手术分级管理及技术准入损害预案.docx

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手术分级管理及技术准入损害预案

桃源县人民医院

（医疗质量万里行资料）

手术分级管理

技术准入及技术损

害处理预案

桃源县人民医院医务科

2009年10月

手术分级管理制度

1、根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》以及【湘卫医发（2005）35号】湖南省卫生厅关于印发湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范的通知精神,根据我院实际情况，特制订手术分级管理制度。

2、各科室要认真组织全科人员进行讨论,根据科室各级人员技术状况,科学界定各级人员手术范围。

3、科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况,定期调整其手术范围。

所称"手术范围",系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。

4、科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。

5、若遇特殊情况时（如:

急诊、病情不允许时等）,医师可超范围开展与其职、级不相称的手术,但应及时报请上级医师,给予指导或协助诊治。

附1:

各级医师手术范围

1、主任医师按“各专业手术分类”完成一、二、三、四各类手术,但应侧重四类手术质量和水平的提高。

2.副主任医师按“各专业手术分类”完成一、二、三类手术,但应侧重三类手术质量和水平的提高。

3.主治医师按“各专业手术分类”完成一、二类手术,做三、四类手术助手；但应侧重二类手术质量和水平的提高。

4.医师按“各专业手术分类”参与一类手术,做二、三类手术助手;可完成一类手术；高年资医师可担当二类手术的术者。

考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题,高年资医师（取得现有职称3年以上）可在上级医师的指导下完成高一类手术。

对无主任医师的专业,科室可根据副主任医师技术水平状况,选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作；若选择不出,不可超范围开展此类手术。

各专业手术分级详见湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范

附2:

手术过程管理规范

1、凡住院手术患者，应做好手术前各项检查，明确诊断，选择好手术适应证后,方可决定手术，科室要严格遵照各级医师手术范围合理安排手术人员。

2、手术前，经治医师应作好术前谈话，对术中、术后可能出现的并发症或意外，向病人或其监护人讲清楚，同时填写好手术知情同意书（协议书），患者填写委托书者，可由被委托人签署。

患者危重急需手术时，但无行为能力且家属不在时，由科室或急诊值班医师报告总值班或带班领导代签，批准后方可手术，但在病历中必须详细记录原因以便备查。

3、凡住院施行的手术，手术前负责医师都要写好术前小结，并由上级医师阅批后签字。

4、重大、疑难、复杂手术、致残手术以及新开展的手术、县级领导、本院职工手术，均应采取慎重态度，填写特殊手术申请报告单报医务科，经院领导审批后方可实行。

此类手术必须进行术前讨论，由科主任或主任（副）医师主持，手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加。

讨论内容由经治医师记入病历,并报告医务科,必要时医务科派人参加术前讨论。

5、手术前24小时,手术医师应填写手术通知单,科主任或副主任签字后送达手术室,由手术室安排手术。

6、急症手术,值班医师填写急诊手术通知单,值班医师签字后送达手术室,手术室或麻醉科应积极主动配合急诊手术,不准无故刁难、推脱或拒绝。

7、术前麻醉师必须检查手术患者,如术前准备不符合麻醉要求,麻醉师有权决定延期手术；查看病人时做好麻醉前谈话,由患者本人签字,患者不能签字时，可由被委托人签字。

8、各级医师要严格按照制定的"各级医师手术范围"进行手术。

9、进修医师及学生参加的手术，必须有本院医师参加并负责进行指导，手术中出现的任何问题,均由本院医师（术者）负责。

10、参加手术人员要严格执行手术室的各项规定，术前认真核对患者姓名、性别、床号、诊断、手术部位后,方可手术。

对违反制度以及不按无菌技术进行操作的医务人员，手术室护士长有权进行批评，并根据情节及造成的后果追究个人相关责任。

11、手术中,术者和助手应密切配合。

参加手术人员在术中对患者应高度负责,严禁在手术中接听手机和谈论与手术无关的话题，在患者紧张状态下更应严格执行医疗保护性制度。

台上会诊时,有关人员应随请随到,如发生意外,台上和台下医务人员要积极采取措施,由术者负责组织抢救,并酌情请示上级医师或报告有关领导协助处理。

手术当中主刀或助手发生意外（如晕倒等情况）,由在场的最高职称人员决定替代人员或启动人员紧急替代程序。

12、严格执行查对制度,防止差错事故。

缝合前,术者和助手应仔细检查术野内是否有活动出血和异物存留。

手术结束,要对患者的全身情况和手术情况做一全面严格检查，清点器械敷料是否对数。

13、患者手术后，由手术助手、麻醉师、手术室护工一同送回病房，麻醉医师将患者送回病房后应与病房值班医师、护士交待手术、麻醉经过及注意事项,当面测血压、脉搏、呼吸。

手术医师应及时开好术后医嘱。

手术过程管理规定

一、术前管理：

1、凡确认手术治疗的病人，各级医师应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。

手术病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒抗体等）。

2、手术前手术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权

代理人履行告知义务，包括：

病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字后执行。

如遇紧急手术或急救病人不能签字时，（是指病人家属或授权代理人未到医院前，又需紧急处置时不能及时签字的），应按《医疗机构管理条例》相关规定执行，及时报告院总值班，由带班院领导代签。

