新条款业务有关问题.docx

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新条款业务有关问题

新“保险法”实施后意外健康险业务有关问题说明

2009年10月1日起《新保险法》正式实施，为适应新保险法的要求，总公司将公司全部意外健康保险条款内容进行了修改，并向保监会进行了报备，并对公司业务系统进行升级。

现对系统升级后承保和系统操作等业务问题明确要求如下：

条款使用和保单录入

条款使用：

10月1日起，随着《新保险法》的正式实施，公司正式启用最新2009版条款，意外健康险旧版条款全部废止。

10月1日以后，公司开展业务必须向客户提供新备案的条款。

保单录入：

签单日期在10月1日之前，录入日期在10月1日之后的业务，必须在旧条款项下录入；签单日期和录入日期均在10月1日之后的业务，必须在新条款项下录入。

费率及险种代码使用

费率和承保规定：

本次只对条款进行修订，费率及总颁产品险种代码不变。

因此，各单位要严格按原印发的费率表、承保权限规定和险种代码执行。

对超权限业务要逐单上报，严谨越权承保。

费率录入：

由于系统开发时间有短，业务程序尚未做费率控制，系统默认给出的费率为费率表中最低档次的基准费率，该字段数值可以修改。

各分公司要严格按照费率表计算出的费率手工改写系统给出的费率数值，不能以系统默认数值作为承保费率。

如果按默认费率出单将视同违规操作。

免赔率使用和录入

使用：

为适应业务实际需要，总公司最新向保监会报备的附加意外伤害医疗保险的内容中取消了免赔20%的固定比例，改为可以自行约定，系统中保单特别约定的打印内容也进行了相应调整。

各单位在承保业务时要继续按照免100赔80%的条件承保，不得随意调整。

如有免赔率高于20%应逐笔上报审批。

录入：

在录入保单时必须以特别约定的方式将免赔条件在保单上录入并注明。

单证的使用

由于保险条款内容的改变，背书条款内容的单证也将做相应调整。

省分公司正在印制2009版保险条款和单证，将于近期下发。

在新条款和新单证未下发前过渡期单证使用按如下办法执行：

（一）条款。

在10月1日前签单的业务，可使用旧版条款；在10月1日后签单的业务必须使用新条款。

各单位可使用自行打印的新版条款与投保单盖骑缝章后，必须一并交给投保人。

各单位收到新条款后，在开展业务时，应将所印制的条款与投保单盖骑缝章，一并交给投保人。

（二）全打保单

在10月1日之前签单的业务，可使用旧的意外健康险全打保单；10月1日之后旧的意外健康险全打保单停止使用。

各单位在10月1日之后签单的业务使用非车险通用全打保单，

（二）定额保单

各单位在10月1日之前签单的业务，可使用旧的意外健康险定额保单；10月1日之后签单的业务，必须使用新条款。

各单位可使用自行打印的新版条款与投保单盖骑缝章后，必须一并交给投保人。

（三）投保单

各单位在10月1日之前签单的业务，可使用旧的意外健康险投保单；10月1日之后旧的意外健康险投保单停止使用。

10月1日以后的业务，可使用自行打印“投保人声明”粘贴在旧投保单“投保人声明处，并加盖骑缝章，经投保人签字后，一并交给投保人。

投保人声明的具体内容如下：

“方案一”（针对产品中只适用单一条款的情况）：

投保人声明：

保险人已向本人提供并详细介绍了《XXXXXX保险条款》，并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、保险金给付、其他事项等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，自愿投保本保险。

“方案二”（针对产品中适用多个条款的情况）：

投保人声明：

保险人已向本人提供并详细介绍了本保险所适用的条款，并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、保险金给付、其他事项等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，自愿投保本保险。

”

