浙江省重性精神疾病管理治疗工作统一表卡总汇修改版fyl.docx

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浙江省重性精神疾病管理治疗工作统一表卡总汇修改版fyl

浙江省社区重性精神疾病管理治疗工作统一用表之一筛查时统一印制

精神疾病线索调查问卷

指导语：

为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。

我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。

现在请问您，有没有人发生过以下情况：

1.变得孤僻少语，不愿与别人接触。

　　　有没有

2.经常无目的乱走，出现一些别人无法理解的行为，甚至不知羞耻。

　　　有没有

3.无缘无故伤自己，或伤别人，或毁坏东西。

　　　有没有

4.动作非常缓慢，做什么都慢得很，甚至整天躺在床上不动不语。

　　　有没有

5.爱管闲事，整天忙碌不停，乱花钱。

　　　有没有

6.反复毫无原因地大发脾气，什么都不顾忌。

　　　有没有

7.哭笑无常，或独自发笑，或出怪相做鬼脸。

　　　有没有

8.兴奋、话多，说个不停，吹嘘自己脑子特别聪明。

　　　有没有

9.情绪低沉，常独流泪，或厌世想死，或焦虑不安。

　　　有没有

10.话少、冷淡，对任何事都不关心，对家中亲人也毫无感情。

　　　有没有

11.胡言乱语，或自言自语，或说些别人听不懂的话。

　　　　　有没有

12.认为自己的脑子不受自己控制。

　　　　　有没有

13.多疑，没有根据地认为别人害他，控制他。

　　　　　有没有

14.极不现实地吹嘘自己才智过人，位高权重。

　　　　　有没有

15.乱说别人追求他，或总怀疑爱人有外遇。

　　　　有没有

16.听到别人听不到的声音，或乱说有人在谈论他。

　　　　　有没有

17.看到或闻到不存在的东西、气味。

　　　　　有没有

18.尝到水里或饭里有怪味、毒药味等。

　　　　　有没有

19.生活工作学习能力明显下降，或变得呆滞、傻乎乎的。

　　　　　有没有

20.紧张、恐怖、呆滞、行为退缩、孤独不群、不承认自己有病。

　　　　　有没有

21.变得衣着不整或穿戴怪异，不知饥饱，不知清洁。

　　　　　　　有没有

22.有“羊癫疯”（癫痫），后来出现过精神不正常。

　　　　　　　有没有

23.吃药成瘾，吸毒，或经常大量饮酒，不饮就受不了。

　　　　　　　有没有

24.脾气特别古怪，变得幼稚、冷漠，连亲人也不相信。

　　　　　　有没有

25.出现行为反常，胡言乱语，吵闹毁物等。

　　　　　　有没有

26.曾经住精神病院。

　　　　　　　有没有

注释：

1.　本问卷用于精神病线索调查，由基层医疗卫生机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。

2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。

3.每个问题答为“有”或“没有”。

4.当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。

浙江省社区重性精神疾病管理治疗工作统一用表之二筛查时统一印制

重性精神疾病线索调查登记表

市（县）区街道（乡镇）社区（村、居委会）

编号

姓名

性别

年龄

单位及职业

家庭详细地址和电话

户主

姓名

与户主关系

符合“线索调查问卷”第几条

诊断

诊断复核

精神科执业医师签名及日期

注：

1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写后，报县级精防机构。

2.精神科执业医师对确立重性精神疾病诊断的，在“诊断”一栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”一栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”一栏中填写“排除”；签名。

3.不能确定诊断的，请上级精神卫生专业机构的精神科执业医师进行诊断复核，在“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。

