大病例书写病历书写.docx

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大病例书写病历书写

住院病历

姓名：

李**          职业：

教师

性别：

女           住址：

黑龙江省哈尔滨市南岗区

年龄：

56岁          出生日期：

1951年10月9日

病史供述者：

李**       可靠程度：

可靠

婚姻状况：

已婚       出生地：

黑龙江省哈尔滨市        

民族：

汉族          邮政编码：

150001  

入院日期：

2007年05月07日09：

00时记录日期：

2007年05月07日11：

10时

主 诉：

劳累后胸骨后压榨样疼痛1周，加重1天。

现病史：

该患于入院前1周于劳累后出现胸骨后压榨样疼痛，疼痛范围手掌大小，伴心前区及左肩部放射性疼痛和咽部紧缩感，伴出汗、恶心，无呼吸困难、发热、咳嗽、咳痰、头胀、头痛、头晕、晕厥等症。

疼痛持续约5分钟，休息后缓解，未予重视。

1周内共发作2次，每次疼痛持续时间，性质，放散与前相同，分别在劳累和生气后出现，在休息后缓解，未予治疗。

入院前1天睡眠过程中出现胸骨后压榨样疼痛，性质较前剧烈，疼痛时间约10分钟，含服硝酸甘油后1—2分钟缓解，伴出汗，心悸，恶心，无呼吸困难、发热、咳嗽、咳痰、头胀、头疼、头晕、晕厥等。

自患病以来饮食正常，睡眠良好，二便正常。

为求进一步诊治来我院，门诊以“冠心病，不稳定型心绞痛”收入院。

既往史：

1、高血压病病史15年，最高可达190/110mmHg，不规律服用药物，血压控制不理想；否认糖尿病病史。

2、否认肝炎，结核病病史。

3、否认手术，外伤及输血史。

4、预防接种史不详。

5、否认药物及食物过敏史。

个人史：

1、出生于哈尔滨本市,并长期居住于此,未到过其他有流行病和传染病的地区。

2、吸烟史25年,平均每日吸10余支；饮酒史30年，平均每日4—5两白酒。

3、否认工业毒物，粉尘，放射线接触史。

4、否认重大精神创伤史。

5、否认冶游史。

6、患者于24岁结婚，现有1个儿子30岁，1个27岁女儿，其配偶及子女均健康；妊娠2次，

正常自然产2胎，无早产或流产，无绝育史。

7、15岁*4天/28—30天*50岁。

（分号应为横线）

家族史：

1、其父亲有高血压病,父母仍健在,身体健康。

2、否认家族性遗传病病史。

3、否认家族性传染病病史。

体格检查

体温：

36.5℃  脉搏：

78次/分  呼吸：

18次/分  血压：

165/100mmHg

一般情况：

发育正常，营养中等，神志清晰，步入病室，体位自如，正常病容，语言流利，查体合作。

皮肤黏膜：

全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。

无肝掌及蜘蛛痣。

淋巴结：

周身浅表淋巴结未触及肿大。

头 颅：

颅型正常，发黑浓密，分布均匀，未触及包块，无压痛。

眼：

眉毛无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡，眼球无突出，运动自如，粗测视力正常，调节、辐凑反射存在，双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常。

耳：

耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，粗测听力正常。

鼻：

无畸形，通气良好，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕及出血。

口：

口唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿、缺齿及义齿，牙龈无红肿，无渗血，口腔黏膜无溃疡，舌质淡红，舌苔薄白，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，悬雍垂居中。

颈 部：

双侧对称，颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音。

胸 部：

胸廓双侧对称，无畸形，无局部隆起或凹陷，无压痛，呼吸节律规整，无胸壁静脉曲张及皮下气肿。

肺脏：

视诊:

双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。

触诊:

双侧呼吸运动度均等,双侧触觉语颤正常,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。

叩诊:

呈清音,肺下界位于右锁骨中线第Ⅵ肋间,双侧肩胛线第Ⅸ肋间,。

肺下界移动度在左侧肩胛线为7.5cm,在右侧肩胛线为8.0cm

听诊:

双肺呼吸音清,未闻及干、湿罗音。

无胸膜摩擦音。

心脏:

视诊:

心前区无隆起或凹陷,未见心前区异常搏动,心尖搏动位置不明显。

触诊:

心尖搏动位于第Ⅴ肋间锁中线内侧0.5cm处,搏动直径1.0cm,无抬举性心尖搏动,各瓣膜区未触及细震颤,未触及心包摩擦感。

叩诊:

心界不大,心脏相对浊音界如下:

右（cm）

肋间

左（cm）

2.5

Ⅱ

2.5

3.5

Ⅲ

4.5

4.5

Ⅳ

6.0

Ⅴ

8.0

注:

左锁中线与前正中线距离约8.5cm。

听诊:

心率78次/分,节律规整，心音有力,未闻及额外心音,各瓣膜区未闻及杂音,无心包摩擦音。

桡动脉:

双侧脉搏搏动有力、对称,节律规则,脉率78次/分,无奇脉。

周围血管征:

无水冲脉及毛细血管搏动征,无股动脉枪击音及双重杂音。

腹  部:

视诊:

腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在,未见腹壁静脉曲张、肠型及蠕动波,无皮疹及色素沉着,无瘢痕及疝。

触诊:

腹软,无肌卫,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。

墨菲氏征阴性,麦氏点及上、中输尿管点无压痛。

叩诊:

呈鼓音,移动性浊音阴性。

肝区、肾区无叩击痛。

听诊:

肠鸣音正常,5次/分,未闻及血管杂音。

肛门及外生殖器:

未查。

脊柱及四肢:

脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。

四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无可凹陷性水肿。

神经系统:

生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查

心电图示：

窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF导联及V1—V5导联ST段水平型下移0.1mv，T波倒置

辅助检查

未提供。

病历小结

患者,李**,女,56岁,主因“劳累后胸骨后压榨样疼痛1周,加重1天”入院,该患于入院前1周于劳累后出现胸骨后压榨样疼痛，伴心前区及左肩部放射性疼痛和咽部紧缩感，疼痛持续约5分钟，休息后缓解，未予重视。

入院前1天睡眠过程中出现胸骨后压榨样疼痛，性质较前剧烈，疼痛时间约10分钟，含服硝酸甘油后1—2分钟缓解，伴出汗，心悸，恶心，为求进一步诊治来我院。

高血压病病史15年，最高可达190/110mmHg，不规律服用药物，血压控制不理想；吸烟史25年,平均每日吸10余支；饮酒史30年，平均每日4—5两白酒。

查体：

一般状态良好，口唇红润，双肺呼吸音清，心率：

78次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿。

辅助检查：

心电图示：

窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF导联及V1—V5导联ST段水平型下移0.1mv，T波倒置。

临床确定诊断：

冠心病 不稳定型心绞痛       临床初步诊断：

冠心病 不稳定型心绞痛

高血压病3级 极高危组              高血压病3级极高危组

经治主治医师签字                经治主治医师签字/记录者签字

2007-05-08                         2007-05-08

补充诊断：

XXXXXXXXXXXXXXX          病历书写认真、及时，甲！

经治主治医师签字              经治主治医师签字

2007-05-22                  2007-05-08

2007-05-07 09：

30    首次病程记录

患者，李**，女，56岁，主因“劳累后胸骨后压榨样疼痛1周，加重1天”于2007年05月07日入院。

该患于入院前1周于劳累后出现胸骨后压榨样疼痛，疼痛范围手掌大小，伴心前区及左肩部放射性疼痛和咽部紧缩感，伴出汗、恶心，无呼吸困难、发热、咳嗽、咳痰、头胀、头痛、头晕、晕厥等症。