关于条款问题

（一）总颁条款

说明：

新版条款中附加超龄人员保险条款（2009版）等13个通用附加险条款权限掌握在总公司，各单位如需使用须逐笔上报审批。

注意：

10月1日以后新签单的业务必须使用“09版条款”，旧条款停止使用。

未在条款清单中列明的条款全部废止（如人身意外伤害综合保险条款等）。

清单中列明的条款为最终可以使用的条款。

10月1日以前使用旧条款签发，未进入系统的保单，可在核心系统中进行补录或批改。

（二）区域性条款

说明：

已经总公司批准的区域性条款，10月1日后按照批准后的新区域条款使用；未按新《保险法》的要求进行修改，并未经总公司批准的区域性条款，一律不得使用。

关于费率问题

说明：

总颁2009版条款仅对原条款内容进行了修改，各条款的费率未作变动。

本次条款修改，区域性条款同样也只对条款进行了修改，费率未做变动。

因此，意外健康险全部条款仍按照原费率及授权规定执行。

关于程序问题

说明：

信息技术部针对“09版条款”的变动，对意外健康险承保程序进行了修改，并于10月1日前完成了测试与升级。

由于开发时间很紧，本次升级仅在原总颁险种代码下新增了09版总颁条款，对于区域性条款（包括区域险种代码和在总颁代码下增加的区域条款等）此次暂未做程序上的修改。

因此，10月1日后区域性条款只能进行补录，暂不能进行新保录入。

注意：

一是不能以“核心系统默认数值”作为承保费率。

“核心系统默认数值”是系统费率没有关联被保险人职业、年龄等情况下的临时技术处理。

因此在公司尚未对程序完成统一的费率浮动设置前，各单位应严格按照费率表计算出的费率录入核心系统，计算保费；二是对于新程序升级后产生的具体操作和出单报错问题，为了提高解决效率，可先请分公司信息技术部帮助分析出现问题的原因：

若属于单纯的程序问题，可由信息技术部直接向中科软支持中心反馈予以解决，若属于公司业务承保控制问题，则应报省分公司意外健康保险部后，由省分公司报总公司解决；三是对于目前分公司反映较多的问题，现解释如下：

若需在境内或境外旅行类四个险种代码EDE、EDF、EDP、EDQ下录入医疗费用或丧葬费的，可在各主险险别的标的中选择；若需在EAC下增加《附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）》（险别代码568）的，请分公司信息技术部联系中科软下载补丁；四是众安康暂时无法出单，公司正在解决；五是“任我游”及“任我游自助”产品、航空旅客意外伤害年度保险、88元的营运交通工具意外伤害保险均应以《营运交通工具乘客意外伤害保险条款（2009版）》开展业务，录在EJQ代码下。

交通工具乘客意外伤害保险业务以《交通工具乘客意外伤害保险条款（2009版）》开展业务，录在EJP代码下。

（二）关于投保单

1、关于投保单名称

说明：

投保单上的条款名称应更新为“09版条款”名称。

注意：

投保单上印有原保险条款名称的，该投保单应停止使用；旧投保单上的条款名称应更名为“09版条款”名称，即更新印刷为含有“（2009版）”字样的条款名称。

未印有具体条款名称，或者“适用××条款”的投保单，仍可使用，但仍应注意下面问题。

2、关于投保时向客户提供格式条款

说明：

根据新《保险法》第十七条规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

”

注意：

投保时注意应向客户提供格式条款。

3、关于向投保人进行提示

（1）投保人声明部分

说明：

根据新《保险法》第十七条规定，“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

”

为了能举证公司对投保人已尽明确说明义务，公司已给出“投保人声明”的示范写法，内容如下：

方案一（针对产品中只适用单一条款的情况）：

“投保人声明：

保险人已向本人提供并详细介绍了《XXXXXX保险条款》，并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、保险金给付、其他事项等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，自愿投保本保险。

”

方案二（针对产品中适用多个条款的情况）：

“投保人声明：

保险人已向本人提供并详细介绍了本保险所适用的条款，并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、保险金给付、其他事项等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，自愿投保本保险。

”

