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疾病简介肝胆管结石（hepaticcalculus）亦即肝内胆管结石，是指肝管分叉部以上原发性胆管结石，绝大多数是以胆红素钙为主要成分的色素性结石。

虽然肝内胆管结石属原发性胆管结石的一部分，但有其特殊性，若与肝外胆管结石并存，则常与肝外胆管结石的临床表现相似。

由于肝内胆管深藏于肝组织内，其分支及解剖结构复杂，结石的位置、数量、大小不定，诊断和治疗远比单纯肝外胆管结石困难，至今仍然是肝胆系统难以处理、疗效不够满意的疾病。

疾病病因一、发病原因肝胆管结石的病因，至今没有阐明。

因为它涉及多学科的问题，如医学地理学、生物化学、微生物学、病理生理学等。

近20年来，随着医学科学的进步和基础研究的深入，对肝胆管结石的成因，提出了很多理论。

1.低蛋白与肝胆管结石低蛋白高碳水化合物饮食，β-葡萄糖醛酸酶抑制物葡萄糖二酸1-4内酯的含量减少，有利于β-葡萄糖醛酸酶使结合胆红素水解为游离胆红素，不溶于水，容易发生沉淀，是形成结石的基础。

饮食结构与肝胆管结石的形成有关，这在发展中国家肝胆管结石发病率较高，可能是其中的原因之一。

2.胆道感染与肝胆管结石普遍认为胆道感染，特别是大肠埃希杆菌感染，产生细菌源β-葡萄糖醛酸酶，使结合胆红素水解为游离胆红素。

在胆道感染时胆管炎性黏液物质增加，凝聚作用增强，加以有钙离子等金属离子的参与，形成以胆红素钙为主的胆管结石。

我国农村胆道蛔虫发病率较高，相对胆道感染及肝胆管结石的发病率比较都市为高。

同样，肝胆管结石中的细菌含量也较胆固醇结石为多。

并且肝胆管结石伴发急性化脓性胆管炎的机会多，都从不同侧面说明胆道细菌感染与肝胆管结石发生发展的密切关系。

3.糖蛋白黏液物质是肝胆管结石形成的基质1959年King和Boyce报告胆石中含有有机基质，1963年Womack等提出胆石中的有机质是黏多糖。

1974年Maki实验研究认为硫酸糖蛋白是成石过程中的凝聚赋形因素。

1977年Soloway报告对胆石的研究证实基质是以酸性非硫酸化糖蛋白。

通过对胆石间质（Matrix）的研究，也证实胆石间质是以糖蛋白为主的黏液物质，是黏合胆石各种成分形成胆石的框架和基础。

胆石间质的研究发现，胆色素结石的间质含量多，胆固醇结石间质占10%，胆色素结石间质占36%。

光镜下肝胆管结石间质呈层状排列或呈堆积状，电镜下观察间质为黏液团，胆固醇结石呈黏液丝。

胆石间质含量，形态与分布的差异，除因胆固醇结晶，胆红素颗粒相互结合的方式不同以外，主要反映了胆色素结石与胆固醇结石不同的病理形成过程。

胆色素类结石是在胆管炎症基础上，黏液物质的增多，增加了胆红素及钙离子的凝结机制和成石核心，是促进胆色素结石形成的基础。

4.胆汁淤滞，胆汁动力学的改变由于胆管狭窄，胆道梗阻或胆管囊状扩张，继之发生胆汁动力学改变，涡流、淤滞和细菌感染。

游离胆红素沉淀，黏液脓性物的参与，形成褐黄色胆泥，进一步加重胆道梗阻，淤滞、感染，促使胆石的形成。

临床上常见的如先天性胆管囊状扩张症，十二指肠乳头旁憩室引起乳头狭窄等，都是因为胆汁流动不畅，发生胆管结石。

5.胆道梗阻时胆汁中自由基活性增强，产生胆红素钙沉淀增多近年研究表明，氧自由基与胆色素结石的形成有关。

刘湘陶等发现氧自由基（O2-），羟自由基（OH-），能使试管内胆红素钙生成反应加快，条件溶度减小，沉淀颗粒增大。

Hale报告0H-可刺激胆囊上皮分泌糖蛋白增加，促使胆红素结石生成。

沈韬等用电子顺磁共振（EPR）研究证实，胆色素结石中存在自由基。

胆道感染使氧自由基增加，自由基又诱发胆管炎症，并在胆红素乙烯型聚合物的形成中起重要作用。

6.原发性肝胆管胆固醇结石的研究Ohta认为与胆红素钙类结石不同，不与胆管炎症和胆管旁黏液腺过度炎性分泌有关，而是在胆固醇成核的抑制因子ApoAⅠ活性降低，可能是一种与ApoAⅠ缺陷有关的疾病。

