输血科评审细则相关条款.docx
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输血科评审细则相关条款
输血科评审细则相关条款
条款
1．4．1．1
遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。
【Ｃ】
1．各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。
1．4．2．1
建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。
（★重点）
【Ｃ】
4．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
6．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。
7．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
1．4．4．1
开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
【Ｃ】
1．医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。
2．各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
2．相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
应急预案与流程的员工知晓率达到100%。
1．4．4．2
医院有停电事件的应急对策。
【Ｃ】
4．员工都应知晓停电时的对策程序。
1．5．4．1
开展继续医学教育工作。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
3．继续医学教育学分完成率90%以上。
2．2．3．2
有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
2．工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流程。
2．7．1．1
贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
（★重点）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。
2．8．5．1
执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。
【Ｃ】
3．有禁止吸烟的醒目标识。
3．1．1．1
对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。
【Ｃ】
对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。
3．1．2．1
在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
（★重点）
【Ｃ】
1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。
核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。
2．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
3．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．各科室严格执行查对制度。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。
3．4．1．1
按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
【Ｃ】
1．根据《医务人员手卫生规范》有手部卫生管理相关制度和实施规范。
2．手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
手卫生依从性≥95%。
3．4．2．1
医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。
【Ｃ】
1．对员工提供手卫生培训。
2．有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。
3．洗手正确率≥85%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
2．洗手正确率≥90%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。
3．9．1．1
有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。
（★重点）
【Ｃ】
1．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。
2．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。
3．有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。
5．医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
3．对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。
5．全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。
4．1．1．3
科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务
【Ｃ】
1．有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。
2．有科室质量与安全管理工作计划并实施。
3．有科室质量与安全工作制度并落实。
4．有科室质量与安全管理的各项工作记录。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。
2．对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。
3．能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
科室质量与安全水平持续改进，成效明显。
4．2．1．2
有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施（注：
职能科室负责管理标准与措施，临床科室要有相关规定才能保证其知晓）。
【Ｃ】
1．有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进有成效。
4．2．2．2
执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。
【Ｃ】
1．落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。
2．有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进有成效。
4．2．3．1
坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
在岗人员参加“三基”考核合格率100%。
4．2．4．1
有医疗风险管理方案。
【Ｃ】
3．发生不良事件，相关人员主动报告，无隐瞒和漏报。
4．2．4．2
落实患者安全目标
【Ｃ】
1．医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。
2．为实施“患者安全目标”提供所需的人力与物力资源。
3．组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。
员工对患者安全目标的知晓率≥90%。
4．2．5．2
科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。
【Ｃ】
科室质量管理小组人员，接受质量管理培训，具有相关质量管理技能。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
应用质量管理技能开展质量管理与改进活动，有案例说明。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
科室管理工作有持续改进。
4．19．1．2
依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。
【Ｃ】
1．有临床输血管理相关制度和实施细则。
内容涵盖本机构输血管理的全过程。
2．对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100%。
2．各科室按照输血管理制度的要求，开展输血管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。
3．职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
相关科室执行输血管理制度的要求，实际工作与制度要求符合率100%。
4．19．1．3制定医院用血计划，实行用血申请分级管理，建立临床用血评价公示制度。
【Ｃ】
1．制定本医疗机构临床用血计划。
2．医疗机构建立临床用血申请分级管理制度。
