大病例书写病历书写.docx

1、大病例书写病历书写住 院 病 历姓名：李* 职业：教师性别：女 住址：黑龙江省哈尔滨市南岗区年龄：56岁 出生日期：1951年10月9日病史供述者：李* 可靠程度：可靠婚姻状况：已婚 出生地：黑龙江省哈尔滨市 民族：汉族 邮政编码：150001 入院日期：2007年05月07日 09：00 时 记录日期：2007年05月07日 11：10 时主 诉：劳累后胸骨后压榨样疼痛1周，加重1天。现病史：该患于入院前1周于劳累后出现胸骨后压榨样疼痛，疼痛范围手掌大小，伴心前区及左肩部放射性疼痛和咽部紧缩感，伴出汗、恶心，无呼吸困难、发热、咳嗽、咳痰、头胀、头痛、头晕、晕厥等症。疼痛持续约5分钟，休息后缓

2、解，未予重视。1周内共发作2次，每次疼痛持续时间，性质，放散与前相同，分别在劳累和生气后出现，在休息后缓解，未予治疗。入院前1天睡眠过程中出现胸骨后压榨样疼痛，性质较前剧烈，疼痛时间约10分钟，含服硝酸甘油后12分钟缓解，伴出汗，心悸，恶心，无呼吸困难、发热、咳嗽、咳痰、头胀、头疼、头晕、晕厥等。自患病以来饮食正常，睡眠良好，二便正常。为求进一步诊治来我院，门诊以“冠心病，不稳定型心绞痛”收入院。既往史：1、高血压病病史15年，最高可达190/110mmHg，不规律服用药物，血压控制不理想；否认糖尿病病史。2、否认肝炎，结核病病史。3、否认手术，外伤及输血史。4、预防接种史不详。5、否认药物及

3、食物过敏史。个人史：1、出生于哈尔滨本市,并长期居住于此,未到过其他有流行病和传染病的地区。2、吸烟史25年,平均每日吸10余支；饮酒史30年，平均每日45两白酒。3、否认工业毒物，粉尘，放射线接触史。4、否认重大精神创伤史。5、否认冶游史。6、患者于24岁结婚，现有1个儿子30岁，1个27岁女儿，其配偶及子女均健康；妊娠2次，正常自然产2胎，无早产或流产，无绝育史。7、15岁*4天/2830天*50岁。（分号应为横线）家族史：1、其父亲有高血压病,父母仍健在,身体健康。2、否认家族性遗传病病史。3、否认家族性传染病病史。体 格 检 查体温：36.5 脉搏：78次/分 呼吸：18次/分 血压：

4、165/100mmHg一般情况：发育正常，营养中等，神志清晰，步入病室，体位自如，正常病容，语言流利，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。淋 巴 结：周身浅表淋巴结未触及肿大。头 颅 ：颅型正常，发黑浓密，分布均匀，未触及包块，无压痛。眼 ：眉毛无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡，眼球无突出，运动自如，粗测视力正常，调节、辐凑反射存在，双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常。耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，粗测听力正常。鼻：无畸形，通气良好，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流

5、涕及出血。口：口唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿、缺齿及义齿，牙龈无红肿，无渗血，口腔黏膜无溃疡，舌质淡红，舌苔薄白，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，悬雍垂居中。颈 部：双侧对称，颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音。胸 部：胸廓双侧对称，无畸形，无局部隆起或凹陷，无压痛，呼吸节律规整，无胸壁静脉曲张及皮下气肿。肺脏：视诊:双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。触诊:双侧呼吸运动度均等,双侧触觉语颤正常,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊:呈清音,肺下界位于右锁骨中线第肋间,双侧肩胛线第肋间,。肺下界移动度在左侧肩胛线为7.5cm,在右侧肩胛线为8.0c

6、m听诊:双肺呼吸音清,未闻及干、湿罗音。无胸膜摩擦音。心脏:视诊: 心前区无隆起或凹陷,未见心前区异常搏动,心尖搏动位置不明显。触诊:心尖搏动位于第肋间锁中线内侧0.5cm处,搏动直径1.0cm,无抬举性心尖搏动,各瓣膜区未触及细震颤,未触及心包摩擦感。叩诊:心界不大,心脏相对浊音界如下: 右(cm)肋间左(cm)2.52.53.54.54.56.08.0注:左锁中线与前正中线距离约8.5cm。 听诊:心率78次/分, 节律规整，心音有力,未闻及额外心音,各瓣膜区未闻及杂音,无心包摩擦音。桡 动 脉:双侧脉搏搏动有力、对称,节律规则,脉率78次/分,无奇脉。周围血管征:无水冲脉及毛细血管搏动征

7、,无股动脉枪击音及双重杂音。腹 部:视诊:腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在,未见腹壁静脉曲张、肠型及蠕动波,无皮疹及色素沉着,无瘢痕及疝。触诊:腹软,无肌卫,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。墨菲氏征阴性,麦氏点及上、中输尿管点无压痛。叩诊:呈鼓音,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。 听诊:肠鸣音正常,5次/分,未闻及血管杂音。肛门及外生殖器:未查。脊柱及四肢:脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无可凹陷性水肿。神经系统:生理反射存在,病理反射未引出。辅助检查心电图示：窦性心律，、avF导联及V1V5导联ST段水平型下移0.1mv，T波倒置辅助检查未提供。