7.背景疾病与肝胆管结石肝胆管结石往往在一些疾病基础上发生，或与某些疾病有密切关系，这些疾病称为肝胆管结石的背景疾病。

例如肝硬化时胆汁中未结合胆红素水平增高，胆汁酸组分异常，具有成石倾向。

所以肝硬化时易发生胆管胆色素结石。

Nicholas报告从尸检资料证实，2377例肝硬化病人伴发胆石者占30.8%，是正常人的4～5倍。

先天性胆管囊肿有50%以上伴发结石。

溶血性贫血患者，由于胆红素代谢异常，也易发生胆色素结石等。

总之，肝胆管结石的病因十分复杂，是多因素形成的病理状态，是一个全身性疾病导致胆道内环境紊乱的结果。

二、发病机制肝胆管结石的基本病理改变是由于结石引起胆管系统的梗阻、感染，导致胆管狭窄、扩张，肝脏纤维组织增生、肝硬化、萎缩，甚至癌变等病理改变。

肝内胆管结石约2/3以上的患者伴有肝门或肝外胆管结石。

据全国调查资料78.3%合并肝外胆管结石，昆明医学院第二医院559例肝内胆管结石的资料中有3/4（75.7%）同时存在肝外胆管结石。

因此有2/3～3/4的病例可以发生肝门或肝外胆管不同程度的急性或慢性梗阻，导致梗阻以上的胆管扩张，肝脏淤胆，肝大、肝功损害，并逐渐加重肝内汇管区纤维组织增生。

胆管梗阻后，胆管压力上升，当胆管内压力高达2.94kPa（300mmH2O）时肝细胞停止向毛细胆管内分泌胆汁。

若较长时间不能解除梗阻，最后难免出现胆汁性肝硬化、门静脉高压、消化道出血、肝功障碍等。

若结石阻塞发生在肝内某一叶、段胆管，则梗阻引发的改变主要局限于相应的叶、段胆管和肝组织，最后将导致相应的叶、段肝组织由肥大、纤维化至萎缩，丧失功能。

相邻的叶、段肝脏可发生增生代偿性增大，如左肝萎缩则右肝代偿性增大。

由于右肝占全肝的2/3，右肝严重萎缩则左肝及尾叶常发生极为明显的代偿增大，这种不对称性的增生、萎缩，常发生以下腔静脉为中轴的肝脏转位，增加外科手术的困难。

感染是肝胆管结石难以避免的伴随病变和临床主要表现之一。

炎症改变累及肝实质。

胆管结石与胆系感染多同时并存，急性、慢性的胆管炎症往往交替出现、反复发生。

若结石严重阻塞胆管并发感染，即成梗阻性化脓性胆管炎，并可累及毛细胆管，甚至并发肝脓肿。

较长时间的严重梗阻、炎症，感染的胆汁、胆沙、微小结石，可经小胆管通过坏死肝细胞进入肝中央静脉，造成胆沙血症、败血症、肝脓肿和全身性脓毒症、多器官衰竭等严重后果。

反复急慢性胆管炎的结果，多为局部或节段性胆管壁纤维组织增生，管壁增厚。

逐渐发生纤维瘢痕组织收缩，管腔缩小，胆管狭窄。

这种改变多发生在结石部位的附近或肝的叶、段胆管汇合处，如肝门胆管、左右肝管或肝段胆管口等部位。

我国4197例肝内胆管结石手术病例的资料，合并胆管狭窄平均占24.28%，高者达41.96%。

昆明医学院第二医院1448例中合并胆管狭窄者占43.8%，KogaA等报道（1984）日本59例肝内胆管结石合并胆管狭窄占62.7%。

可见肝胆管结石合并胆管狭窄的发生率很高。

狭窄部位的上端胆管多有不同程度的扩张，胆汁停滞，进一步促进结石的形成、增大、增多。

往往在狭窄、梗阻胆管的上端大量结石堆积，加重胆管感染的程度和频率。

肝胆管结石的病情发展过程中结石、感染、狭窄互为因果，逐渐地不断地加重胆管和肝脏的病理改变，肝功损毁，最终导致肝叶或肝段纤维化或萎缩。

长期慢性胆管炎或急性炎症反复发生，有些病例的整个肝胆管系统，直至末梢胆管壁及其周围组织炎性细胞浸润，胆管内膜增生，管壁增厚纤维化，管腔极度缩小甚至闭塞，形成炎性硬化性胆管炎的病理改变。

肝内胆管结石合并胆管癌，是近年来才被广泛重视的一种严重并发症。

其发生率各家报告的差别较大，0.3%～10%不等。

这可能与诊断和治疗方法不同、病程长短等因素有关。

症状体征一、症状1、合并肝外胆管结石表现肝内胆管结石的病例中有2/3～3/4与肝门或肝外胆管结石并存，因此大部分病例的临床表现与肝外胆管结石相似。

常表现为急性胆管炎、胆绞痛和梗阻性黄疸。

其典型表现按严重程度，可出现Charcot三联征（疼痛、畏寒发热、黄疸）或Reynolds五联征（前者加感染性休克和神志改变）、肝大等。

有些患者在非急性炎症期可无明显症状，或仅有不同程度的右上腹隐痛，偶有不规则的发热或轻、中度黄疸，消化不良等症状。

2、不合并肝外胆管结石表现不伴肝门或肝外胆管结石，或虽有肝外胆管结石，而胆管梗阻、炎症仅发生在部分叶、段胆管时，临床表现多不典型，常不被重视，容易误诊。

单纯肝内胆管结石、无急性炎症发作时，患者可以毫无症状或仅有轻微的肝区不适、隐痛，往往在B超、CT等检查时才被发现。

一侧肝内胆管结石发生部分叶、段胆管梗阻并急性感染，引起相应叶、段胆管区域的急性化脓性胆管炎（acutepyogeniccholangitis），其临床表现除黄疸轻微或无黄疸外，其余与急性胆管炎相似。