注意：

 应将上述新“投保人声明”的示范写法替换原投保单的“投保人声明”内容。

鉴于印刷、发放新投保单的时间较紧，各单位可考虑采用如下方式进行过渡处理，如：

可采用将上述表述另外印制或打印，加贴覆盖在旧投保单的原声明位置上，覆盖处加盖公司业务章，再由投保人在投保单上签字，必须注意应与投保单相关联（如：

采取装订在一起的方式）。

（2）关于附加意外伤害医疗、津贴及等待期的特别约定内容

对于客户投保附加医疗报销型条款或津贴型条款时，投保单“特别约定”一栏中应指导客户注意填写下列事项。

<1>投保含医疗费用报销责任的条款：

应注意特约免赔额和赔付比例。

表述为：

“***条款中，免赔额***元，赔付比例为**%”，如需增加门、急诊限额的，也应在此明确。

<2>投保含有津贴责任的条款：

应注意约定最高给付天数、每日给付金额、免赔天数。

表述为：

“***条款中，每次最高给付天数为**天、每日津贴标准为**元、每次免赔日数*天”。

<3>投保含有“等待期”的条款：

应注意约定等待期。

表述为：

“***条款中，等待期为**天”。

（三）关于全打保单

说明：

目前，意外健康险全打保单新格式已在核心系统中维护，可以直接打印。

注意：

对于健康险应注意以下问题：

1、免赔额和赔付比例问题。

09版报销类医疗保险条款中，对于免赔额和赔付比例不再做具体规定，而是改为在保险单上列明。

核心系统默认免赔额为100元，赔付比例为80%，在全打保单中可直接打印出具体项目。

分公司如需变动免赔额和赔付比例数额的，应逐笔上报省公司，经转报总公司批准后方可承保。

2、津贴类条款的给付标准问题。

09版津贴类医疗保险条款中，对于最高给付天数、每日给付金额、免赔天数不再做具体规定，而是改为在保险单上列明，核心系统默认为：

最高给付天数180天、每日给付金额10元、免赔天数3天，应在单证中特别约定中注明，全打保单目前将以上字段打印在特别约定处。

目前津贴类条款只有《附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）》（险别代码568）在核心系统中做了配置，暂时不能录入意外住院看护津贴等津贴类条款，这些条款，公司目前正在逐步增加配置。

3、等待期问题。

修订后的部分保险条款中，对等待期的期限不再做具体规定，而是改为在保险单上列明，应特别注意。

总颁单证中未体现具体期限的，默认的等待期为90天，并必须在单证特别约定处注明。

若各单位有特殊业务需求，需更改等待期的，应逐笔上报市分公司，经转报省、总公司批准后方可承保。

（四）关于定额保单

说明：

定额保单的处理较为复杂，一是因为定额保单要符合新保险法的规定，对条款名称、投保人提示等问题要满足新保险法要求；二是保监会出台的《人身意外伤害保险业务经营标准》（以下简称“经营标准”）将于2010年1月1日施行，《经营标准》要求：

1、所有业务必须实现与公司核心业务系统联网出单，不能够手工出单或脱机打印。

所有业务打印的信息与数据库中信息必须保持一致，客户保单数据与公司数据必须保持一致。

2、核心业务系统与单证系统实时对接，与财务系统无缝对接；签发保单或客户注册激活保单后，客户可通过客服电话即时查询，并最迟可在2日后通过公司网站自助查询保单信息。

经营标准中规定所有意外险业务必须实现实时出单，定额卡折式业务最迟也应在2010年7月1日起达到经营标准规定的要求。

因此，对于定额保单业务应注意以下问题。

注意：

1、保单背面印有条款的，可加盖作废戳记章，然后另提供09版条款，加盖骑缝章给客户。

2、健康险的注意事项。

对于定额保单中涉及医疗险类、津贴类、疾病身故类及重大疾病诊断等保险的保单，也要注意免赔额和赔付比例、住院津贴、等待期在保单上的约定问题。

3、替代产品。

对于无法使用的定额产品，应采用合规合法的替代意外险产品进行销售。

如：

与您同乐业务改用团意险承保、人意综合险条款取消后，可向客户推荐意外险加附加意外医疗险形式承保。

要求

（一）认真研究政策，严格依法合规经营。

各单位要认真研究新《保险法》及《人身意外伤害保险业务经营标准》的有关规定，仔细学习总公司下发的09版条款及相关说明性文件，全面深入领会法律、法规和公司文件的精神和要求，严格按照规定执行，确保经营机构依法合规经营。

（二）加强沟通，确保政策贯彻执行。

意外健康险业务与其他业务不同，面临着新《保险法》和保监会经营标准的双重政策影响，在执行过程中，要加强沟通，确保政策贯彻执行。

（三）做好过渡期解释工作，确保业务稳定持续发展。

学幼险规定：

幼儿园业务原则上不予承保。

小学：

只能附加意外医疗，最高按主险的20%、2000元以下承保，住院医疗不允许承保。

中学、大学：

附加险保额1万元以下。

省公司附加险规定：

团意：

1-3类最高按主险的40%、3万元以下承保。

4-6类最高按主险的30%、1万元以下承保。

建意险：

附加险最高1万元。

市分公司附加险规定：

效益好的团单按省公司规定执行，效益不好、人数少的团单原则上按主险的20%、0.5万元以下承保。