病案信息技术课程要点小结.docx

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病案信息技术课程要点小结

第一章病案管理学概论

第一节病案管理的有关定义

病案与病历的区别在于前者是指完成或暂时完成的医疗活动的医疗记录，后者是指尚在医疗过程中的医疗记录。

记录患者健康状况的记录可以是文字形式，也可以是图表、图像、录音等其他形式。

病案的载体可以是纸张、缩微胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。

病案的称谓已不再是仅指医疗记录，而是指更为广义的健康记录。

发达国家在20世纪90年代已开始使用这一名称。

一份好的病案，除具有完整性、及时性和准确性外，记录内容能够确定患者身份，支持医生的诊断，评判医疗的合理性。

而一份高质量的病案则应当包含对病情的分析，甚至当前国内外对该疾病的认识，对该疾病检查及医疗的措施等。

狭义的病案管理是指对病案的物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。

广义的病案管理是指卫生信息管理，指不仅是对病案物理性质的管理，而且对病案记录的内容进行深加工，提炼出信息：

建立索引系统、分类加工、分析统计、资料质量监控、提供高质量卫生信息服务。

病案管理学研究病案发生、发展、信息转化、信息系统运行规律，是一个实用性的边缘学科。

除病案管理、疾病分类、手术分类等自身专业外，还涉及基础医学、临床医学、流行病学、心理学、组织管理学、统计学、计算机技术、相关专业和国家政策及法律法规等。

病案管理学的研究对象是病案管理、病案部门组织、专业技术、方法和标准。

第二节病案信息的作用

病案具有的信息作用主要是那些能直接供医疗服务的资料。

病案的医疗作用主要是备忘。

病案对临床研究与临床流行病学研究具有备考作用。

病案作为教学的优点在于它的实践性。

病案管理作用通常需要通过对病案资料的统计加工才能发挥作用。

管理者感兴趣的管理信息：

门诊量增减、住院病种变化、住院天数变化、医疗付费多少、医疗质量高低等。

病案在医疗付款方面的作用是凭证作用。

美国1983年开始了以相关疾病诊断分组（DRGs）为标准的预付收费体制（PPS）。

除患者及家属签字文件外同，病案记录本身也是具有法律意义的文件，可作为医疗纠纷和医疗法律的凭证。

第三节病案管理发展的历史回顾

我国最早的医学文字记录始于3500年前的商代。

我国最早的病案记录由公元前200年西汉时的淳于意记录的，《史记.扁鹊仓公列传》记录了他写的病案25例，称为诊籍。

我国病案管理的历史开始于商朝。

我国现代病案管理是以北京协和医院1921年建立病案室为始。

第四节病案管理工作的基本范畴

门诊病案，资料源头产生于挂号室。

住院病案，工作流程始于住院登记。

病案资料的收集包括一切与患者个人有关的个人主诉、病程记录、医疗操作记录、护理记录、检查化验报告、签字文件、随诊信件等。

病案中所有医疗表格的设计、制定通过表格委员会认可后，印刷前必须由病案科审核方可印刷。

病案整理指病案管理人员将病案资料审核、整理，按一定顺序排列，形成卷宗。

病案整理分为三种排列方式：

1、一体化病案（IMR），按日期先后顺序排放，仅用于门诊；2、按资料来源排列（SOMR），目前普通使用；3、按问题排列（POMR），以后提倡的。

病案加工是将资料的重要内容转换为信息，一般采用索引形式。

目前我国病案管理加工主要是对病案首页内容的加工。

还应包括病案资料载体转化为缩影胶片、光盘、硬盘。

不过电子病案只是部分电子化而已。

保管是指病案入库的管理。

对环境有一定的要求。

保管好病案的目的是为了更好地提供利用。

没有最好的病案管理体系，较理想的是：

单一编号+尾号排列+颜色编码+条形码

病案质控包括病案管理质控与病案内容质控两部分。

前者是指对病案管理工作的各个流程进行质量检查、评估；后者通过病案书写质量检查进行监控，从格式到医疗的合理性等各方面的监控。