4.本表原件保存在县级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。

填表机构名称：

　　　　　　　　　填表人：

　　　电话：

日期：

年月日

诊断机构名称：

　　　　　　　　　主管人员：

　　　　　　电话：

日期：

年月日

诊断复核机构名称：

　　　　　　　主管人员：

　　　　　　电话：

日期：

年月日

浙江省社区重性精神疾病管理治疗工作统一用表之三筛查时统一印制

参加精神疾病管理治疗网络知情同意书

患者姓名：

　　　　　　　性别：

　出生年月（公历）：

　　年　月日

现住址：

　　省（自治区、直辖市）　　　市（地、州、盟）　　县（市、区）

　　　　街道（乡、镇）　　社区（村）　　　号

诊断：

知情同意书签字人姓名：

　　　　　　与患者关系：

□患者本人□看护人□亲属

知情同意书签字人现住址：

　省区、县（市）街道、乡镇

社区、村。

联系电话：

本人（代表患者）同意下列事项：

①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。

授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。

③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。

以上《参加精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。

为此，本人自愿做出以下选择，并签字。

（）同意参加（）不同意参加

签字人（签名）：

　　　　　　　　　　签字时间：

　　　年　　月　日

浙江省社区重性精神疾病管理治疗工作统一用表之四需要时用

精神疾病患者疾病与变动情况报告卡

姓名：

性别：

男女年龄：

一、变动情况

1新发现②迁入③迁出④走失⑤死亡⑥外出打工⑦连续3次未访到

发生日期：

年月日

主要情况说明（病人病情表现、从何处迁入、迁往何处、走失、死亡时间及原因等相关情况）：

死亡原因：

□（请注明编号）

失访时间：

年月日

2就诊信息

就诊医院病历号：

就诊医院：

就诊地址：

3责任医生信息

社区责任医生：

责任医生联系电话：

报告日期：

报告人：

编号：

注：

失访原因：

（0=未失访；1=死亡；2=外出打工；3=迁居他处；4=走失；5=连续3次未访到；6=其他）

死亡原因：

1=躯体疾病；2=自杀；3=他杀；4=意外；5=精神疾病相关并发症；6=其他

浙江省社区重性精神疾病管理治疗工作统一用表之五筛查时统一印制

精神疾病患者基本信息登记表

编号：

患者姓名：

身份证号：

出生日期：

年月日性别：

男女

籍贯：

民族：

婚姻状况：

未婚②已婚③丧偶④离婚⑤未说明的婚姻状况⑥其他

文化程度:

文盲②半文盲③小学④初中⑤高中或中专⑥大专⑦大学本科⑧硕士⑨博士⑩不详

职业：

医疗待遇：

1农村合作医疗保险②城镇居民医疗保险③城镇职工医疗保险④大病保险⑤自费

⑥商业保险⑦政府补助⑧其他：

宗教:

1基督教；②天主教；③佛教；④道教；⑤伊斯兰教；⑥无；⑦其他

血型：

（非必填项目）

未知血型②A型③B型④AB型⑤O型⑥Rh阴性⑦Rh阳性⑧未定血型

家庭经济状况:

①低保及以下；②低保边沿；③一般；④良好

共同居住者：

父母；②配偶；③子女；④父母配偶；⑤配偶子女；⑥三代同堂；⑦兄弟姐妹；⑧亲戚；⑨朋友；⑩同学；

同事；

无

户籍详细地址：

现住址详细地址：

工作单位：

工作单位联系人及电话：

健康卡号：

社保卡号：

浙江省社区重性精神疾病管理治疗工作统一用表之五筛查时统一印制

精神疾病患者疾病信息登记表

编号：

一、供史者情况

供史者姓名：

供史者地址：

监护人电话：

监护人姓名：

监护人与患者关系：

①本人②配偶③子④女⑤孙子⑥孙女⑦外孙子⑧外孙⑨父母⑩祖父母

外祖父母

兄、弟、姐、妹

儿媳

女婿

岳父母

公婆

其他

二、主要病情

1．初次发病时间：

年月日

2．起病形式：

①急②亚急③慢性

3．以往症状（请在符合项目前的方框里面打√）：

□耳闻人语□烦躁□睡眠障碍□生活不能自理

□猜疑□兴奋□饮食紊乱□人际关系紧张

□思想混乱□悲伤□性欲异常□不承认自己有病

□冲动□紧张□闭门不出□拒绝看病和治疗

□言语文字难以理解□恐怖□不修边幅□情绪不稳定

□平淡□行为退缩□欣快□呆滞

□孤独离群□忧愁□健忘□不能有效工作学习

其它症状：

目前病情：

①急性发作期②波动期③慢性残留期④稳定期

持续病程：

①＜1年②≥1年

4.以往危害行为：

①无②有（选择填写以下内容）

危害行为内容：

①妨害或攻击他人次②毁坏物品次③自残次

④纵火次⑤追逐异性次⑥自伤次

⑦扰乱正常秩序次⑧杀人次⑨自杀次

⑩其他影响：

三、两系三代精神疾病家族史及以往治疗情况

1、精神病家族史：

①无②有（则要填写以下内容）

家人患精神病名称：

①精神分裂症②抑郁症③老年性痴呆④癜痫伴发

精神障碍⑤酒精性精神障碍⑥精神发育迟滞⑦患精神病诊断不详

与患者关系：

①父②母③子④女⑤孙子⑥孙女⑦外孙子⑧外孙女⑨祖父⑩祖母

外祖父

外祖母

兄

弟

姐

妹

无记录

其他

2、以往治疗情况：

无有（则要填写以下内容）

治疗形式：

①门诊治疗；②住院治疗；

关锁情况：

①无关锁②关锁③关锁已解除

是否已进行抗精神病药物治疗；否是（则要填写以下内容）

首次抗精神病药物治疗时间：

年月日

用过何种药物：

服药情况：

①服药②医嘱停药③自动停药④未服药⑤间断服药

服药方式：

①自行服药②他人给药自己服③强制给药④暗中投放

⑤注射给药⑥多途径⑦未服

不良反应：

①无②锥体外系反应③恶性综合症④体位性低血压

⑤药物过量中毒⑥粒细胞缺乏⑦白细胞降低⑧其他

住院次数：

末次出院日期：

年月日

治疗效果：

①痊愈②好转③无变化④加重

住院时是否有经济补助：

①无②有（请注明）

①政府救助②慈善救助③民政救助④其他救助

四、诊断信息

目前诊断：

（名称及CCMD-3或ICD-10代码）

日期：