严重者亦可发生疼痛、畏寒、发热、血压下降、感染性休克或神志障碍等重症急性胆管炎的表现。

右肝叶、段胆管感染、炎症，则以右上腹或肝区疼痛并向右肩、背放散性疼痛和右肝大为主。

左肝叶、段胆管梗阻、炎症的疼痛则以中上腹或剑突下疼痛为主，多向左肩、背放散，左肝大。

由于一侧肝叶、段胆管炎，多无黄疸或轻微黄疸，甚至疼痛不明显，或疼痛部位不确切，常被忽略，延误诊断，应于警惕。

一侧肝内胆管结石并急性感染，未能及时诊断有效治疗，可发展成相应肝脏叶、段胆管积脓或肝脓肿。

长时间消耗性弛张热，逐渐体弱、消瘦。

反复急性炎症必将发生肝实质损害，肝包膜、肝周围炎和粘连。

急性炎症控制后，亦常遗留长时间不同程度的肝区疼痛或向肩背放散痛等慢性胆管炎症的表现。

3、腹部体征非急性肝胆管梗阻、感染的肝内胆管结石患者，多无明显的腹部体征。

部分患者可有肝区叩击痛或肝大。

左右肝内存在广泛多发结石，长期急慢性炎症反复交替发作者，可有肝、脾大，肝功能障碍，肝硬化，腹水或上消化道出血等门静脉高压征象。

肝内胆管急性梗阻并感染患者，多可扪及右上腹及右肋缘下明显压痛、肌紧张或肝大。

同时存在胆总管结石和梗阻，有时可扪及肿大的胆囊或Murphy征阳性。

由于肝内胆管解剖结构复杂，结石多发，分布不定，治疗困难，因此对于肝内胆管结石的诊断要求极高。

应在手术治疗之前全面了解肝内胆管解剖变异，结石在肝内胆管具体位置、数量、大小、分布以及胆管和肝脏的病理改变。

如肝胆管狭窄与扩张的部位、范围、程度、肝叶、段增大、缩小、硬化、萎缩或移位等状况，以便合理选择手术方法，制定手术方案。

肝内胆管结石常可落入胆总管，形成继发于肝内胆管的胆总管结石或同时伴有原发性胆总管结石。

故所有胆总管结石患者都有肝内胆管结石可能，均应按肝内胆管结石的诊断要求进行各种影像学检查。

用药治疗一、西医肝内胆管结石的治疗，是外科临床上的一个难题。

由于认识上，解剖上，病理上，技术上多方面的原因，致使肝内胆管结石的治疗，还存在很多问题，影响治疗效果。

所以要特别予以重视和认真对待。

1、肝内胆管结石外科治疗的难点由于肝胆管结石的病理十分复杂，在思想认识上它是区别于胆囊结石的另一病种，不能按照治疗胆囊结石的原则和方法来处理肝胆管结石。

胆囊结石可以采用口服或穿刺滴注溶石药治疗，并取得一定效果，肝内胆管结石目前尚无理想的溶石药;胆囊结石切除胆囊，可以得到彻底治疗，肝内胆管结石就不能广泛切除胆管，加以肝内胆管结石肝内外病灶分散，往往合并肝内外胆管狭窄和扩张，从技术上讲有时难以一次在手术中完全予以处理。