病案质控的方法步骤：

制定标准、执行标准、检查执行情况、反馈。

第五节病案管理教育

人类第一个病案室建立于1897年。

欧美国家20世纪50年代开始采用缩微方式保存病案，现在重点是发展电子病案。

北京崇文区卫生学校于1985年举办了第一个正规教育的中专病案班。

1993年病案管理专业列入《中专目录》

美国于1935年在四所大型医院开展病案管理专业教育。

第六节各类人员对病案的职责

病案管理人员的职责是收集、整理、加工、分类、统计、保管病案信息并提供病案信息的服务。

第七节病案管理的发展趋势

病案信息可以提供丰富的管理信息，如医疗质量的优劣、病种费用的比较

病案管理发展趋势是：

向卫生信息管理方向发展，广泛深入涉及医院经营管理，涉及医疗纠纷和法律案件，专业人才需求大，对传统病案电子化加工。

第八节病案管理学术组织

我国第一次全国性病案统计会议1981年在南京召开。

1992年我国病案学会以中华病案学会名义加入国际病案学会。

国际病案组织联合会正式成立于1968年，四年一次。

第二章病案科的组织与管理

第一节病案科的设置和隶属关系

病案科在医院既有专业技术管理职能又有行政管理职能，属于医技科室，二级以上医院，病案管理科室应直属医院院长领导。

病案与医院统计是信息链上两个相互依赖的环节。

第二节病案委员会的组织和职责

医院病案委员会建立的依据是《医院评审文件》。

成员由医院院长、临床科室、护理、医技、相关职能部分的专家及病案科主任，不宜太多。

第三节病案科的职责与功能

第四节病案科人员编制

发达国家病床与病案管理人员比例10：

1~15：

1

我国病床与病案管理人员比例不应少于100：

1

卫生信息专业人员在病案科中构成不应少于50%

第五节病案科的设备

每人6m2工作空间

10000份病案10~12m2

100~150床位医院活跃库面积不少于150~300m2

500~1000床位医院活跃库面积不少于500~1000m2

第六节病案科管理实施办法

第三章病案保护

第二节病案库房的建筑与设备

病案保护工作的意义在于最大限度地保护病案的完整性。

病案库房最基本、最重要原则是适用。

其他两个原则是经济、美观。

病案库房防水、防潮重点在：

屋顶、四周墙头、门窗、地面等

病案库房建筑耐火等级为一级以上。

病案库房与周围建筑之间保持不小于30~35m的防火间距。

最基本的病案库房设备：

空气调节装置、病案装具（病案架、病案袋、活动梯、手推车）、防火设备等。

第三节影响病案耐久性的因素

植物纤维种类：

木材纤维、韧皮纤维、种毛纤维、禾本纤维。

植物纤维化学成分：

纤维素、半纤维素、木素。

能够造纸的植物纤维两个特点：

一是原料中纤维素含量大于40%；二是纤维长度与宽度平均比值大于30。

影响纤维素水解的因素：

温度、酸、碱、酶。

纸张生产加工过程中，制浆、漂白、打浆、施胶、加填，都与纸张耐久性相关。

打浆的作用是提高纸张强度，施胶作用是保证书写时墨迹不易扩散。

纸张的主要性能：

物理性能、光学性能、机械性能、化学性能。

物理性能包括：

定量、厚度、紧度、施胶度。

施胶度是评价纸张耐久性的重要指标。

机械性能也是衡量纸张耐久性的重要指标。

包括：

抗张强度、耐破度、耐折度、撕裂度

纸的铜价可反映纤维素水解程度。

纸张老化是指发生化学变化。

病案纸张选择原则：

耐久性、经济实用、方便保存。

适合作为病案用纸的类型是书写纸，永久保存的选用U级，长期保存的选用U级或A级。

可用于传真和计算机打印的病案资料适用干法静电复印纸。

最耐久的色素成分是炭黑。

无机颜料比有机颜料耐久性强。

酸性墨水蓝是纯蓝墨水的主要色素成分。

色素成分与纸张结合方式有三种：

结膜方式（墨、油墨）、吸收方式（圆珠笔）、黏附方式（铅笔）。

色素成分是炭黑，结合方式为渗透结膜的字迹是最耐久的字迹材料。

影响字迹耐久性的因素：

光（红墨水、圆珠笔）、温湿度（圆珠笔）、酸碱度（蓝黑墨水、红墨水）、氧化剂。

