压95/70mmHg,左下肢明显肿胀,皮肤有散在淤血斑及水疱,足背动脉搏动较健侧弱,趾端凉,无骨折征。
157.静脉输液宜首选
A.全血
B.血浆
C.右旋糖酐
D.等渗盐水加入1.25%碳酸氢钠溶液(D)
E.5%葡萄糖溶液
158.首先应采取的处理是
A.止痛
B.左下肢固定(◎)
C.镇静
D.胸腔闭式引流
E.吸氧
2004A3/A4型题
男性,35岁,汽车撞伤左季肋区4小时,神志模糊,体温37.5°C,脉搏细弱,血压60/40mmHg,全腹压痛,无反跳痛,无尿。
127.首先考虑的诊断是
A.神经源性休克
B.感染性休克
C.中度低血容量性休克
D.重度低血容量性休克(D)
E.过敏性休克
128.首选的治疗措施是
A.静脉用强心药物
B.立即手术治疗
C.迅速补充平衡盐溶液(C)
D.利尿剂改善,肾功能
E.应用抗生素
2004A2型题
85.男性,40岁,腹痛、发热48小时,血压80/60mmHg,神志清楚面色苍白,四肢湿冷,全腹肌紧张,肠鸣音消失,诊断为
A.低血容量性休克
B.感染性休克(B)
C.神经源性休克
D.心源性休克
E.过敏性休克
2000A3/A4型题
男,16岁,发热4天伴纳差2天急诊。
检查:
血压114/70mmHg,左脚拇趾甲沟部红肿破溃,血白细胞计数为20×109/L,中性粒细胞为89%。
150.经血培养证实金黄色葡萄球菌阳性,根据经验首选抗生素是
A.丁胺卡那霉素
B.环丙沙星
C.红霉素
D.万古霉素(D)
E.甲硝唑
2001A1型题
19.治疗感染性休克时,纠正血容量不足的最适宜输液方案是
A.以平衡盐溶液为主,配合适量血浆或全血(A)
B.以胶体溶液(如代血浆)为主
C.以等渗生理盐水和代血浆为主
D.以等渗葡萄糖溶液和代血浆为主
E.以全血配合等渗葡萄糖溶液
[解]治疗感染性休克时,恢复足够的血容量是治疗的关键,应以平衡盐溶液为主,配合适量血浆或全血,以改善机体免疫能力。
2002A1型题
13.为感染性休克病人迅速纠正血容量不足时,下列各组液体中,首选的是
A.以平衡盐溶液为主,配合适量血浆和全血(A)
B.以胶体溶液为主
C.等张生理盐水加代血浆
D.葡萄糖溶液加代血浆
E.全血配合葡萄糖
2002A1型题
116.关于感染性休克病人应用糖皮质激素的依据与方法,不正确的是
A.糖皮质激素可以稳定细胞及溶酶体膜,免受内毒素破坏
B.大剂量糖皮质激素对心脏发挥正性肌力作用
C.适当应用糖皮质激素可以减少合并症
D.糖皮质激素应从大剂量开始
E.要取得疗效至少要使用5天(E)
2004A2型题
90.男性,20岁,创伤10分钟来院,神志清楚,面色苍白,右大腿外侧可见3cm长创口,无出血,肢体无反常活动,血压90/60mmHg,脉搏122次/分,呼吸28次/分,病人自觉腹胀,排气一次,不恰当的急诊处置是
A.生命体征监护
B.右大腿X光摄片检查(B)
C.腹部超声检查
D.建立静脉输液通道
E.立位胸腹部透视检查
多器官功能不全综合症
MODS
概述
(MODS)是机体防御反应“双刃效应”的结果。
其共同病理生理变化是:
组织缺血-再灌注过程和全身炎症反应。
受损的第一靶器官是肾,其次为心、脑、肺;肝、胃肠一般表现的不甚明显。
20022003A1型题
11.在下列原有疾病基础上遭受急性损害更易发生MODS,不包括
A.慢性肾病
B.风湿性关节炎(B)
C.糖尿病
D.肝硬化
E.冠心病
[解]风湿性关节炎不会引起危机生命的严重情况,自然不会导致MODS
2002A2型题
55.男,65岁,患急性胰腺炎入院,出现多器官功能不全综合征,分析其发生机制,不属于重要损害因子的是
A.细胞因子
B.炎性介质
C.生长因子(C)
D.全身炎性反应
E.组织缺血—再灌注过程
2001A2型题
104.男,70岁,70%烧伤第2日,收缩压:
80mmHg,呼吸率34次/分,每小时平均尿量18ml,有黑色大便,血胆红素36μlmol/L,血小板40×109/L,Glasgow计分:
5分,目前最恰当的诊断是
A.ARDS
B.ARF
C.DIC
D.ATN(急性肾小管坏死)
E.MSOF(E)
2002A2型题
58.女,70岁,因急腹症入院,急救过程中先后出现少尿、肺水肿、呼吸困难、嗜睡,意识障碍,消化道出血等症状,应诊断为
A.DIC
B.ARF
C.MODS(C)
D.ARDS
E.Curling溃疡
20022003A1型题
28.预防MODS的基本要点中,错误的是
A.重视诊治急重症时的整体观念
B.重视病人循环呼吸
C.防治感染
D.积极改善全身状态
E.及早治疗序贯继发的多个重要器官的功能障碍(E)
[解]提干要求的是预防,回答治疗自然是错误。
此题有病!