经治医师应在病历中详细记录备查。

3、各类手术经治医师应做好术前小结记录。

中等以上手术均需行术前讨论；重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持，并制订详细的手术方案及意外情况处理预案，讨论内容须写在术前讨论记录单上。

特殊病员手术和新开展的手术应上报医务科备案。

4、手术医师的确定应严格按手术分级管理制度执行。

重大手术及各类探查性质的二类以上手术须由有经验的副主任医师以上职称人员或科主任担任术者，必要时须上报医务科备案。

5、手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械

准备情况。

所有医疗行为应在病历上有记录。

如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊评价后施行。

6、手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手

术部位的标记。

二、手术当日的管理：

1、医护人员要在接诊时及手术开始前认真核对病人姓名、性别、病案号、

床号、诊断、手术部位、手术房间等。

病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品交由家属保管。

2、当日参加手术成员（主刀医师、助手医师、麻醉医师、台上与巡回护士及其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外及处理对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。

3、手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。

手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师到场指导。

4、手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。

5、手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，

使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，并与家属或病人授权代理人再次谈话同意签字后方可执行；必要时向医务科和分管院长报告后实施。

6、核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期，条形码应贴在麻醉记录单的背面。

7、术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病历中记录。

手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。

手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。

8、凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。

术中实施自体血回输时，应严格执行《临床输血技术规范》。

三、术后管理：

1、手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。

手术记

录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。

2、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室、病房或ICU）。

并对重点病人实行术后24小时随访且有记录。

病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。

3、凡实施二类以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后2-4小时内查看病人。

如有特殊情况必须做好书面交接工作。

术后3天之内必须每天查房一次并记录。

四、围手术期医嘱管理：

1、手术前后医嘱必须由手术医师/或由术者授权委托的医师开具。

2、对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。

2009年10月

医疗技术准入管理规定

为了加强对本院医疗技术临床应用的管理，保障医疗安全，提高医疗质量，促进医学科学的发展，按照《医疗机构管理条例》和卫生部《医疗技术临床应用管理办法》的通知精神，结合我院实际，特制定本规定。

一、组织领导：

成立我院医疗技术临床应用管理审查领导小组：

领导小组由张云翔、何业伟、胡兴国、刘志清、张智灵、周启文、钟兵、文锟、张武阳、袁美莲、罗梅举、王本莲、陈道祖、李铁文、庄昌荣等十五人组成，张云翔任组长，何业伟、胡兴国任副组长。

二、技术管理

（一）、本规定所指的医疗技术，分为新技术和现有技术。

其中，现有技术包括专项技术和常规技术。

新技术是指本院范围内首次应用于临床的诊断和治疗技术，包括下列项目：

1、临床上全新的诊疗技术方法或手段

2、使用二、三类医疗器械的诊断和治疗项目（包括新的诊疗设备的使用）；

3、常规诊疗技术的新应用（包括药物）；

4、新的疾病或病型的发现与诊治；

5、使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目；

6、其他可能对人体健康产生重大影响的新技术项目。

7、超出当前诊疗常规规定范围的其它技术业务。

8、常规诊疗技术核心内容的改进和完善

9、新医疗技术业务的引进（包括新的诊疗设备的使用）

（二）、专项技术是指经卫生行政部门核准后，医疗机构方可临床应用的现有技术项目。

专项技术的项目目录、准入标准和应用规范，由省卫生厅公布（在未公布之前，为医院现有的技术），可以按照《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目，开展相应常规技术的临床应用。

医务人员不得将获准临床应用的新技术和专项技术在其他机构进行临床应用，但紧急救援、急诊抢救的情形除外。

医务人员使用未经许可诊疗技术，或执业医师未经批准到自己任职的医院以外行医的，一旦发生医疗纠纷，将被直接鉴定为医疗事故。

（三）、常规技术是指专项技术以外的其他现有技术项目。

（四）、医院应当根据医疗技术临床应用的实际情况，适时调整医疗技术项目。

1、将新技术项目转为专项技术或者常规技术项目；

2、将专项技术项目转为常规技术项目；

3、取消在安全性、有效性、经济性等方面与保障公民健康不相适应的技术项目。

4、医疗技术临床应用准入分为新技术临床试用准入和现有技术临床应用准入。

医疗技术临床应用准入应当遵循科学、安全、先进、合法以及符合社会伦理规范的原则。

5、新技术临床试用或者专项技术临床应用时，发生下列情形之一的，医院应当立即暂停临床应（试）用并上报市卫生局：

1）、发生重大医疗意外事件的；

2）、可能引起严重不良后果的；

3）、技术支撑条件发生变化或者消失的。

（五）、从业人员医疗技术应用管理

下列人员可在本院从事相关的医疗技术活动：

1、经医师执业技术考核合格，取得《医师执业证书》，可在上级医师的指导下从事相关专业的医疗技术活动。

满三年后根据本人的技术水平可独立从事相关专业的医疗技术活动。

2、经护士执业技术考核合格，取得《执业护士证书》的医务人员，从事相