上 海 市 名 中 医.docx

1、上 海 市 名 中 医序号：-上 海 市 名 中 医申 报 表工作单位： 姓 名： 通讯地址： 邮 编： 填表时间： 年 月 日上海市卫生局上海市人力资源和社会保障局 联合制表上海市中医药发展办公室填表说明总体要求1本着实事求是的原则，依据填表说明，认真、仔细填写各项内容，不能空项，如没有或者不是的则填写无或否。内容表述准确，简明扼要。2填写内容封面采用四号黑体，其余采用小四号宋体，并需打印。封面部分1序号：无需填写，评审办公室按收到先后次序填写。2单位：填写申报人人事关系隶属单位名称，已经退休申报人以退休前所在单位为准。3通讯地址和邮编：为推荐单位的通讯地址和邮编。表格部分1照片：申报人近期

2、2寸正面免冠照片。2政治面貌：填写申报人参加的党派全称或群众。3学历：填写申报人获取的国家认可的最高学历。4专业技术职务：填写申报人获得的国家认可的最高专业技术职务任职资格。（附专业技术职务任职资格证书复印件，作为本表的附件1）5学习简历：（1）填写申报人所受的国家认可的正规教育经历和师承教育经历。（2）何校何专业或师从何人：填写申报人在上述时间内，在什么学校学习什么专业或填写师承经历（老师姓名、学习专业、时间）。（3）毕（肄）业：填写申报人在上述时间内所在学校学习期满时的情况，分毕业、肄业两类，申报人根据实际情况选择填写。（附相应的证书复印件，作为本表的附件2）6工作简历：（1）申报人需按时

3、间顺序详细填写。（2）工作单位：填写申报人在上述时间内工作的单位名称。（3）从事何种工作：填写申报人在上述工作单位从事的具体工作。7学术思想或专业擅长：填写申报人独特的学术思想或专业擅长，并应充分说明该学术思想或专业擅长的创新性、应用情况（同行认可情况）及其对中医药学术进步的影响情况。（附相关证明材料，作为本表的附件3）8. 业务自传：填写申报人从事本专业工作的自我总结。9. 学术传承：填写申报人培养学术继承人、传承学术经验的情况。（附学术继承人、梯队建设及学术继承人继承学术经验相关情况的材料，作为本表的附件4）10. 主要专业技术工作业绩：填写申报人参与的项目、课题成果，工作内容、本人所起作

4、用，以及完成情况及效果（获奖、效益或专利）。11. 荣誉称号：填写申报人获得的区、县政府以上颁发的各种荣誉称号。（附相关证明材料，作为本表的附件5）12曾获奖励：填写申报人获得的省、部级科技奖或经科技部登记的社会力量设立的科学技术奖一等奖项目（即中华医学会、中国中西医结合学会、中华中医药学会、高校科学研究优秀成果奖的项目）以及获得时间，限填10项。（附相关证明材料，作为本表的附件6）13学术著作与论文：填写申报人撰写的、正式出版（发表）的、反映其主要学术思想的代表性学术著作和论文目录，论文为第一作者或通讯作者，学术著作为副主编以上，限填20项。（附代表著作1-2本和学术论文2-3篇，作为本表的

5、附件7）14单位推荐意见：填写所在单位的综合评价，包括被推荐人员的政治表现、业务水平、工作业绩、论文著作、研究成果、患者或同行评价等。姓 名性 别（照片）出生年月民 族政治面貌身体状况学 历技术职务及获得时间医 龄学科、专科全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师是 否确定为指导老师的时间上海市名老中医学术经验研究工作室导师是 否确定为指导老师的时间科技成果奖数学术著作数论文数学习、从业经历类别A 获得医学院校临床类毕业证书B. 建国以前从业的中医师C. 建国后至1966年有正规师带徒经历者联系电话（办） （宅） （移动电话） 学习简历自 年 月至 年 月 何校何专业或师从何人 毕（肄）业工作

6、简历自 年 月至 年 月 工作单位 从事何种工作学术思想或专业擅长（专科或专病）（500字以内）业务自传学术传承主要专业技术工作业绩起止时间专业技术工作名称（项目、课题成果等）工作内容、本人起何作用（主持、参加、独立）完成情况及效果（获奖、效益或专利）荣誉称号曾获奖励奖励名称等级、时间颁奖部门（备注：上表限填十项）撰写的论文、著作、译著目录题目何时在何刊发表或出版本人承担的部分（备注：上表限填二十项）个人承诺：本人所填写的内容，均为真实、可靠。如有虚假，原承担相应的法律责任。 签名：所在单位推荐意见 （签章）年 月 日临床注册单位意见（签章）年 月 日上级主管部门意见 （签章）年 月 日初审意见 专家组(签章）年 月 日复审意见专家组(签章）年 月 日审定意见评选领导小组(签章）年 月 日