诊断学教案.docx

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诊断学教案

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第一篇常见症状

了解以下概念症状、体征、症状学

症状（symptom）:

患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或病态表现

体征:

（sign）医师或其他人能客观检查到的改变

症状学（symptomatology）:

研究症状的识别、发生机制、临床表现特点及其在诊断中的作用

根据诊断学研究所集体备课要求，我们讲授10个常见症状。

第一节发热（fever）

正常体温的调控

正常体温:

36--37℃24小时波动<1℃

发热机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢功能障碍时,体温升高超过正常范围，为发热

发生机制

1.致热源（pyrogen）

分外源性致热源|：

如微生物病原体及其产物、炎症渗出物、无菌性坏死组织、抗原抗体复合物等，不能直接作用于体温调节中枢。

因为大分子物质不能通过血脑屏障。

内源性致热源：

有称白细胞致热源。

通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢，1）通过垂体内分泌因素，使代谢增加；

2）通过运动神经使骨骼肌阵缩，是产热增加；

3）通过交感神经，使皮肤血管及竖毛肌收缩，散热减少。

2.非致热源（nonpyrogen）

病因分类-------1.感染性发热（infectivefever）

2.非感染性发热（noninfective）

①无菌性坏死物质的吸收

②抗原抗体反应

③内分泌代谢障碍

④皮肤散热少

⑤体温调节中枢功能障碍

⑥自主神经功能紊乱

发热分度低热37.3--38℃中等热度38.1--39℃

高热39.1--41℃超高热41℃以上

发热的临床过程及特点

分三阶段-------体温上升期包括两种方式

高热期

体温下降期两种方式

热型—（用图讲解）本节的重点，要掌握各种热型的特点及临床意义。

1.稽留热（continuedfever）：

体温恒定在39~40℃以上达数天或数周，24小时内体温波动范围不超过1℃，常见于大叶肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。

2.驰张热（remittentfever）：

有称败血症热型。

体温常在39℃以上，24小时波动范围大于2℃，但都在正常范围以上。

常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症。

3间歇热（intermittentfever）：

体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现。

见于疟疾、急性肾盂肾炎。

4波状热（undulantfever）：

体温逐渐升达39或以上，数天后，又逐渐降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，反复多次。

见于布鲁菌病。

5回归热（recurrentfever）：

体温骤升达39或以上，持续数天后又迅速降至正常水平，高热期与无热期各持续若干天后规律一次。

见于回归热、霍奇金病、周期热。

6不规则热（irregularfever）

伴随症状:

1寒战

2结膜充血

3单纯疱疹

4淋巴结肿大

5肝脾肿大

6出血

7关节肿痛

8皮疹

第二节水肿（edema）

人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀为水肿

发生机制

毛细血管静水压→∣

∣←组织压

血浆胶体渗透压←∣

∣→组织胶体渗透压

产生水肿的几项主要因素----钠水潴留

毛细血管滤过压↑

毛细血管通透性↑

血浆胶体渗透压↓

淋巴回流受阻

病因与临床表现-------------

1心源性水肿（cardiacedema）右心衰引起起，可见下垂部位水肿，还可有颈静脉怒张、肝大、胸腹水

2肾源性水肿（renaledema）早期晨起眼睑颜面水肿，以后全肿，尿改变，高血压及肾功能损害

3肝源性水肿（hepaticedema）主要表现为腹水，肝功能损害及门静脉高压

4营养不良性水肿（nutritionaledema）水肿从足部开始逐步蔓延全身

5其他原因粘液性水肿药物性水肿经前期紧张综合征

特发性水肿

局部性水肿丝虫病血栓性静脉炎

第三节咯血（hemoptysis）

喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出为咯血

呕血与咯血的鉴别

表咯血呕血

病因

出血前症状

出血方式

血色

血中混有物

酸碱反应

黑便

出血后痰性状

病因与发病机制

1支气管疾病

2肺部疾病

3心血管疾病

4血液病，急性传染病、血管炎及子宫内膜异位症

临床表现---------------------1年龄

2咯血量判断小量、中等量、大量咯血。

3颜色性状有些疾病有典型的血痰颜色性状

第六节胸痛（chestpain）

简单介绍

病因---------1胸壁疾病

2心血管疾病

3呼吸系统疾病

4纵隔疾病

5膈下脓肿、脾梗塞

以上各种因素——刺激胸部感觉神经纤维产生痛觉冲动（肋间神经、支配心脏及主动脉的交感神经、支配气管、支气管的迷走神经、膈神经）大脑皮质痛觉中枢引起的疼痛各有特点

第四节发绀（cyanosis）

亦称为紫绀，指血液中还原血红蛋白增多，使皮肤粘膜呈青紫色，临

床以口唇、鼻尖、甲床、耳垂等处明显

病因及临床表现

一血液中还原血红蛋白增多

1中心性发绀掌握发绀特点，注意与周围性发绀的鉴别。

分肺性发绀、心性混血性发绀。

2周围性发绀掌握发绀特点

分淤血性周围性发绀、缺血性淤血性发绀

3混合性发绀。

二血液中存在异常血红蛋白衍化物

包括高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症

了解紫绀特点

第五节呼吸困难（dyspnea）

指患者感到空气不足，呼吸费力，客观表现呼吸运动用力，重者鼻翼扇动、张口耸肩，甚至出现发绀、呼吸辅助肌也参与活动，并有呼吸频率、深度与节律的异常

病因

1呼吸系统疾病包括气道阻塞、肺部疾病、胸廓疾病、神经肌肉疾病、膈运动障碍。

2心血管系统疾病

3中毒

4血液病

5神经精神因素

发生机制及临床表现

1肺源性呼吸困难------①吸气性呼吸困难三凹征

②呼气性呼吸困难哮喘

③混合性呼吸困难肺梗塞、气胸、胸腔积液

2心源性呼吸困难------①左心衰竭

肺淤血致弥散功能障碍

肺泡张力高→刺激牵张感受器→迷走神经→呼吸中枢

肺泡弹性降低，肺活量↓

肺循环压力↑刺激呼吸中枢

表现为端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、心源性哮喘

②右心衰竭体循环淤血

右心房、上腔静脉压力↑

胸腹水、呼吸运动受限

3中毒性呼吸困难------

①酸中毒深大呼吸

②急性感染呼吸频快

③药物呼吸浅慢潮式呼吸间停呼吸

4神经精神性呼吸困难-----

脑外伤、脑出血、脑炎、脑肿瘤：

深慢、节律改变

癔症：

浅数

叹气样呼吸：

神经官能症

5血液病-----血氧含量低、呼吸心跳加快

第六节呕血（hematemesis）

上消化道疾病（指屈式韧带以上器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆胰）或全身性疾病所致出血，血液经口腔呕出