有时病人处于急性胆管炎、休克等危重状态，急症手术，术前情况不清或仅允许进行应急措施，遗留肝内病变。

肝胆管结石合并肝硬化、门脉高压症，手术治疗非常困难等原因，致使肝胆管结石的外科治疗，经常发生术后残余结石和胆管狭窄。

国内统计肝胆管结石术后残石发生率高达40%～70%，遗留肝内胆管狭窄的比例更大，以致约30%的病例需要再次行胆道手术。

严重的是很多病人随着手术次数的增加，病理情况更加复杂，胆管狭窄更易发生，又需再次手术。

因此增加了手术并发症和死亡率。

2、肝内胆管结石外科治疗的原则随着医疗实践的提高和诊疗技术的进步，系统方法提高了处理肝胆管结石，必须坚持整体性，综合性与辩证性原则的认识。

影像学检查和肝门解剖立体成像的概念，使传统的肝外手术转为肝内手术成为可能。

对肝内胆管结石治疗，运用肝外科技术，处理肝门部和肝内大胆管，以达到良好的显露，形成了比较完整的肝胆管结石外科治疗原则，即取净结石，去除病灶，矫治胆管狭窄，恢复和建立胆道的生理功能与通畅胆流，避免和防止胆道感染及结石的复发。

3、作好术前准备，避免急症手术按照治疗原则进行系统规划与整体设计。

对肝内胆管结石病人，尽量不在急症时，特别是病理情况不甚清楚情况下进行手术。

可以采取中西医结合方法，给予适当抗生素，经鼻胆道管进行胆管减压，或经皮肝穿刺胆管引流，纠正水电解质紊乱及酸碱平衡，度过急症期。

术前积极治疗各种并发症，诊断清楚胆石部位，胆管狭窄的部位及程度，肝内外胆道的病理状况，肝功能及全身情况。

根据病变和实际可能，制订治疗方案，力求作好第一次手术。

如为已行多次手术的病例，更应慎重考虑，周密设计，争取成为最后一次手术。

4、组合手术与后续治疗

（1）组合手术：

肝胆管结石外科治疗的要求，很难用某一手术方式，在一次手术中彻底解决，必须采取多种手术方式组合起来，进行互补，以满足治疗的需要。

例如位于左叶结石或左叶肝纤维化、肝组织萎缩，可行肝左叶或肝左外叶切除，如同时合并肝门胆管狭窄，行肝门胆管成形术，如胆管组织缺损，可以胆囊瓣或圆韧带修补，如缺损较大，还可以胃或空肠带血管蒂瓣修补，只要肝外胆管下端无狭窄，尽量以胆管成形术来保留肝外胆道及胆总管末端括约肌的功能。

如为肝左，右叶广泛结石，且合并肝门胆管狭窄，可以自肝管切开，向上显露肝内1～2级肝管，解除胆管狭窄和取净肝内结石，现在用超声碎石镜直接进入肝内胆管进行碎石，因为有电视监视，可以到达3～4级胆管进行碎石。

