食品小经营申请表.docx

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食品小经营申请表

　　　　　　　　　　　　　　　NO：

《食品小经营核准证》申请书

经营者名称（盖章或签字）：

申请日期：

年月日

敬告

1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。

2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。

3、提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。

4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。

5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。

6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。

填报说明

1.经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。

2.社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。

3.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：

①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。

4.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。

5.申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打√。

6.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。

7.请在本申请书第1、4、8、12、13、14、15、16、17、18页右下角，签写法定代表人（负责人）姓名或委托代理人姓名。

附申报资料

资料名称

餐饮类食品小经营

1.个体工商户营业执照原件、复印件；

2.开办者（业主、负责人）身份证原件、复印件；

3.经营场所所有权或使用权证明材料原件、复印件（如房产证或房屋租赁合同等）；

　4.经营场所整体平面图和设备设施布局平面图；

　5.从业人员健康证明原件、复印件；　

6.保障食品安全的管理制度（从业人员健康管理制度、进货查验记录及索证索票制度、食品安全自查制度、食品添加剂管理制度、餐饮具、工具清洗消毒制度、加工制作场所环境及设施设备卫生管理制度等）；

　7.法律法规规定的其他证明材料。

《食品小经营核准证》申请表

经营者名称

社会信用代码

（身份证号码）

住所

　省（区/市）市（区/州/盟）县乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码

经营场所

　省（区/市）市（区/州/盟）县乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码

仓库地址（如有）

　省（区/市）市（区/州/盟）县乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码

主体业态

□小餐饮（□小餐馆、□小吃店、□小饮品店）

□校外托管机构

备注：

是否含网络经营：

□是，□否；如开展网络经营，请填写：

网站地址，并上传网站截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：

□是，□否。

经营项目

1.□预包装食品销售

□预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售

□预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售

2.□散装食品销售

□散装食品（含冷藏冷冻食品）销售

□散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售

3.□特殊食品销售

□保健食品销售

□特殊医学用途配方食品销售

□婴幼儿配方乳粉销售

□其他婴幼儿配方食品销售

4.□其他类食品销售

5.□热食类食品制售

6.□冷食类食品制售

7.□生食类食品制售

8.□糕点类食品制售

9.□自制饮品制售

10.□其他类食品制售

备注：

如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：

□是，□否；

如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：

□是，□否。

申请副本数（份）

有效期（年）

经济性质

□企业□个体工商户□农民专业合作社□其它

职工人数（人）

应体检人数（人）

邮政编码

E-mail

保证申明

申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。

如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人签字（盖章）：

委托代理人签字：

年月日年月日

法定代表人（负责人）情况登记表

姓名

性　　别

民　　族

职　　务

户籍登记住址

证件类型

证件号

固定电话

移动电话

法定代表人（负责人）签字：

　　　　　　　　　年月日

备注：

食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。

法定代表人（负责人）承诺（声明）：

本人向许可机关郑重声明：

过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。

同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。

本申请书验收标准，我已看过，本店已达到现场核查所规定的要求，现申请办理食品小经营核准证。

谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。

签字（盖章）：

年月日

食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表

人员分类

姓名

性别

民族

户籍登记住址

证件

类型

证件号

职务

联系电话

任免单位

食品安全专业技术人员

食品安全管理人员

备注

食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。

食品安全管理人员承诺（声明）：

本人向许可机关郑重声明：

过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。

谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。

签字（盖章）：

年　　月　　日

从业人员情况登记表

序号

姓名

性别

民族

户籍登记住址

证件类型

证件号

职务

联系电话

任免单位

健康证编号

工种

发证

单位

食品安全设施设备登记表

食品安全设施设备：

序号

设备名称

数量

位置

备注

保证申明

申请人保证：

本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。

如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人（签名）：

法定代表人（负责人或业主）（签名）：

年月日

《食品小经营核准证》申请收到材料凭据存根

（第一联由许可机关留存）

黑七食 食许收字（201）第　　号

　　　　　　　　　　　 ：

（名称或姓名）

你（单位）于　　　　年　　月　　　日提交的《食品小经营核准证》申请材料已收到，我局将于5日内作出是否予以受理的决定并告知需要补正的全部内容。

　　　　　　　　　　　　　　　　（公　 章）

年　　 月　　日

受理审查人员签字：

申请人或指定代表（委托代理人）签字：

联系电话：

　　　　　　　　　　　　（加盖许可机关印章）

《食品小经营核准证》申请收到材料凭据

（第二联由申请人留存） 

黑七食食许收字（201）第　　 号

　　　　　　　　　　　 ：

（名称或姓名）

你（单位）于　　　　年　　　月　　　日提交的《食品小经营核准证》申请材料已收到，我局将于5日内作出是否予以受理的决定并告知需要补正的全部内容。

（公　 章）

《食品小经营核准证》申请受理通知书

（第一联由许可机关留存）

黑七食食许受字（201）第　　号

　　　　　　　　　　　 　　　：

（名称或姓名）

你（单位）于　　　　年　　　月　　　日提交的《食品小经营核准证》申请，材料齐全、符合法定形式，我局决定予以受理。

我局将对您的申请材料进行核实，并于本通知之日起20个工作日内作出是否准予许可的决定。

（公　章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

受理审查人员签字：

申请人或指定代表（委托代理人）签字：

联系电话：

（加盖许可机关印章）

《食品小经营核准证》申请受理通知书

（第二联由申请人留存）

黑七食食许受字（201）第　　号

　　　　　　　　　　　　　　：

（名称或姓名） 

你（单位）于　　　　年　　　月　　　日提交的《食品小经营核准证》申请，材料齐全、符合法定形式，我局决定予以受理。

我局将对您的申请材料进行核实，并于本通知之日起20个工作日内作出是否准予许可的决定。

（公　章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

工商执照副本复印件

工商执照副本复印件粘贴在此处

法人身份证正反面复印件

法人身份证复印件

法人身份证复印件粘贴在此处

企业名称：

_________________________________

从业人员健康证复印件

从业人员健康证复印件粘贴在此处

企业名称：

_________________________________

食品经营企业水源合格证明

1、水质应符合GB5749《生活饮用水卫生标准》

2、或提供自来水交费发票

企业名称：

_________________________________

食品经营企业操作流程图

请将本食品经营企业操作流程图粘贴在此处

企业名称：

_________________________________

食品经营企业设备设施布局图

请将本食品经营企业设备设施布局图粘贴在此处

企业名称：

_________________________________

食品经营企业地理位置图

请将本食品经营企业地理位置图粘贴在此处

企业名称：

_________________________________

食品保证安全规章制度

从业人员健康管理制度

一、食品生产人员每年必须进行健康检查，不得超期使用健康证明。

二、新参加工作的从业人员、实习工、实习学生必须取得健康证明后上岗，杜绝先上