急性肾功能衰竭
病因
肾前性、肾性、肾后性。
肾血管收缩缺血和肾小管细胞变性坏死是主要原因。
基本病理变化是:
肾小管变性坏死(损伤、堵塞)
临床表现
一少尿期
24小时尿量少于400ml——少尿
24小时尿量少于100ml——无尿
[临床表现]
(一)水、电解质、酸碱失衡
1水——水中毒最危险因素,致死原因:
高血钾、水中毒
2电解质紊乱——高(钾、镁、磷),低(钙、钠、氯)
3代谢性酸中毒
(二)蛋白代谢产物积聚
氮质血症,血中尿素氮和肌酐快速升高
(三)出血倾向
二多尿期
[临床表现]
尿量增多。
在开始的一周内,尿素氮、肌酐、血钾继续升高。
其后肾功能逐渐恢复,电解质紊乱相对逐渐缓解。
2002A2型题
51.男性,42岁,患急性重症胰腺炎并发休克36小时,经抗休克治疗后行胰腺和其周围坏死组织清除、腹腔引流术。
术后心率106次份,血压12.8/8kPa(96/60mmHg),中心静脉压10cmH2O,呼吸频率22次/分,动脉血氧分压11.5kPa(86mmHg),尿量10ml/小时,尿比重1.002,此病人目前最紧急的并发症是
A.心功能不全
B.肺功能衰竭
C.肾功能衰竭(C)
D.血容量不足
E.体内抗利尿激素分泌过多
防治要点
少尿期——控制水的摄入“量出为入,宁少勿多”。
体重每天减少0.5公斤
预防、治疗高钾、纠正酸中毒、控制感染、血液净化
血液透析的指证:
①水中毒症状明显
②肌酐>442
③尿素>100
④血钾>6.5
⑤出现尿毒症症状
⑥严重代谢性酸中毒
多尿期——补液量为前一天尿量的2/3或1/2
2004A1型题
46.急性肾功能衰竭病人少尿期或无尿期出现水中毒的常见原因是
A.钠中毒
B.酸中毒
C.未严格限制入水量(C)
D.体内内生水过多
E.抗利尿激素增加
2002A1型题
105.下列关于休克病人预防急性肾衰的措施中不正确的是
A.及时纠正低血容量性休克,避免肾缺血
B.矫治休克时不宜使用易引起肾血管收缩的药物
C.对有溶血倾向的病人应保持肾小管通畅、碱化尿液,避免肾小管损害
D.休克合并DIC时,要及时应用肝素治疗
E.病人只要出现尿量减少时,要及时使用利尿剂(E)
应激性溃疡
[原因]
1严重创伤(脑外伤Cushin′s烧伤Cullin′s)
2休克
3药物(水杨酸制剂,肾上腺皮质激素)
[临床表现]
病变主要在胃,部分侵及十二指肠。
明显症状为呕血和排柏油样便
[治疗]
1冷盐水冲洗胃,继而用去甲肾上腺素或肾上腺素液冲吸;
2胃镜电灼,激光
3手术
2002A1型题
11.关于应激性溃疡,不正确的是
A.多发生于胃,也可累及食管
B.不会穿透胃壁全层(B)
C.最明显的症状是呕血、柏油样便
D.可发生大出血
E.可发生于十二指肠
133.关于应激性溃疡的描述,正确的是
A.多发生于胃,也可累及食管
B.一般表现为胃粘膜水肿、充血糜烂、溃疡却不会穿透胃壁全层
C.最明显的症状是呕血、柏油样便(◎)
D.很少发生大出血
E.可发生于十二指肠
[解]应激性溃疡最明显的症状是呕血、柏油样便,可导致大出血甚至引起休克。
2003A1型题
108.关于应激性溃疡的描述,不正确的是
A.多发生于胃,也可累及食管
B.一般表现胃粘膜水肿、充血、糜烂、溃疡却不会穿透胃壁全层(B)
C.最明显的症状是呕血、柏油样便
D.可发生大出血
E.可发生于十二指肠
急性肝衰竭
[原因]
急、慢性肝病、中毒、其他系统器官衰竭时发生。