并且它是边碎边吸，大多数病例可在术中全部清除结石，加上术后胆道镜治疗，提高了肝内胆管结石的治疗效果。

如果肝外胆管狭窄已不能利用，或为再次手术患者，处理肝内结石及解除胆管狭窄以后，则宜行肝门胆管或肝内胆管空肠Roux-Y吻合术。

重要一点是如肝内遗留病灶，特别是肝内胆管狭窄未予解除而在狭窄以下行胆-肠吻合术，则术后不但未解决胆汁通畅引流，而且会增加肠胆反流，发生胆道感染或严重胆管炎，或使结石复发，是临床上常见的再手术的原因。

（2）后续治疗：

即在手术中置入肝内或肝外胆管内导管，这种导管可以是单纯导管，也可以是气囊导管。

导管置入的位置根据肝内外有无残留结石，有无胆管狭窄和导管的功能而定。

有些肝内、外胆管狭窄或吻合口内的支撑导管，气囊导管，皆需要保留较长时间，一般6～12个月。

对于需要长期置管病人，可用U形管，以减少胆汁的丢失。

胆管内导管术后可以起到多方面的作用：

①进行感染胆汁的引流;②支撑胆肠吻合口;③支撑和扩张胆管狭窄;④通过导管进行滴注药物，抗炎、止血、溶石;⑤通过导管以声频液压震荡碎石;⑥经导管窦道用胆道镜取残余结石或碎石治疗;⑦经导管进行胆道造影，观察肝内外胆管的病理情况，决定下一步的治疗方法和是否拔除导管。

这些措施是手术治疗的继续和补充，只有组合手术与后续治疗很好的结合起来，才能提高肝内胆管结石外科治疗的效果。

5、肝胆管结石几个困难问题的处理

（1）肝胆管结石并发肝硬化门脉高压症：

肝胆管结石肝脏的病理变化，主要是胆管周围的肝组织和汇管区，随着慢性炎症的发展，肝组织纤维化，门静脉腔缩小，管壁增厚。

汇管区内肝动脉明显扩张，内径增粗，门静脉血流受到压迫，回流血减少，肝组织萎缩，是产生门脉高压症的原因。

加上反复发作的胆管炎和胆管周围炎，胆汁淤滞，肝细胞损害和再生，形成胆汁性肝硬化，随病情加重门脉高压症也愈加发展。

所以，肝胆管结石病人的门脉高压症是继发的，是长期胆管梗阻，严重黄疸肝硬化的结果。

此类病人除一般门体间侧支循环外，肝门肝外胆道区域有大量的静脉网和曲张静脉，手术的最大困难是手术中难以控制的大出血，是导致手术失败的主要原因。

如果为再次手术，则难度更大。

处理原则：

对于这种复杂病例首先是加强手术前准备，控制感染，改善肝功能，然后分期手术。

第1步是先行脾切除加肠腔分流，降低门静脉压力，为减少手术出血作准备。

第2步在术后3～6个月，根据情况再作肝胆管结石的彻底手术。

（2）肝胆管结石多次手术的再手术：

肝胆管结石由于它的病理复杂性，手术后胆石的残留率和复发率很高，或因以前手术方式不当，复发性化脓性胆管炎屡屡发作，以致多次手术并使病理情况更加复杂化。

当需要再手术时，无疑增加了手术的难度。

二、中医肝内胆管结石多由气滞血瘀、湿浊壅滞所致，湿热易阻遏气机，气滞不能行血，使肝经血瘀，经络闭阻，日久胆汁运行不畅，瘀久形成结石;肝经气滞血瘀，经络不通，不能疏泄脾胃，日久脾失健运，不能运化水湿，湿浊内生、壅滞而成结石。

因此，治疗以行肝胆之气;活血化瘀、祛湿为主要手段。

中药枳壳、香附、厚朴、佛手行气化湿，穿山甲、当归、郁金、川牛膝、丹参活血化瘀、通经络，鸡内金化结石，柴胡疏肝行气，炒白芍柔肝止痛。

现代药理研究显示，鸡内金、枳壳、香附、厚朴、佛手有兴奋胃肠功能，可促进胆汁分泌;穿山甲、丹参、川牛膝、当归、郁金有改善血液循环、解痉的作用;柴胡有镇痛解热的作用;白芍有镇静的作用。