疼痛持续约5分钟，休息后缓解，未予重视。

1周内共发作2次，每次疼痛持续时间，性质，放散与前相同，分别在劳累和生气后出现，在休息后缓解，未予治疗。

入院前1天睡眠过程中出现胸骨后压榨样疼痛，性质较前剧烈，疼痛时间约10分钟，含服硝酸甘油后1—2分钟缓解，伴出汗，心悸，恶心，无呼吸困难、发热、咳嗽、咳痰、头胀、头疼、头晕、晕厥等。

自患病以来饮食正常，睡眠良好，二便正常。

为求进一步诊治来我院，门诊以“冠心病，不稳定型心绞痛”收入院。

高血压病病史15年，最高可达190/110mmHg，不规律服用药物，血压控制不理想；否认糖尿病病史；吸烟史25年,平均每日吸10余支；饮酒史30年，平均每日4—5两白酒查体：

一般状态良好，口唇红润，双肺呼吸音清，心率：

78次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿。

辅助检查：

心电图示：

窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF导联及V1—V5导联ST段水平型下移0.1mv，T波倒置。

临床初步诊断：

冠心病 不稳定型心绞痛

高血压病3级 极高危组

诊断依据：

1、患者，女，56岁，主因“劳累后心前区压榨样疼痛1周，加重1天”入院，既往高血压病病史15年，最高可达190/110mmHg，不规律服用药物，血压控制不理想；。

吸烟史25年,平均每日吸10余支；饮酒史30年，平均每日4—5两白酒。

2、查体：

一般状态良好，口唇红润，双肺呼吸音清，心率：

78次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿。

3、辅助检查：

心电图示：

窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF导联及V1—V5导联ST段水平型下移0.1mv，T波倒置。

鉴别诊断：

1、主动脉夹层：

疼痛性质更剧烈，持续不缓解，常伴血压升高，超声及CTA检查可以鉴别。

2、心脏神经症：

疼痛部位不固定，症状常出现在劳累之后，而不是在劳累时出现，常在深吸一口气之后症状好转，心电图无特异性改变，心肌酶学不升高。

诊疗计划：

1、辅助检查：

（具体项目）心动超声、血脂、凝血相等

2、改善心肌供血：

5%葡萄糖+异舒吉10mg 每日1次静点；长效异乐定 50mg 每日1次口服。

3、抗凝：

克塞0.4ml 每日2次皮下注射。

4、抗血小板：

拜阿司匹林100mg 每日1次口服

波立维 75mg 每日1次口服。

5、稳定冠状动脉粥样斑块：

来适可 40mg 每日睡前口服1次。

6、控制血压：

波依定 5mg 每日清晨1次口服。

7、密切观察病人病情变化。

经治主治医师签字/记录者签字

2007-05-07***住院医师查房记录

患者，女，56岁，今日以“劳累后胸骨后压榨性疼痛1周，加重1天”入院，既往高血压病病史15年，最高可达190/110mmHg，不规律服用药物，血压控制不理想；吸烟史25年,平均每日吸10余支；饮酒史30年，平均每日4—5两白酒。

查体：

一般状态良好，口唇红润，双肺呼吸音清，心率：

78次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿。

辅助检查：

心电图示：

窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF导联及V1—V5导联ST段水平型下移0.1mv，T波倒置；该患目前根据其症状，查体和心电图的表现，初步诊断为冠心病，不稳定型心绞痛；高血压病3级，极高危组。

首先应以完善相关检查为主；治疗是以扩冠，抗凝，抗血小板，稳定冠状动脉斑块，控制血压为主；并密切观察病人病情变化。

处置：

嘱患者注意休息，勿情绪激动，勿过度劳累，按时按医嘱服用药物，有身体任何不适及时转告管床医生。

经治住院医师签字/记录者签字

2007-05-07主治医师查房记录

（扼要及补充的病史、体征及辅助检查）

临床诊断：

冠心病不稳定型心狡痛

高血压病3级极高危组

诊断依据：

1、患者，女，56岁，主因“劳累后胸骨后压榨样疼痛1周，加重1天”入院，既往高血压病病史15年，最高可达190/110mmHg，不规律服用药物，血压控制不理想；.吸烟史25年,平均每日吸10余支；饮酒史30