3．建立临床科室和医师临床用血评价及公示制度。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．对用血计划的实施进行考核和计划的符合性进行评价。
2．用血申请分级管理制度中指标明确，措施有效。
3．每季度对科室及医师用血评价公示。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
用血分级管理规范，用血评价纳入科室、个人的绩效考核和全面考核。
4．19．2．1有独立建制的输血科，职责明确并执行到位，开展质量与安全管理，持续改进输血工作。
【Ｃ】
1．根据医院的功能任务设置独立建制输血科，与临床科室诊疗需求相称。
2．输血科工作职责明确，建立相应的工作制度与岗位职责，相关技术规范与操作规程。
3．由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管理。
4．建立输血科质量管理体系。
5．科室有明确的质量与安全管理计划和目标，并组织实施。
6．参与疑难输血病例的诊断、会诊与治疗，配合临床用血事件及输血不良反应的调查。
7．指导临床合理用血。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．科室人员熟悉本职相关制度、岗位职责、质量与安全管理目标，熟练掌握相关规范和规程。
2．主动征求临床对输血管理工作的意见和建议，定期对科室质量与安全管理进行总结分析，持续改进管理工作。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
运用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进质量与安全管理，确保建立的输血质量管理体系有效运行。
4．19．2．2
输血科人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。
【Ｃ】
1．输血科人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受输血相关理论和实践技能的培训和考核。
2．输血科主任应具有高级专业技术职称资格，从事输血技术工作五年以上，有丰富的输血相关专业知识及管理能力。
3．输血科工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。
4．输血科的房屋设置远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气流通，布局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分开，至少应设置血液入库前的血液处置室、血液标本处理室、储血室、发血室、输血相容性检测实验室，值班室和资料保存室。
5．必备基本设备：
2℃～6℃储血专用冰箱、-20℃以下专用低温冰箱、2℃～8℃试剂冰箱、2℃～8℃标本冰箱、血小板保存箱、溶浆机（血浆解冻箱）、血型血清学离心机、标本离心机、恒温水浴箱、热合机、显微镜、传真机、专用取血箱、计算机及输血管理信息系统等。
6．血液保存环境条件符合规定。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．输血科实验室建筑与设施符合《ＧＢ19489-2004实验室生物安全通用要求》，业务区域与生活区域分开，业务用房面积达到相关要求。
2．人员梯队建设合理。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．人员数量符合规定要求：
输血科人员配置与床位数或与年输血量参考比例为1:
100（床）或1:
1000单位（以红细胞成分计算）。
2．有输血医师，并有输血医师培养计划。
4．19．2．3具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床工作需要。
【Ｃ】
1．制订临床用血储备计划，与指定供血单位签订供血协议。
2．有血液库存量的管理要求，能24小时为临床提供供血服务。
3．有应急用血的后勤（通信、人员、交通）保障能力。
4．无非法定渠道用血和自采、自供血液的行为。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
根据临床用血需求制订合理的用血计划和安全储血量，有特殊用血（如稀有血型）应急协调机制，确保急诊抢救用血。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
能与血站建立血液库存预警机制，及时掌握预警信息，协调临床用血，临床对输血管理工作满意。
4．19．3．1
开展对临床医师输血知识的教育与培训，开展临床用血评价，促进临床合理用血。
【Ｃ】
1．为临床医护人员提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。
2．医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。
2．临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定管理。
3．输血科每月对医师合理用血情况进行评价
【Ａ】符合“Ｂ”，并
主管部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。
4．19．3．2执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗知情同意书”。
【Ｃ】
1．按照相关规定，对准备输血的患者进行血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗体）的相关检测。
2．有相关规定要求医师向患者、近亲属或委托人充分说明使用血液成分的必要性、使用的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中。
（1）取得患者或委托人知情同意后，签署“输血治疗知情同意书”。
（2）同意书中须明确其他输血方式的选择权。
（3）同意书中可明确同意输血次数。
（4）《输血治疗知情同意书》入病历保存。
（5）因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后实施。
3．医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。
【Ｂ】符合“Ｃ”，
并医务人员熟悉并严格执行该规定。
4．19．3．4
医疗机构应当积极开展血液保护相关技术，建立自身输血、围手术期血液保护等输血技术管理制度。
【Ｃ】
1．医院有开展自身输血、围手术期血液保护等输血技术的管理规定。
2．医院具备开展血液保护相关技术的设备条件。
3．医务人员掌握血液保护相关技术并能积极开展工作。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1.异体输血量与上年度用血量比较，其增长率低于住院患者（或手术台数）增长率。
2．自体输血率达到25%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．异体输血患者人均输血量与上年度用血量相比“零”增长。
2．自体输血率达到35%。
4．19．4．1
落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续。
【Ｃ】
1．有输血申请审核登记和用血报批登记制度。
（1）输血申请单审核率为100%。
（2）大量用血报批审核率100%。
（3）用血的申请单格式规范、书写规范、信息记录完整。
（4）临床单例患者用全血或红细胞超过10Ｕ履行报批手续，需要科室主任签名或输血科医师会诊同意，报医务科批准。
2．紧急用血必须履行补办报批手续。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
职能部门和科室能按照制度和流程要求检查落实情况，定期提出总结分析和案例分析报告，对存在问题及时整改。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
职能部门和科室落实整改措施，持续改进用血审核管理有成效。
4．19．4．2
建立输血管理信息系统，做好血液入库、贮存和发放管理。
【Ｃ】
1．有输血管理信息系统。
2．有血液库存管理制度，包括血液预订、接收核对、入库、贮存、出库及库存预警等内容。
（1）血液的出入库记录完整率为100%。
（2）血液有效期内使用率为100%。
（3）用血的发血单、输血记录单格式和书写规范、信息记录完整。
3．有保证血液贮存、运输符合国家有关冷链控制的标准和要求。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．信息管理系统必须涵盖血液出入库及配发血的全过程。
2．库存预警方案实施有效。
3．冷链控制有自动温控系统。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．信息管理系统包括全部输血人员信息、输血管理全过程（包括血液预订、医生申请及不良反应上报等）以及质量与安全管理等功能。
2．依据患者信息或血液信息追踪临床用血管理的规范性和输血不良反应。
3．建立区域内医院间的输血信息互联共享。
4．19．4．3
建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度。
（★）
【Ｃ】
1．有采集血标本的流程。
2．采集完成后必须核对标本标识与受血者是否相符。
3．输血前，按照规定的流程检查从输血科领出血液，做到准确无误。
（1）血液发出前，必须核对用于输血的血液，其标签标记的血型与受血者的血型无误。
