浙江省重性精神疾病管理治疗工作统一表卡总汇修改版fyl.docx

1、浙江省重性精神疾病管理治疗工作统一表卡总汇修改版fyl浙江省社区重性精神疾病管理治疗工作统一用表之一 筛查时统一印制精神疾病线索调查问卷指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况：1. 变得孤僻少语，不愿与别人接触。 有 没有2. 经常无目的乱走，出现一些别人无法理解的行为，甚至不知羞耻。有 没有3. 无缘无故伤自己，或伤别人，或毁坏东西。 有 没有4. 动作非常缓慢，做什么都慢得很，甚至整天躺在床上不动不

2、语。 有 没有5. 爱管闲事，整天忙碌不停，乱花钱。 有 没有6. 反复毫无原因地大发脾气，什么都不顾忌。 有 没有7. 哭笑无常，或独自发笑，或出怪相做鬼脸。 有 没有8. 兴奋、话多，说个不停，吹嘘自己脑子特别聪明。 有 没有9. 情绪低沉，常独流泪，或厌世想死，或焦虑不安。 有 没有10. 话少、冷淡，对任何事都不关心，对家中亲人也毫无感情。 有 没有11. 胡言乱语，或自言自语，或说些别人听不懂的话。 有 没有12. 认为自己的脑子不受自己控制。 有 没有13. 多疑，没有根据地认为别人害他，控制他。 有 没有14. 极不现实地吹嘘自己才智过人，位高权重。 有 没有15. 乱说别人追求

3、他，或总怀疑爱人有外遇。 有 没有16. 听到别人听不到的声音，或乱说有人在谈论他。 有 没有17. 看到或闻到不存在的东西、气味。 有 没有18. 尝到水里或饭里有怪味、毒药味等。 有 没有19. 生活工作学习能力明显下降，或变得呆滞、傻乎乎的。 有 没有20. 紧张、恐怖、呆滞、行为退缩、孤独不群、不承认自己有病。有 没有21. 变得衣着不整或穿戴怪异，不知饥饱，不知清洁。 有 没有22. 有“羊癫疯”（癫痫），后来出现过精神不正常。 有 没有23. 吃药成瘾，吸毒，或经常大量饮酒，不饮就受不了。 有 没有24. 脾气特别古怪，变得幼稚、冷漠，连亲人也不相信。 有 没有25. 出现行为反常

4、，胡言乱语，吵闹毁物等。 有 没有26. 曾经住精神病院。 有 没有注释：1.本问卷用于精神病线索调查，由基层医疗卫生机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。2. 调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。3. 每个问题答为“有”或“没有”。4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写重性精神疾病线索调查登记表。浙江省社区重性精神疾病管理治疗工作统一用表之二 筛查时统一印制重性精神疾病线索调查登记表 市（县） 区 街道（乡镇） 社区（村、居委会）编号姓名性别年龄单位及职业家庭详细地址和电话户主姓

5、名与户主关系符合“线索调查问卷”第几条诊断诊断复核精神科执业医师签名及日期注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写后，报县级精防机构。2.精神科执业医师对确立重性精神疾病诊断的，在“诊断”一栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”一栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”一栏中填写“排除”；签名。3.不能确定诊断的，请上级精神卫生专业机构的精神科执业医师进行诊断复核，在“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。4.本表原件保存在县级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。填表机构名称： 填表人： 电话： 日期： 年 月 日 诊断机构名称： 主管人员： 电话： 日期： 年

6、月 日 诊断复核机构名称： 主管人员： 电话： 日期： 年 月 日 浙江省社区重性精神疾病管理治疗工作统一用表之三 筛查时统一印制参加精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名： 性别： 出生年月（公历）： 年 月 日现住址： 省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区(村) 号诊断： 知情同意书签字人姓名： 与患者关系：患者本人看护人亲属知情同意书签字人现住址： 省 区、县（市） 街道、乡镇 社区、村。联系电话： 本人（代表患者）同意下列事项： 为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服

7、务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。 同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以重性精神疾病患者出院信息单的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务

8、。以上参加精神疾病管理治疗网络知情同意书内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿做出以下选择，并签字。（ ）同意参加 （ ）不同意参加签字人（签名）： 签字时间： 年 月 日浙江省社区重性精神疾病管理治疗工作统一用表之四 需要时用 精神疾病患者疾病与变动情况报告卡姓名： 性别：男 女 年龄： 一、 变动情况1 新发现 迁入 迁出 走失 死亡外出打工连续3次未访到发生日期： 年 月 日主要情况说明（病人病情表现、从何处迁入、迁往何处、走失、死亡时间及原因等相关情况）： 死亡原因：（请注明编号）失访时间： 年 月 日2 就诊信息就诊医院病历号： 就诊医院： 就诊地址： 3

