病案管理目标制度规则全集.docx

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病案管理目标制度规则全集

病

案

管

理

一、管理组织

二、医院各部门对病案和病案管理的职责

三、病案保管制度

四、病案归档、借阅和复印管理制度

五、病案管理奖惩制度

六、病案质控标准

七、病案管理工作流程图

八、相关法律法规和规定

1、《医疗机构病历管理规定》

2、《病历书写基本规范》

3、出院病历内容排序

九、相关表格

1、移交病历登记表

2、病案借阅登记表（附：

示踪卡）

3、病案复印登记表

深红医务字〔2009〕05号

关于成立病案管理委员会的通知

各科室：

为了加强病案质量管理，保证医疗安全及医疗质量，成立深圳红十医院病案管理委员会。

（一）成员如下：

主任：

副主任：

委员：

（二）职责

（1）对病案管理存在的问题，提出解决方案的建议。

（2）定期抽取病案室对各病案管理情况的报告。

（3）监督病案管理制度及医院解决的实施情况。

（4）审核申请新病案内容、项目、格式的报告。

（5）组织与病历书写有关的教育培训。

（6）定期向医院领导汇报病案委员会的工作。

（三）会议制度

时间：

每季度第一个月的星期四下午5：

00召开

参加人员：

全体委员及有关人员参加

主持：

主任委员

召集：

医务科

内容：

研究讨论病案质量、病案管理等方面存在的问题、提出解决办法或改进操作的措施。

附：

1、各科室（部门）病案管理相关责任

2、病历保管制度

3、病历查阅及复制制度

二〇〇九年一月一日

各科室（部门）病案管理相关责任

病案管理工作不是一个科室或一个部门的工作，必须全院各部门各科室共同努力，履行职责，齐抓共管。

病案管理应实行分级责任管理，即分院级、病案管理委员会和科室三级；由科室、病案室（医务科兼）具体实施。

（1）挂号、住院、收费处和病案室责任

①准确使用病案号。

②认真填写和仔细检查病案首页及病案各项内容是否准确。

③严格住院病人病案的传递。

④按病案整理要求收集和整理资料。

⑤按病案归档存贮、供应借阅制度和管理方法进行系统的管理。

⑥对收集整理好的病案进行疾病编码、分类。

⑦开展随访工作。

（2）门诊、急诊、留观和住院科室责任

1）住院医师的责任：

①仔细询问病史，注意收集与诊疗有关的各种记录。

②认真书写（记录）病案。

③爱护保管好病案。

2）护士的责任：

①按操作常规填写护理记录。

②保管好科室内病案和其它影像等资料。

③负责转交出院病案。

3）科主任（主治医师以上）责任：

①按统一标准，检查病案质量和病案管理工作。

②督促指导下级医师写好病案。

③组织出院（或死亡）病案的讨论，讲评病案质量并审签病案。

④实行病案质量目标管理。

⑤与病案室联系配合工作，提出改进病案质量的建议。

（3）医技科室责任 认真填写检查报告，坚持查对，及时回报，尽量缩短病人预约时间，防止延误病情。

（4）病案管理委员会责任

①培养全院医务人员的病案质量和管理意识，督促并检查指导全院各科室的病案质量和病案管理质量。

②制定病案书写规则、管理制度、病案质量和管理标准等。

③解决全院有关病案管理工作中的问题，组织病案展览、病案工作年会等。

（5）医院领导责任 

①重视病案室的建设，特别是技术力量、设施装备、人员编设等。

②加强对病案和病案管理工作的领导，充分发挥病案管理委员会和病案管理人员的作用。

③教育全体医务人员写好病案，管理病案，珍惜病案价值，发挥病案作用，以推动医疗、保健、教学、科研和管理工作的发展。

病历保管制度

1、门、急诊病历由患者自行保管。

住院病历自患者最后一次出院时间计算，保管年限不得少于30年。

病案原件的销毁应经院长和或病案委员会批准决定。

2、住院病历在住院期间由病区护理部保管；除医务人员外,无关人员禁止翻阅病历，但患者可就有关问题向主管医师、护士咨询。

3、病人各种检查、化验结论应在出报告后24小时内归入病历。

4、住院病历应在病人出院当天整理完毕，科级质控应在三天内完成，并送达病案管理部门，两者须有移交记录。

5、院级质控应在一周内完成，并整理归档。

6、住院病历因医疗活动等离开病区时，应由本院工作人员携带和保管。

7、任何机构、个人要求复印、复制、查阅病历必须由医务科批准，管理人员按规定完成复印等。

8、本院工作人员查阅病案，不得将病案带出病案室。

9、存放病案库房保持适当的温度、湿度，要有防火、防晒、防腐、防害和防污染等安全措施。

病历查阅及复制制度

1、住院病历查阅及复制由申请人提出，医务科受理。

2、申请人应符合《医疗机构病历管理规定》中第十二、十三条的规定。

3、病历的复印、复制应在医务人员按规定时限完成病历后进行。

4、复印、复制病历时，由本院工作人员将病历送达指定地点，申请人在场的情况下完成。

5、复印、复制内容：

入院记录、体温单、医嘱单、各类报告单、各类同意书、手术及麻醉单记录、护理记录、出院记录，除此之外其它项目不予复制。

6、申请人进行相关登记确认后，复制件加盖医院公章交申请人。

7、发生医疗事故争议时，在规定完成病历的时限后双方在场共同封存病历。

8、病案管理部门应设立病历交接记录本、病历复制记录本。

9、复印复制病历按规定收取工本费。

病案管理奖惩制度

一、差错：

①玩忽职守泄漏病案资料内容。

②无借条或批准手续，擅自出借病案。

③处理病案资料内容张冠李戴。

④病案责任性丢失，粘污，挖补，涂抹，水浸，雨淋等。

二、缺点：

①写错或计算机录错病案号。

②挂号明显挂错科别。

③病案资料项目未按规定填写或录入计算机。

④汉语拼音拼错、写错。

⑥建重号病案。

⑧归档病案排错、插措。

⑨报告单归档（粘贴）错。

⑩报告单处理未按规定。

⑾病案整理不合格。

⑿“借阅病案”未按时催还或注销。

⒀不按制度管理规定盖章、建病案、借病案。

⒁发现或同意他人自找病案，从库房随意取走病案等。

（15）医疗文书书写未按规定时间完成。

（16）出院病历未按规定时间移交病案管理部门。

（17）借出病历未按时归还。

