危险化学品登记企业用户申请表.docx

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危险化学品登记企业用户申请表

危险化学品登记企业用户申请表

企业名称

天津XXXX

企业性质

□生产企业□含进口

□进口企业□使用型□贸易经营型

工商注册地址

省（区、市）天津市（地区、州、盟）XX区（县）XXX（包括镇、门牌号）

邮政编码

300XXX

工商营业执照编号

XXX……

经办人

XXX

联系电话

手机号

传真

022-XXXXXXXX

电子邮箱

危险化学品登记企业用户申请表填写说明

一、企业应当在危险化学品登记信息管理系统内认真填写各项，填写完成后自动生成本表。

二、本申请表中“企业名称”栏，填写工商登记或经工商部门预先核准过的名称全称。

三、已申请并获得批准的登记企业，不得重复申请用户。

受理编号：

　　　　　　　　　　受理日期：

示例：

企业提出复核申请后，危化品登记系统自动生成此表，如有变化事项照实填写，如无可不填。

危险化学品复核换证申请书

×××危险化学品登记办公室（化学品登记中心）：

我单位危险化学品登记证即将/已到期，要求复核换证，特此申请。

单位名称：

证书编号：

发证日期：

联系人：

联系电话：

证书到期后主要变化的事项：

一、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

二、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

三、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

单位公章

年月日

受理编号：

　　　　　　　　　　受理日期：

示例：

企业提出变更申请后，危化品登记系统自动生成此表，如实核对（修改）变更事项。

危险化学品登记变更申请书

登记企业

经办人

联系电话

移动电话

传真

电子邮箱

企业网址

填表日期        年             月          日

国家安全生产监督管理总局制

危险化学品登记变更申请表

申请

单位

名称

企业负责人

注册地址

邮政编码

经济类型

从业人员

人　　数

企业性质

□生产企业□含进口

原登记证书编号

□进口企业□使用型□贸易经营型

申请

单位上级单位

名称

地址

邮政编码

变更事项

内容

事项

变更前

变更后

备注

企业名称

注册地址

登记品种

应急咨询电话

化学品具有新的危险特性

申请单位意见

主要负责人（签字）：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

危险化学品登记变更申请书填写说明

一、本申请书封面“受理编号”、“受理日期”由危险化学品登记机构受理人填写，其他内容由登记企业填写。

二、需要进行登记变更的企业需在危险化学品登记信息管理系统内认真填写各项，填写完成后自动生成本表。

三、本表中“登记企业”是指按照《危险化学品登记管理办法》第二条规定，申请危险化学品登记的企业；“生产企业上级单位”是指非法人申请单位隶属的上一级法人或委托法人单位。

四、本申请书表格中“成立日期”栏，填写登记企业上级单位或工商部门批准成立的日期。

五、本申请书表格中“名称”栏，填写工商登记或经工商部门预先核准过的名称全称。

六、涉及变更事项的证明材料（如变更后的工商营业执照等）由登记企业另附。

受理日期：

受理编号：

示例：

企业在危化品登记系统中填报表一、六、七、八时系统自带“查看示例”功能，通过国家安监总局登记中心审核通过后，系统自动生成登记表

危险化学品生产企业登记表

□首次登记□复核□变更

登记企业

经办人

联系电话

移动电话

传真

电子邮箱

企业网址

填表日期年月日

国家安全生产监督管理总局制

目录

表一生产企业基本情况

表二产品

表三中间产品

表四原料

表五进口化学品

表六危险化学品重大危险源基本特征表

表七重点监管的危险化工工艺基本特征表

表八危险化学品信息表

表九危险化学品登记审查意见表

填表说明

表一

生产企业基本情况

生产企业基本信息

企业名称

成立时间

工商注册

地址

省（区、市）市（地区、州、盟）区（县）

（包括镇、门牌号）

邮政编码

工商营业

执照编号

工商营业执照生产范围

法定代表人

组织机构

代码

生产场所地址

企业负责人

姓名

联系电话

企业分管安全负责人

姓名

联系电话

经济类型

企业规模

□大型□中型□小型□微型

行业分类及行业代码

门类大类中类小类

行业代码：

□□□□□

化工行业

分类

安全生产管理机构名称

专职安全生产

管理人员人数

安全生产管理机构负责人

姓名

办公电话

（区号）

（电话号码）

移动电话

电子邮箱

职工人数

剧毒化学品作业人员人数

危险化学品作业人员人数

特种作业人员人数

安全生产标准化等级

□一级□二级□三级

应急咨询

服务电话

（区号）

（电话号码）

安全值班电话

（区号）

（电话号码）

是否进口危险化学品

□是□否

进口企业资质证明名称

进口企业资质证明编号

主要产品及生产规模

危险化学品种类及名称

产品：

种，名称：

中间产品：

种，名称：

原料：

种，名称：

进口化学品：

种，名称：

合计：

种

重大危险源数量及名称

一级：

个，名称：

二级：

个，名称：

三级：

个，名称：

四级：

个，名称：

合计：

个

剧毒化学品种数及名称

剧毒化学品共种，名称：

重点监管的危险化学品种数及名称

重点监管的危险化学品共种，名称：

易制爆化学品的种数及名称

易制爆化学品的共种，名称：

重点监管的危险化工工艺种数及名称

重点监管的危险化工工艺共种：

□光气及光气化工艺□电解工艺（氯碱）□氯化工艺□硝化工艺□合成氨工艺□裂解（裂化）工艺□氟化工艺□加氢工艺□重氮化工艺□氧化工艺□过氧化工艺□胺基化工艺□磺化工艺□聚合工艺□烷基化工艺

危险化学品库房或仓储场所建筑面积（平方米）

储罐（容器）总容积（立方米）

厂区边界外1000米范围内的单位或设施情况

□医院□学校□高速公路□林区□河流□矿山

□居民区□工厂□铁路□其他，

表二

产品

栏号

1

2

3

4

5

6

7

序号

名称

危险性类别

生产能力（吨）

上年度生产量（吨）

最大储量（吨）

产品质量标准编号

登记号

表三

中间产品

栏号

1

2

3

4

5

6

序号

名称

危险性类别

中间储存设施[有（无）]

中间最大储存量（吨）

产品质量标准编号

登记号

表四

原料

栏号

1

2

3

4

5

序号

名称

危险性类别

年设计使用量（吨）

上年度使用量（吨）

最大储量（吨）

表五

进口化学品

栏号

1

2

3

4

5

6

7

序号

中文名称

商品编码

危险性类别

原产国（地区）

年度计划进口数量（吨）

产品质量标准编号

登记号

表六

危险化学品重大危险源基本特征表

填报单位名称

重大危险源名称

重大危险源所在详细地址

重大危险源投用时间

重大危险源级别

R值

单元内主要装置、设施及生产（储存）规模

是否位于化工（工业）园区

□是（园区名称）□否

重大危险源与周边重点防护目标最近距离情况（米）

厂区边界外500米范围内人数估算值

近三年内危险化学品事故情况

序号

危险化学品名称

危险性

类别

UN编号

生产主要用途

生产工艺

单个最大容器

单元内危险化学品存量（吨）

临界量

（吨）

物理状态

操作温度

（℃）

操作压力

（MPa）

存量（吨）

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

表七

重点监管的危险化工工艺基本特征表

危险化工工艺名称

危险化工工艺所在地址

危险化工工艺投用时间

重点监控单元

危险化工工艺流程简介、反应类型