8、病 历 小 结患者,李*,女,56岁,主因“劳累后胸骨后压榨样疼痛1周,加重1天”入院, 该患于入院前1周于劳累后出现胸骨后压榨样疼痛，伴心前区及左肩部放射性疼痛和咽部紧缩感，疼痛持续约5分钟，休息后缓解，未予重视。 入院前1天睡眠过程中出现胸骨后压榨样疼痛，性质较前剧烈，疼痛时间约10分钟，含服硝酸甘油后12分钟缓解，伴出汗，心悸，恶心，为求进一步诊治来我院。高血压病病史15年，最高可达190/110mmHg，不规律服用药物，血压控制不理想；吸烟史25年,平均每日吸10余支；饮酒史30年，平均每日45两白酒。查体：一般状态良好，口唇红润，双肺呼吸音清，心率：78次/分，律齐，未闻及杂音，腹软

9、，双下肢无浮肿。辅助检查：心电图示：窦性心律，、avF导联及V1V5导联ST段水平型下移0.1mv，T波倒置。临床确定诊断：冠心病 不稳定型心绞痛 临床初步诊断：冠心病 不稳定型心绞痛高血压病3级 极高危组 高血压病3级 极高危组经治主治医师签字 经治主治医师签字/记录者签字2007-05-08 2007-05-08补充诊断：XXXXXXXXXXXXXXX 病历书写认真、及时，甲！经治主治医师签字 经治主治医师签字2007-05-22 2007-05-082007-05-07 09：30 首 次 病 程 记 录患者，李*，女，56岁，主因“劳累后胸骨后压榨样疼痛1周，加重1天”于2007年05

10、月07日入院。该患于入院前1周于劳累后出现胸骨后压榨样疼痛，疼痛范围手掌大小，伴心前区及左肩部放射性疼痛和咽部紧缩感，伴出汗、恶心，无呼吸困难、发热、咳嗽、咳痰、头胀、头痛、头晕、晕厥等症。疼痛持续约5分钟，休息后缓解，未予重视。1周内共发作2次，每次疼痛持续时间，性质，放散与前相同，分别在劳累和生气后出现，在休息后缓解，未予治疗。入院前1天睡眠过程中出现胸骨后压榨样疼痛，性质较前剧烈，疼痛时间约10分钟，含服硝酸甘油后12分钟缓解，伴出汗，心悸，恶心，无呼吸困难、发热、咳嗽、咳痰、头胀、头疼、头晕、晕厥等。自患病以来饮食正常，睡眠良好，二便正常。为求进一步诊治来我院，门诊以“冠心病，不稳定型

11、心绞痛”收入院。高血压病病史15年，最高可达190/110mmHg，不规律服用药物，血压控制不理想；否认糖尿病病史；吸烟史25年,平均每日吸10余支；饮酒史30年，平均每日45两白酒查体：一般状态良好，口唇红润，双肺呼吸音清，心率：78次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿。辅助检查：心电图示：窦性心律，、avF导联及V1V5导联ST段水平型下移0.1mv，T波倒置。临床初步诊断：冠心病 不稳定型心绞痛高血压病3级 极高危组诊断依据：1、患者，女，56岁，主因“劳累后心前区压榨样疼痛1周，加重1天”入院，既往高血压病病史15年，最高可达190/110mmHg，不规律服用药物，血压控制不理

12、想；。吸烟史25年,平均每日吸10余支；饮酒史30年，平均每日45两白酒。2、查体：一般状态良好，口唇红润，双肺呼吸音清，心率：78次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿。3、辅助检查：心电图示：窦性心律，、avF导联及V1V5导联ST段水平型下移0.1mv，T波倒置。鉴别诊断：1、主动脉夹层：疼痛性质更剧烈，持续不缓解，常伴血压升高，超声及CTA检查可以鉴别。2、心脏神经症：疼痛部位不固定，症状常出现在劳累之后，而不是在劳累时出现，常在深吸一口气之后症状好转，心电图无特异性改变，心肌酶学不升高。诊疗计划：1、辅助检查：（具体项目）心动超声、血脂、凝血相等2、改善心肌供血：5%葡萄糖+异

13、舒吉10mg 每日1次静点；长效异乐定 50mg 每日1次口服。3、抗凝：克塞 0.4ml 每日2次皮下注射。4、抗血小板：拜阿司匹林 100mg 每日1次口服波立维 75mg 每日1次口服。5、稳定冠状动脉粥样斑块：来适可 40mg 每日睡前口服1次。6、控制血压：波依定 5mg 每日清晨1次口服。7、密切观察病人病情变化。经治主治医师签字/记录者签字2007-05-07 *住院医师查房记录患者，女，56岁，今日以“劳累后胸骨后压榨性疼痛1周，加重1天”入院，既往高血压病病史15年，最高可达190/110mmHg，不规律服用药物，血压控制不理想；吸烟史25年,平均每日吸10余支；饮酒史30年

14、，平均每日45两白酒。查体：一般状态良好，口唇红润，双肺呼吸音清，心率：78次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿。辅助检查：心电图示：窦性心律，、avF导联及V1V5导联ST段水平型下移0.1mv，T波倒置；该患目前根据其症状，查体和心电图的表现，初步诊断为冠心病，不稳定型心绞痛；高血压病3级，极高危组。首先应以完善相关检查为主；治疗是以扩冠，抗凝，抗血小板，稳定冠状动脉斑块，控制血压为主；并密切观察病人病情变化。处置：嘱患者注意休息，勿情绪激动，勿过度劳累，按时按医嘱服用药物，有身体任何不适及时转告管床医生。经治住院医师签字/记录者签字2007-05-07 主治医师查房记录（扼要及补充的病史、体征及辅助检查）临床诊断：冠心病 不稳定型心狡痛高血压病3级 极高危组诊断依据：1、患者，女，56岁，主因“劳累后胸骨后压榨样疼痛1周，加重1天”入院，既往高血压病病史15年，最高可达190/110mmHg，不规律服用药物，血压控制不理想；.吸烟史25年,平均每日吸10余支；饮酒史30