9、 责任医生信息社区责任医生： 责任医生联系电话： 报告日期： 报告人： 编号： 注：失访原因：（0=未失访；1=死亡；2=外出打工；3=迁居他处；4=走失；5=连续3次未访到；6=其他）死亡原因： 1=躯体疾病；2=自杀；3=他杀；4=意外；5=精神疾病相关并发症；6=其他浙江省社区重性精神疾病管理治疗工作统一用表之五 筛查时统一印制 精神疾病患者基本信息登记表 编号： 患者姓名： 身份证号： 出生日期： 年 月 日 性别：男 女籍贯： 民族： 婚姻状况： 未婚 已婚 丧偶 离婚 未说明的婚姻状况 其他 文化程度: 文盲半文盲小学初中高中或中专 大专大学本科硕士博士不详 职业： 医疗待遇： 1

10、 农村合作医疗保险城镇居民医疗保险城镇职工医疗保险大病保险自费商业保险 政府补助其他： 宗教: 1 基督教；天主教；佛教；道教；伊斯兰教；无；其他 血型：（非必填项目） 未知血型A型B型AB型O型Rh阴性Rh阳性未定血型家庭经济状况: 低保及以下； 低保边沿；一般；良好共同居住者： 父母；配偶；子女；父母配偶；配偶子女；三代同堂；兄弟姐妹；亲戚；朋友；同学；同事；无 户籍详细地址： 现住址详细地址： 工作单位： 工作单位联系人及电话： 健康卡号： 社保卡号： 浙江省社区重性精神疾病管理治疗工作统一用表之五 筛查时统一印制精神疾病患者疾病信息登记表 编号： 一、供史者情况供史者姓名： 供史者地址

11、： 监护人电话： 监护人姓名： 监护人与患者关系： 本人配偶 子 女 孙子 孙女外孙子 外孙父母 祖父母外祖父母兄、弟、姐、妹 儿媳女婿 岳父母公婆其他 二、主要病情1 初次发病时间： 年 月 日2 起病形式：急 亚急 慢性3 以往症状（请在符合项目前的方框里面打）：耳闻人语 烦躁 睡眠障碍 生活不能自理猜疑 兴奋 饮食紊乱 人际关系紧张思想混乱 悲伤 性欲异常 不承认自己有病冲动 紧张 闭门不出 拒绝看病和治疗言语文字难以理解 恐怖 不修边幅 情绪不稳定平淡 行为退缩 欣快 呆滞孤独离群 忧愁 健忘 不能有效工作学习其它症状： 目前病情：急性发作期 波动期 慢性残留期 稳定期持续病程：1年

12、1年4.以往危害行为：无 有 （选择填写以下内容）危害行为内容：妨害或攻击他人 次 毁坏物品 次 自残 次纵火 次 追逐异性 次 自伤 次 扰乱正常秩序 次 杀人 次 自杀 次其他影响： 三、两系三代精神疾病家族史及以往治疗情况1、精神病家族史：无 有 (则要填写以下内容)家人患精神病名称：精神分裂症 抑郁症 老年性痴呆 癜痫伴发精神障碍 酒精性精神障碍 精神发育迟滞 患精神病诊断不详与患者关系：父 母 子 女 孙子 孙女外孙子外孙女 祖父祖母外祖父外祖母兄弟姐妹无记录其他2、以往治疗情况：无 有(则要填写以下内容)治疗形式： 门诊治疗； 住院治疗； 关锁情况：无关锁 关锁 关锁已解除是否已进行抗精神病药物治疗； 否 是 (则要填写以下内容) 首次抗精神病药物治疗时间： 年 月 日用过何种药物： 服药情况：服药 医嘱停药 自动停药 未服药 间断服药服药方式：自行服药 他人给药自己服 强制给药 暗中投放 注射给药 多途径 未服不良反应：无 锥体外系反应 恶性综合症 体位性低血压 药物过量中毒 粒细胞缺乏 白细胞降低其他住院次数： 末次出院日期： 年 月 日治疗效果：痊愈 好转 无变化 加重 住院时是否有经济补助：无 有 （请注明）政府救助 慈善救助 民政救助 其他救助 四、诊断信息目前诊断： （名称及CCMD-3或ICD-10代码）日期：