[临床表现]
肝性脑病——Ⅰ度:
情绪改变
Ⅱ度:
瞌睡,行动不自主(捉空摸床)
Ⅲ度:
嗜睡
Ⅳ度:
昏迷,反射消失,呼吸、循环改变
呼出气体有甜酸味(烂苹果味)
[治疗]
1改变营养方法:
用葡萄糖和支链氨基酸,不用脂肪;
2口服乳果糖、肠道抗菌药
3静脉点滴谷氨酸、醋谷胺等
4全身抗感染
2002A1型题
30.治疗急性肝衰竭,下列措施中不合理的是
A.口服乳果糖
B.投予肠道抗菌药
C.投予支链氨基酸
D.投予脂肪乳剂以供给热量(D)
E.通过活性碳吸附,半透膜透析清除血中有害物质
DIC诊断:
1血小板计数(低于80×109/L)
2凝血酶原时间(比对照组延长3秒以上)
3血浆纤维蛋白原(低于1.5g/L)
4血浆鱼精蛋白副凝试验(3P)(+)
5血片破碎红细胞计数(>2%)
以上5项中有3项异常,即可诊断
复苏
初期复苏
A(通畅气道)B(人工呼吸)C(心脏按压)
1心跳(呼吸循环)骤停止的判定:
意识消失、大动脉搏动消失、自主呼吸消失
2初期复苏的内容:
A呼吸道通常,B有效的人工呼吸,C有效的人工循环
3口对口呼吸的要点:
操作:
头后仰,捏鼻,深吸气,吹
频率:
开始连续3~4次,以后1次/5秒,12次/分
有效标志:
胸壁起伏
4胸外心脏按压的要点:
操作:
硬板,掌根按压,手指上翘,两臂伸直,胸骨中下1/3交接处(剑突上4~5cm),压下4~5cm,手不离开胸壁。
频率:
80~100次/分(单人操作15:
2双人操作5:
1)
有效标志:
大动脉搏动
5心脏停跳的三种类型:
心室停顿、心室纤颤、电-机分离
6胸外按压常见的并发症:
肋骨骨折
7开胸按压的适应证:
①外伤性张力性气胸,②多发性肋骨骨折,③心包填塞,
④主动脉瘤破裂,⑤胸外按压超过10分钟无效,具备条件。
后期复苏
后期复苏的主要内容:
插管与呼吸器的使用、
心电监护、
药物治疗、
1给药途径:
静脉、气管、心内注射
2常用药物:
①肾上腺素、②阿托品、③氯化钙、④利多卡因、⑤碳酸氢钠
电除颤
复苏后治疗
维持心肺功能
防治急性肾衰
脑复苏最重要
脑复苏:
脱水、降温、肾上腺皮质激素——面对急性脑水肿
2002A1型题
33.初期复苏的任务和步骤可归纳为ABC,其含义是
A.触大动脉确诊→进行人工呼吸→建立人工循环
B.保持呼吸道通畅→进行人工呼吸→建立人工循环(B)
C.保持呼吸道通畅→建立人工循环→进行人工呼吸
D.心肺复苏→药物治疗→脑复苏
E.低温→脱水→皮质激素治疗
2003A2型题
50.男,47岁,突然神志丧失,呼吸不规则,即刻进行心脏按压,判断其是否有效的主要方法是
A.测血压
B.呼喊病人看其是否清醒
C.摸桡动脉搏动
D.摸股动脉搏动(D)
E.观察末梢循环状况
2004A1型题
45.单人心肺复苏时,胸外心挤压与人工呼吸的正确操作是
A.心脏按压5次,口对口人工呼吸1次
B.心脏按压6次,口对口人工呼吸1次
C.心脏按压12次,口对口人工呼吸2次
D.心脏按压15次,口对口人工呼吸2次(D)
E.心脏按压24次,口对口人工呼吸3次
2003A1型题
29.复苏后治疗,保证一切复苏措施奏效最重要的是
A.维持良好的呼吸功能
B.确保循环功能的稳定
C.防治肾功能衰竭
D.脑复苏(◎)
E.防治感染
[解]多器官功能障碍和缺氧性脑损伤是复苏后治疗的主要内容。
围手术期处理
一般准备
心理准备
生理准备
●手术前2周禁烟
●什么情况下手术前应用抗生素?
