湖北省建设监理统一用表资料.docx
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湖北省建设监理统一用表资料
工程开工/复工报审表
工程名称：
编号：
致：
我方承担的工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工复工指令。
附：
1、开工报告；
2、（证明文件）。
承包单位
项目经理日期审查意见：
项目监理机构总监理工程师日期
施工组织设计（方案）报审表
工程名称：
编号：
致：
我方根据施工合同的有关规定完成了工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附：
施工组织设计（方案）
承包单位
项目经理日期专业监理工程师审查意见：
项目监理机构日期总监理工程师审查意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
分包单位资格报审表
致：
经考察，我方认为拟选择具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。
分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。
请予以审查和批准。
附：
1、分包单位资质材料；
2、分包单位业绩材料。
分包工程名称
（部位）
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程
合计
承包单位项目经理日期
专业监理工程师审查意见：
项目监理机构日期
总监理工程师审查意见：
项目监理机构总监理工程师日期
工程名称：
编号：
报验申请表
工程名称：
编号：
致：
我单位已完成了工作，现报上该工程报验申请
表，请予以审查和验收。
附件
承包单位
项目经理
日期
总监理工程师审查意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
工程款支付申请表
工程名称：
编号：
致：
我方已完成了
工作，按施工合同的规定，建设单位应在年月日前支付该项工
程款共（大写）（小写：
），现报上工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。
附：
1、工程量清单；
2、计算方法。
承包单位项目经理日期
监理工程师通知回复单
编号：
工程名称：
致：
我方接到编号为的监理工程师通知后，已按要求完
成了工作，现上报，请予以复查。
详细内容：
承包单位项目经理日期
复查意见：
项目监理机构总/专业监理工程师日期
工程临时延期申请表
工程名称：
编号：
致：
根据施工合同条款
条的规定，由于
原因，我方申请工程延期，
请予以批准。
附件：
1、工程延期的依据及工期计算
合同竣工日期：
申请延长竣工日期：
2、证明材料
承包单位
项目经理
日期
A8湖北省建设监理统一用表
费用索赔申请表
工程名称：
编号：
致：
根据施工合同条款
条的规定，由于
原因，我方要求
索赔金额（大写）
索赔的详细理由及经过：
，请予以批准。
索赔金额的计算
附：
证明材料
承包单位
项目经理
日期
工程材料/构配件/设备报审表工程名称：
编号：
致：
我方于年月日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。
现将质量证明文件及自检结果报上，拟用下述部位：
请予以审核。
附件：
1、数量清单；
2、（证明文件）。
承包单位
项目经理
日期
审查意见：
经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的
要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。
项目监理机构总/专业监理工程师日期
工程竣工报验单
工程名称：
编号：
致：
我方已按合同要求完成了工程，经自检合格，请予以检查和验收。
附件
承包单位项目经理日期
审查意见：
经初步验收，该工程
1、符合/不符合我国现行法律、法规要求；
2、符合/不符合我国现行工程建设标准；
3、符合/不符合设计文件要求；
4、符合/不符合施工合同要求。
综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。
项目监理机构
总监理工程师
日期
监理工程师通知单（
B1）
工程名称：
编号：
致：
事由：
内容：
项目监理机构（章）：
总/专业监理工程师：
日期：
年月日
工程暂停令（B2）工程名称：
富桥小区保障房一期工程编号：
致：
湖北刊江建设有限公司（承包单位）
由于本工程图纸设计层高为6层，现
原因，现通知你方必须于年月日时起，对本工程
的部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：
项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日期：
年月日
工程款支付证书（B3）
工程名称：
编号：
致：
（建设单位）
根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写）（小写：
）。
请按合同规定及时付款。
其中：
1、承包单位申报款为：
2、经审核承包单位应得款为：
3、本期应扣款为：
4、本期应付款为：