具体用药是取穿山甲、鸡内金、柴胡、郁金、炒白芍、丹参、川牛膝各10~15克，枳壳、香附、厚朴、佛手、当归各15~25克。

右肋胀痛重者加延胡索、川楝子;口苦、便秘者加大黄、黄芩、龙胆草、栀子;轻微眼黄、小便黄者加茵陈、五味子;恶心呕吐者加清半夏、竹茹;舌苔厚腻者加苍术、茯苓、石菖蒲;腹胀者加莱菔子。

每日1剂，水煎分2次服，7天1个疗程。

预防和护理一、预防平时要规律饮食，定期复查B超，了解肝内外胆道的代偿性扩张变化情况，必要时可以吃一些利胆剂，促进胆汁的排泄。

饮食调控是防止胆石症、胆囊癌发生的最理想预防方法。

预防胆结石应注意饮食调节，膳食要多样，此外，生冷、油腻、高蛋白、刺激性食物及烈酒等易助湿生热，使胆汁淤积，也应该少食。

富含维生素A和维生素C的蔬菜和水果、鱼类及海产类食物则有助于清胆利湿、溶解结石，应该多吃。

一、护理1、发作期间绝对卧床，协助病人采取舒适体位，指导其进行有节律的深呼吸，达到放松和减轻疼痛的目的。

2、病情严重给予禁食和胃肠减压，以减轻腹胀和腹痛。

二、药物止痛。

4、控制感染：

遵医嘱及时合理应用抗菌药。

三、维持体液平衡。

并发病症一、并发病症肝内胆管结石病的主要病理改变是胆道梗阻和感染;;由于肝胆管系统与肝脏实质细胞的直接关系，重症肝胆管炎常伴有严重的肝细胞损害，甚至导致大片的肝细胞坏死，成为了良性胆道疾病死亡的主要原因。

肝内胆管结石的并发症包括急性期并发症和慢性期并发症。

一、急性期并发症肝内胆管结石病的急性期并发症主要是胆道感染，包括重症肝胆管炎、胆源性肝脓肿及伴随的感染性并发症。

感染的诱因与结石的梗阻和胆道的炎性狭狭窄有关。

急性期并发症不仅死亡率高，而且严重影响手术效果。

二、慢性期并发症肝内胆管结石病的慢性期并发症包括全身营养不良、贫血、低蛋白血症，慢性胆管炎和胆源性肝脓肿，多发性肝胆管狭窄，肝叶纤维化萎缩，胆汁性肝硬化、门脉高压症，肝功能失代偿，以及与长期胆道感染和胆汁滞留有关的迟发性肝胆管癌。

肝内胆管结石病的慢性期并发症既增加了手术的困难，也影响手术效果。

饮食保健一、饮食1、肝胆管结石食疗方：

1、丹参郁金蜜：

丹参500克，郁金250克，茵陈100克，蜂蜜1000克，黄酒适量。

将丹参、郁金、茵陈入锅，冷水浸2小时，中火烧开，加黄酒1匙，文火煎1小时，约制药汁1大碗，滤出;再加水煎1次，约制药汁半大碗;将2次药汁与蜂蜜同入盆，搅匀，加盖，旺火隔水蒸2小时，冷却装瓶。

每服1-2匙，饭后开水冲服，日服2次，3个月为1疗程。

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身体健康是人最基本的，也是很难达到的目标。

今天，你能开口说话，能用眼睛、耳朵、鼻子去感知身边的一切事物，能正常地用双腿行走，无病无痛……这些看起来是很轻而易举的，但是你是否想过这些却是极度重要且来之不易的，如果某一天你失去了，怎么办?

看到街上那些失明失聪、断手少腿的残疾人，你是否在想：

幸好我没有像他们那样，你错了，生命充满意外，谁能保证你明天不会成为他们中的一员呢?

那你又是否因此更加懂得珍惜健康呢?

那就请不要透支自己的身体健康，赶快行动起来，锻炼身体，让身心健康吧!

要清楚意识到自己目前的健康状况是稍纵即逝的，明确健康是我们做任何事情的本钱，要懂得珍惜健康!

以上内容仅供参考，必要时请及时去医院咨询更专业的医生咨询。