①感染病灶或感染区手术
②肠道手术
③时间长、创伤大的手术
④开放性创伤有污染的手术
⑤癌肿手术
⑥大血管手术
⑦需用人工制品手术
⑧脏器移植手术
●肠道手术的术前准备:
12小时禁食,4小时禁水,术前一日肥皂水灌肠
●结肠疾直肠手术的术前准备:
12小时禁食,4小时禁水,
术前2~3天开始口服肠道制菌药物,术前一日晨清洁水灌肠
●估计手术时间长或盆腔手术要留置导尿管
特殊准备
●营养不良。
血浆白蛋白测定在30~35g/L,饮食纠正
●脑卒中。
推迟2周,最好6周
●高血压。
160/100mmHg,不必作特殊处理
●心肌梗死。
6个月内不作手术
●心力衰竭。
4周内不作州诸
●糖尿病。
手术前以饮食控制者(+)无需特殊准备
手术前口服降糖药者,手术前晚停用
●肾功能障碍。
边纠正边手术
2004A1型题
47.手术病人从术前12小时禁食,4小时禁水是为了
A.减少术后感染
B.防止术后腹胀
C.防止吻合口瘘
D.防止术后伤口裂开
E.防止麻醉或手术中呕吐(E)
2000A1型题
23.对心力衰竭病人进行择期手术,至少待心衰控制以后
A.<1周
B.1—2周
C.3—4周(C)
D.5—6周
E.>6周
2001A1型题
20.重症糖尿病患者施行择期手术前,血糖和尿糖应控制在
A.血糖5.6-11.2mmol/L,尿糖+~++(A)
B.血糖5.6mmol/L以下,尿糖阴性
C.血糖11.2mmol/L以下,尿糖阴性
D.血糖小于5.6mmoI/L,尿糖+
E.血糖大于11.2mmol/L,尿糖+
[解]重症糖尿病患者施行手术前要适当控制血糖和尿糖,一般主张血糖应稳定于轻度升高状态(5.6-11.2mmol/L),尿糖+~++。
2003A1型题
108.疝手术病人入院时血压150/96mmHg,针对此血压值正确的处理是
A.术前用降压药
B.术前不用降压药(B)
C.术中用降压药
D.术后不用降压药
E.术前术后均用降压药
2003A2型题
123.男,59岁。
2型糖尿病史16年。
二甲双胍0.25克及格列齐特80mg每日三次,糖尿病控制良好。
近2个月感乏力、体重下降4-5公斤。
肠镜检查发现乙状结肠癌拟行手术治疗。
围手术期糖尿病处理
A.停口服降糖药、减少饮食量
B.改用长效胰岛素
C.改用短效胰岛素(◎)
D.胰岛素及胰岛素增敏剂联合治疗
E.改用a-葡萄糖苷酶抑制剂
[解]如果病人应用长效胰岛素或口服降糖药,术前均应该用胰岛素皮下注射,每4~6小时1次,以控制血糖及尿糖。
术后处理
手术后处理
体位
1全麻未清醒——平卧,头转向一侧
2蛛网膜下腔麻醉——平卧或头低卧位12小时
3颅脑手术——15°~30°头高脚低斜坡卧位
4颈、胸手术——高半坐位
5腹部手术——低半坐位或斜坡卧位
6脊柱或臀部手术——俯卧或仰卧位
7肥胖病人——侧卧位
●引流拔除时间:
乳胶片术后1~2天,香烟引流术后3天,
●胃肠减压管:
肠道功能恢复(肛门排气)后
●拆线时间:
腹部背部6~7天;头颈面部提前2天4~5天;
四肢延长3天10~12天;减张缝合14天
饮食
进食条件——肠道蠕动恢复(术后2~3天)
串气感——肠鸣音恢复——排气——排便
引流
手术后发热
1天发热:
吸收热(<39