附件：
1、承包单位的工程付款申请表及附件；
2、项目监理机构审查记录。
项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日期：
年月日
工程临时延期审批表（B4）
工程名称：
编号：
致：
（承包单位）
根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的
工程延期申请（第号）要求延长工期
日历天的要求，经过审核评估：
暂时同意工期延长日历天。
使竣工日期（包括已指令延长的工期）从
原来的年月日延迟到年月日。
请你方执行。
不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。
说明：
项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日期：
年月日
工程最终延期审批表（B5）
工程名称：
编号：
致：
（承包单位）
根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的
工程延期申请（第号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：
最终同意工期延长日历天。
使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的年月日延迟到年月日。
请你方执行。
不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。
说明：
项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日期：
年月日
费用索赔审批表（B6）
工程名称：
编号：
致：
（承包单位）
根据施工合同条款条的规定，你方提出的
费用索赔申请（第号），索赔（大写），经我方审核评估：
不同意此项索赔
同意此项索赔，金额为（大写）。
索赔的理由：
索赔金额的计算：
项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日期年月日
监理工作联系单（C1）
致：
事由：
内容：
单
位：
负责人：
日
期：
年月
日
有关单位各存一份
C2湖北省建设监理统一用表
工程变更单
工程名称：
编号：
致：
由于
原因，
兹提出
工程变更（内容见附
件），请予以审批。
附件
提出单位
代表人
日期
一致意见：
建设单位代表
设计单位代表
项目监理机构
签字：
签字：
签字：
日期
日期
日期
湖北省建设监理统一用表
旁站监理记录表
工程名称：
湖北省咸宁市温泉污水处理厂工程编号：
日期及气候：
工程地点：
旁站监理的部位或工序：
旁站监理开始时间：
旁站监理结束时间：
施工情况：
监理情况：
发现问题：
处理意见：
备注：
施工企业：
监理企业：
项目经理部：
项目监理机构：
质检员（签字）：
旁站监理人员（签字）：
年月日
年月日
湖北省建设监理规范用表
监理工程师检查记录表（D1）
工程名称：
湖北省咸宁市温泉污水处理厂工程编号：
承包单位：
荆门市建筑工程总公司分项工程：
部位：
主控项目
项目
质量情况
1
2
3
4
5
6
项目
实测情况（mm）
备注
般项目
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2
3
4
5
6
7
检查结果
主控项目
一般项目
检查（项）点，其中合格
专业监理工程师：
日期：
年月日
监理检查记录表
编号:
工程名称
湖北省咸宁市温泉污水处理厂工程
结构类型
建设单位
甘源水务有限责任公司
受检部位
监理单位
达华工程管理（集团）有限公司
总监
沈建华
施工单位
荆门市建筑工程总公司
项目经理
刘伦峰
开工日期
2007.7.25
检查日期
标准规范名称及编号
混凝土结构工程施工质量验收规范（GB50204-2002）
条文
项目
检查内容
检查情况
判定
检查结论
改进措施
跟踪反馈
检查人员
检查单位
达华工程管理（集团）有限公司湖北分公司咸宁市温泉污水处理厂工程项目监理部
判定说明：
A—符合要求；B—存在轻微不符合要求；C—不符合要求；D—严重不符合要求
监理检查记录表
编号:
工程名称
湖北省咸宁市温泉污水处理厂工程
结构类型
建设单位
甘源水务有限责任公司
受检部位
监理单位
达华工程管理（集团）有限公司
总监
沈建华
施工单位
荆门市建筑工程总公司
项目经理
刘伦峰
开工日期
2007.7.25
检查日期
标准规范名称及编号
混凝土结构工程施工质量验收规范（GB50204-2002）
给水排水构筑物施工及验收规范（GBJ141-90）
条文
项目
检查内容
检查情况
判定
检查结论
改进措施
跟踪反馈
检查人员
检查单位
达华工程管理（集团）有限公司湖北分公司咸宁市温泉污水处理厂工程项目监理部
判定说明：
A—符合要求；B—存在轻微不符合要求；C—不符合要求；D—严重不符合要求
水池满水试验记录
编号：
工程名称：
建设单位：
水池名称：
施工单位：
水池结构
允许渗水量
2
（L/m2·d）
水池平面尺寸（m）
水面面积A1（m2）
水深（m）
湿润面积A1（m2）
测读记录
初读
末读
两次读数差
测读时间
（年、月、日、时、分）
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