（2）按规定检查领取的血液必须与输血记录单相符，确认受血者是否正确。
（3）血液发出时必须附相容性检测的记录。
（4）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。
4．由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定或流程执行核对。
5．有相关流程的培训与教育，并有记录。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
4．19．5．1
有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。
（★）
【Ｃ】
1．有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。
2．使用血液存放环境符合规定，有监测记录。
（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。
（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。
（3）血液保存温度和保存期符合要求。
（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。
（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。
3．输血器械符合国家标准，“三证”齐全。
4．血袋按规定保存、销毁，有记录。
5．一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
4．19．5．2
有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。
（★）
【Ｃ】
1．医院有输血全过程的血液管理制度。
（1）医院有明确规定的流程，确保患者输血过程中的安全。
（2）输血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息。
（3）明确规定从发血到输血结束的最长时限。
（4）制定使用输血器和辅助设备（如血液复温）的操作规范与流程。
（5）在血液输注过程中不得添加任何药物。
（6）输血中要监护输血过程，及时发现输血不良反应及时处理。
（7）输血全过程的信息应及时记录于病历中。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
4．19．5．3
医院有应急用血预案，并能得到落实。
【Ｃ】
1．医院有紧急用血预案，有具体保障措施。
（1）有紧急用血的应对预案。
（2）有关键设备故障的应急措施。
2．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
输血科能按照制度和流程要求检查落实情况，并有持续改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
紧急用血的执行情况（重点夜间、节假日），与医院规定的要求保持一致。
4．19．5．4有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施情况记录。
（★）
【Ｃ】
1．有控制输血严重危害（SHOT）的预案，记录及时、规范。
（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。
（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。
（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。
（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。
要有调查时临床及时处理患者的规范。
（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。
立即查证：
1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。
2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。
3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。
如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。
4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。
（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。
（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。
（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。
（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。
（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。
2．相关部门应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。
3．相关部门对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。
2．有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。
3．有血液输注无效的管理措施。
4．有输血传染性疾病的管理措施和上报制度
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．相关医务人员熟悉输血严重危害（SHOT）方案、处置规范与流程，知晓率100%。
2．职能部门按照制度和流程,落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
4．19．6．1
有输血相容性检实验室的管理制度。
【Ｃ】
1．有输血前的检测管理制度。
（1）凡遇有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应开展不规则抗体筛检。
（2）按照要求规范开展输血前检验项目：
ＡＢＯ正反定型、ＲｈＤ、交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物等指标。
（3）交叉配血必须采用能检查不完全抗体的实验方法。
（4）血液发出后，受血者和供血者标本于2℃～6℃保存至少7天。
2．输血相容性检测报告内容完整性100％。
3．输血相容性检测的项目组合既能保证临床用血安全又不过度检测。
4．用于输血相容性检测的试剂应符合相应标准。
5．用于输血相容性检测的仪器设备符合相应要求。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
4．19．6．2
做好相容性检测质量管理，开展室内质量控制，参加输血相容性检测室间质评。
【Ｃ】
1．建立和实施与检测项目相适应的室内质量控制流程，应包括：
（1）质控品的技术规则定义。
（2）质控品常规使用前的确认。
（3）实施质控的频次。
（4）质控品检测数据的适当分析方法。
（5）质控规则的选定。
（6）试验有效性判断的标准。
（7）失控的判定标准、调查分析、处理和记录。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．参加国家级或省级室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价，成绩合格。
2．参加室间质量评价应当按常规检测方法与常规检测标本同时进行，不得另选检测系统，保证检测结果的真实性。
3．输血科对于室内失控项目和室间质量评价不合格的项目，及时查找原因，采取纠正措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
近三年室间质量评价结果全部合格。
4．19．6．3
建立紧急抢救配合性输血管理制度。
【Ｃ】
1．有紧急抢救配合性输血管理制度。
2．有紧急抢救非同型输注和管理流程。
3．明确启动紧急抢救配合性输注的批准机构及执行部门的职责。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有紧急抢救配合性输血管理制度的培训和记录。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
职能部门按照制度和流程落实监督检查。
对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
4．20．4．1
执行手卫生规范，实施依从性监管。
【Ｃ】
2．手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合《医务人员手卫生规范》要求。
3．医务人员手卫生知识知晓率100%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率≥95%，
6．1．2．2
医院开展法律法规教育，有教育评价。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
2．员工对岗位相关的常用法律法规知晓率90%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
员工对岗位相关的常用法律法规知晓率
升级会员 