导致缩微胶片老化的因素：

片基老化，明胶变性（酶解、化学分解、银胶络合物、变形性）、影像变色。

胶片病案最好选用无窗库房，防止阳光照射，禁止使用化学药品进行去湿、杀虫等工作。

磁带按使用可分为录音磁带、视频磁带、数字磁带、仪用磁带。

磁带管理保护：

定期转录，定期卷绕，正确排放，采用木质或不易磁化的框架，不使用铁皮柜，正确操作，戴手套。

光盘三种：

只读、追记、可擦写。

光盘使用寿命10~20年

光盘老化内在因素：

组成成分、记录结构；外在因素：

写读功率、写读方式、空气污染物、空气湿度。

光盘的保管：

减少使用时间、调节空气温湿度（14~24）、防空气污染物、远离热源酸碱和磁场、保持光盘的清洁。

第四节有害生物对病案的危害及防治

我国常见的害虫有：

烟草甲虫、档案窃、毛衣鱼、书虱、白蚁。

消灭害虫的最佳时期是幼虫期。

药物防治害虫：

橘皮、冰片、樟脑、黄柏。

温度在20以下，相对湿度在65%以下。

有机杀虫剂：

环氧乙烷、溴甲烷；

无机杀虫剂：

硫磺、砷素剂

植物杀虫剂：

盐碱、除虫菊酯

物理杀虫法：

高温杀虫、低温冷冻杀虫、钴60杀虫、气调杀虫。

气调杀虫对病案耐久性影响最小。

微生物对病案危害：

分解纸张，使强度下降，提高酸度，使纸变色、变脆，成为碎片，粘连纸张，危害字迹，在纸上留下污垢和霉斑。

微生物对缩微胶片危害：

分解胶片中明胶的蛋白质，使图像模糊。

一般档案害虫致死温度在40度以上，利用远红外杀虫温度在50度以下，微波杀虫在35~40度。

第五节光及空气污染对病案的危害及防护

光对病案的危害：

对纸张的危害（直接破坏纤维素，降低机械强度），对字迹的危害（字迹退色），对声像病案的危害（影响磁记录病案的耐久性，软化缩微胶片明胶并发生粘连和模糊，软化光盘保护层从而降低耐摩擦能力）

防光措施：

遮阳（窗户少小，防紫，使用白炽），减少光辐射强度作用时间，避光保存，增加防光能力（材料选择，加入紫外线吸收剂）

病案库房使用白炽灯，紫外线小。

空气污染物：

硫的氧化物及硫化物、氮氧化物、卤素化合物、大气尘。

防污染措施：

正确选址，提高周围绿化，空气过滤与净化（空调设备），提高密闭程度，灰尘清除，规章制度

第六节病案库房温湿度调节

我国病案库房温湿度依据：

国家档案局1987年颁发《档案库房技术管理规定》；标准：

温度14~24，湿度45%~60%；制定原则：

有利于档案材料的耐久性。

不适宜温度：

高于30，低于0

不适宜湿度：

高于70%，低于35%

通风原则

第七节病案的修复

病案修复基本原则：

保持病案资料原貌，修复方法经过试验，不产生副作用并尽可能是可逆的。

病案去污唯一原则：

保护病案原始记录。

水淹病案干燥方法：

室内风扇吹干，远红外线照射，真空冷冻，常压低温，去湿机减湿。

第四单病案管理

第一节病案的编号

病案号是识别病案的唯一标识。

编号的方法：

系列编号、单一编号、系列单一编号

号码的类型：

直接数字顺序编号（应用广泛）、字母数字编号、关系编号、社会安全编号（美国）、家庭编号（社区街道）、冠年编号

号码分派方式：

集中分派、分散分派。

病案科负责分派。

第二节患者姓名索引

患者索引的主要内容：

姓名、地址、病案号、身份证号（鉴别的可靠信息）、出生日期、国籍民族职业等。

患者保密考虑，不记录诊断及手术。

患者姓名索引应用：

用于患者、用于检索、医疗、统计。

建立流程：

患者信息采集，核对患者身份证明资料（查重），填写患者姓名索引卡，患者姓名索引的保存。

我国患者姓名索引的排列方法：

汉语拼音法、四角号码法、汉语拼音与四角号码合用。

国外患者姓名索引排列：

字母顺序排列法、语音顺序排列法、语音索引系统。

索引信息变更的流程：

原卡注明更改姓名，新卡注明其原名。

查重处理：

去新留旧并立即合并。

第三节病案的建立与形成

病案的特点：

医疗卫生信息的载体、疾病原始材料和患者连续医疗基础、是患者资料的总汇具有内在联系、能确定与患者之间的医疗关