三、出现上述差错之一者，根据情节轻重，一例罚款100-500元；出现上述缺点之一者，根据情节轻重，予以警告仍未整改，则一例罚款10-50元，责任落实到具体个人。

四、病案质量评估成绩优秀者，参照年底评估奖励方案。

病案质控标准

1、住院病历评分标准（附表）

2、护理质量评分标准（附表）

3、门诊病历评分标准（附表）

病案工作流程图

医疗机构病历管理规定

第一条为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本规定。

第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第三条医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。

第四条在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。

住院病历由医疗机构负责保管。

第五条医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

第六条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。

因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。

阅后应当立即归还。

不得泄露患者隐私。

第七条医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度。

门（急）诊病历和住院病历应当标注页码。

第八条在医疗机构建有门（急）诊病历档案患者的门（急）诊病历，应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊的，应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。

在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其门（急）诊病历应当收回。

第九条医疗机构应当将门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门（急）诊病历档案。

第十条在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。

病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。

住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专（兼）职人员负责集中、统一保存与管理。

第十一条住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。

第十二条医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：

（一）患者本人或其代理人；

（二）死亡患者近亲属或其代理人；（三）保险机构。

第十三条医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。

受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：

（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；

（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。

合同或者法律另有规定的除外。

第十四条公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

第十五条医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：

门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

第十六条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。

第十七条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员通知负责保管门（急）诊病历档案的部门（人员）或者病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下复印或者复制。

复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。

第十八条医疗机构复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。

第十九条发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。

封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管。

封存的病历可以是复印件。

第二十条门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。

第二十一条病案的查阅、复印或者复制参照本规定执行。

第二十二条本规定由卫生部负责解释。

第二十三条本规定自2002年9月1日起施行。

病历书写基本规范

第一章　基本要求

　　第一条　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

　　第二条　病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

　　第三条　病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

　　第四条　住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病