上 海 市 名 中 医.docx

上 海 市 名 中 医.docx

《上 海 市 名 中 医.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《上 海 市 名 中 医.docx（7页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

上海市名中医

序号：

□-□□□

上海市名中医

申报表

工作单位：

姓名：

通讯地址：

邮编：

填表时间：

年月日

上海市卫生局

上海市人力资源和社会保障局联合制表

上海市中医药发展办公室

填表说明

总体要求

1．本着实事求是的原则，依据填表说明，认真、仔细填写各项内容，不能空项，如没有或者不是的则填写无或否。

内容表述准确，简明扼要。

2．填写内容封面采用四号黑体，其余采用小四号宋体，并需打印。

封面部分

1．序号：

无需填写，评审办公室按收到先后次序填写。

2．单位：

填写申报人人事关系隶属单位名称，已经退休申报人以退休前所在单位为准。

3．通讯地址和邮编：

为推荐单位的通讯地址和邮编。

表格部分

1．照片：

申报人近期2寸正面免冠照片。

2．政治面貌：

填写申报人参加的党派全称或群众。

3．学历：

填写申报人获取的国家认可的最高学历。

4．专业技术职务：

填写申报人获得的国家认可的最高专业技术职务任职资格。

（附专业技术职务任职资格证书复印件，作为本表的附件1）

5．学习简历：

（1）填写申报人所受的国家认可的正规教育经历和师承教育经历。

（2）何校何专业或师从何人：

填写申报人在上述时间内，在什么学校学习什么专业或填写师承经历（老师姓名、学习专业、时间）。

（3）毕（肄）业：

填写申报人在上述时间内所在学校学习期满时的情况，分毕业、肄业两类，申报人根据实际情况选择填写。

（附相应的证书复印件，作为本表的附件2）

6．工作简历：

（1）申报人需按时间顺序详细填写。

（2）工作单位：

填写申报人在上述时间内工作的单位名称。

（3）从事何种工作：

填写申报人在上述工作单位从事的具体工作。

7．学术思想或专业擅长：

填写申报人独特的学术思想或专业擅长，并应充分说明该学术思想或专业擅长的创新性、应用情况（同行认可情况）及其对中医药学术进步的影响情况。

（附相关证明材料，作为本表的附件3）

8.业务自传：

填写申报人从事本专业工作的自我总结。

9.学术传承：

填写申报人培养学术继承人、传承学术经验的情况。

（附学术继承人、梯队建设及学术继承人继承学术经验相关情况的材料，作为本表的附件4）

10.主要专业技术工作业绩：

填写申报人参与的项目、课题成果，工作内容、本人所起作用，以及完成情况及效果（获奖、效益或专利）。

11.荣誉称号：

填写申报人获得的区、县政府以上颁发的各种荣誉称号。

（附相关证明材料，作为本表的附件5）

12．曾获奖励：

填写申报人获得的省、部级科技奖或经科技部登记的社会力量设立的科学技术奖一等奖项目（即中华医学会、中国中西医结合学会、中华中医药学会、高校科学研究优秀成果奖的项目）以及获得时间，限填10项。

（附相关证明材料，作为本表的附件6）

13．学术著作与论文：

填写申报人撰写的、正式出版（发表）的、反映其主要学术思想的代表性学术著作和论文目录，论文为第一作者或通讯作者，学术著作为副主编以上，限填20项。

（附代表著作1-2本和学术论文2-3篇，作为本表的附件7）

14．单位推荐意见：

填写所在单位的综合评价，包括被推荐人员的政治表现、业务水平、工作业绩、论文著作、研究成果、患者或同行评价等。

姓名

性别

（照片）

出生年月

民族

政治面貌

身体状况

学历

技术职务及获得时间

医龄

学科、专科

全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师

是□否□

确定为指导老师的时间

上海市名老中医学术经验研究工作室导师

是□否□

确定为指导老师的时间

科技成果奖数

学术著作数

论文数

学习、从业

经历类别

A．获得医学院校临床类毕业证书

B.建国以前从业的中医师

C.建国后至1966年有正规师带徒经历者

联系电话

（办）（宅）（移动电话）

学习

简历

自年月至年月何校何专业或师从何人毕（肄）业

工作

简历

自年月至年月工作单位从事何种工作

学术思想或专业擅长（专科

或专病）

（500字以内）

业务

自传

学术

传承

主要专业技术工作业绩

起止时间

专业技术工作名称（项目、课题成果等）

工作内容、本

人起何作用（主持、参加、独立）

完成情况及效果（获奖、

效益或专利）

荣誉

称号

曾获

奖励

奖励名称

等级、时间

颁奖部门

（备注：

上表限填十项）

撰写的论文、著作、译著目

录

题目

何时在何刊

发表或出版

本人承担的部分

（备注：

上表限填二十项）

个人承诺：

本人所填写的内容，均为真实、可靠。

如有虚假，原承担相应的法律责任。

签名：

所在单位

推荐意见

（签章）

年月日

临床注册

单位意见

（签章）

年月日

上级主管

部门意见

（签章）

年月日

初审意见

专家组

（签章）

年月日

复审意见

专家组

（签章）

年月日

审定意见

评选领导小组

（签章）

年月日