病因---------

1食管疾病

2胃、十二指肠疾病

3肝胆疾病

4胰腺疾病

5血液病

6急性传染病

7其他

主要疾病-----消化性溃疡

食管、胃底静脉曲张破裂

急性胃粘膜病变

临床表现----上腹部不适、恶心、头晕、心慌、低血压、休克

伴随症状----上腹部疼痛

肝脾大

黄疸

皮肤粘膜出血

其他服药史大面机烧伤手术史

血容量不足

第七节腹痛（abdominalpain）

急性腹痛----

1腹腔器官急性炎症

2空腔器官阻塞扩张

3脏器扭转破裂

4腹膜炎

5腹腔内血管栓塞

6腹壁疾病

7胸腔疾病牵涉痛

8全身疾病致腹痛

慢性腹痛----

1腹腔脏器慢性炎症

2空腔脏器张力变化：

胃肠痉挛

3消化性溃疡

4脏器扭转、梗阻

5脏器包膜牵张

6中毒

7肿瘤压迫及浸润

8胃肠神经功能紊乱

分类：

内脏性腹痛

躯体性腹痛

牵涉痛：

腹部脏器引起的疼痛，经内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表。

问诊要点-----

腹痛诱因及缓解因素（P,provocative-palliativefactors）

腹痛性质（Q,quality）

腹痛部位（R,region）

腹痛严重程度（S,severity）

时间特点（T,temporalcharacteristics）

第八节腹泻（diarrhea）

分急性与慢性，超过2个月者为慢性腹泻。

病因

1急性腹泻

（1）肠道疾病

（2）急性中毒

（3）全身性感染

（4）其他如变态反应性肠炎、过敏性紫癜、有些药物等。

2慢性腹泻

（1）消化系统疾病

（2）全身性疾病

·内分泌及代谢障碍疾病

·其它系统疾病如SLE、尿毒症

·药物副作用

·神经功能紊乱

发生机制-----分泌性腹泻

·渗透性腹泻

·渗出性腹泻

·动力性腹泻

·吸收不良性腹泻

临床表现

起病与病程；腹泻次数与粪便性质；与腹痛关系

第九节黄疸（jaundice）

由于血清中胆红素升高致皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。

正常〈17.1umol/L

胆红素代谢（图示）

病因分类-----

1溶血性黄疸

2肝细胞性黄疸

3胆汁淤积性黄疸

4先天性非溶血性黄疸

临床特点

1溶血性黄疸：

黄疸轻，为浅柠檬色，急、慢性溶血特点；

实验室检查骨髓增生活跃，非结合胆红素升高为主，尿中尿胆原升高而无胆红素

2肝细胞性黄疸：

皮肤巩膜浅黄、金黄色，皮肤有时瘙痒

实验室检查结合、非结合胆红素均高，尿中胆红素升高，血清转氨酶升高，肝活检

3胆汁淤积性黄疸：

皮肤暗黄、黄绿色，皮肤瘙痒明显。

实验室检查结合胆红素升高为主，尿胆原降低，但尿胆红素阳性，大便浅灰色或白陶土样，胆固醇升高，ALP升高

伴随症状------

发热：

胆管炎、肝脓肿

上腹痛：

胆结石

肝肿大

胆囊肿大

脾大

腹水

第十节血尿（hematuria）

离心沉淀后的尿液，镜检下每高倍视野红细胞〉3个，称为血尿

病因-------泌尿系疾病

全身性疾病

尿路临近器官病变

药物

功能性血尿

尿三杯试验------

第一杯：

尿道

第三杯：

膀胱颈区、三角区或后尿道

三杯：

膀胱以上

第十一节尿频、尿急、尿痛

尿频：

排尿次数增多

尿急：

一有尿意即排尿，不能控制

尿痛；排尿时膀胱区及尿道受刺激产生疼痛或烧灼感

合称膀胱刺激征

第十二节意识障碍（disturbanceofconsciousness）

意识障碍指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍

病因------1重症急性感染

2颅脑非感染性疾病

3内分泌及代谢障碍：

尿毒症、肝性脑病、DM昏迷

4心血管疾病

5水、电解质平衡紊乱

6中毒

7物理及缺氧性损害

临床表现------嗜睡（somnolence）：

倦睡，可唤醒并正确回答问题

意识模糊（confusion）：

能保持简单的精神活动，定向力障碍

昏睡（stupor）：

近于不醒人事、熟睡、不易唤醒，醒时答非所问

昏迷（coma）分轻、中、深度昏迷。

谵妄（delirium）：

兴奋性升高意识模糊，定向力丧失，感觉错乱

伴随症状------

1发热：

感染、脑出血

2呼吸缓慢：

中毒

3瞳孔散大：

酒精中毒

4瞳孔缩小：

吗啡、有机磷中毒

5心动过缓：

颅压增高

6高血压：

脑血管意外

7低血压：

休克

8皮肤粘膜改变：

出血性疾病

9脑膜刺激征：

蛛网膜下腔出血，脑膜炎

10偏瘫：

脑出血、脑梗塞

第二篇问诊（inquir