6黄疸-诊断学.ppt

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第十七节第十七节黄黄疸疸（jaundice）（jaundice）目黄一一黄疸的概念黄疸的概念黄疸黄疸：

血清中胆红素升高：

血清中胆红素升高（34.2mol/L）34.2mol/L）致使皮肤、黏膜、巩膜发黄的症状和体征。

致使皮肤、黏膜、巩膜发黄的症状和体征。

血清胆红素的正常范围TBTB（总胆红素）（总胆红素）：

1.7-17.1mol/L1.7-17.1mol/LCBCB（结合胆红素）（结合胆红素）：

0-3.42mol/L0-3.42mol/LUCBUCB（非结合胆红素）（非结合胆红素）：

1.7-13.681.7-13.68mol/Lmol/L隐性黄疸隐性黄疸：

胆红素在：

胆红素在17.1-34.2mol/L17.1-34.2mol/L时，时，临床不易觉察（到颜色的变化）。

临床不易觉察（到颜色的变化）。

二二胆红素的正常代谢胆红素的正常代谢胆红素的来源胆红素的来源胆红素在肝脏的代谢胆红素在肝脏的代谢胆红素的肠肝循环胆红素的肠肝循环胆红素的排泌胆红素的排泌RBC循环血液循环血液HBUCBCB与葡萄糖醛酸结合与葡萄糖醛酸结合尿胆原尿胆原肾肾粪胆素粪胆素尿胆原尿胆原尿胆素尿胆素胆红素正常代谢示意图胆红素正常代谢示意图单核单核-巨噬细胞系统巨噬细胞系统溶血性黄疸溶血性黄疸（红细胞破坏增加，胆红素生成过多）（红细胞破坏增加，胆红素生成过多）（红细胞破坏增加，胆红素生成过多）（红细胞破坏增加，胆红素生成过多）肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸（肝细胞病变，胆红素代谢失常）（肝细胞病变，胆红素代谢失常）（肝细胞病变，胆红素代谢失常）（肝细胞病变，胆红素代谢失常）阻塞性黄疸阻塞性黄疸（肝内或肝外胆管发生机械性梗阻，影响胆红素的排泄）（肝内或肝外胆管发生机械性梗阻，影响胆红素的排泄）（肝内或肝外胆管发生机械性梗阻，影响胆红素的排泄）（肝内或肝外胆管发生机械性梗阻，影响胆红素的排泄）先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸（肝细胞有关酶的先天性缺乏，不能完成正（肝细胞有关酶的先天性缺乏，不能完成正（肝细胞有关酶的先天性缺乏，不能完成正（肝细胞有关酶的先天性缺乏，不能完成正常代谢）常代谢）常代谢）常代谢）按黄疸发生的病因按黄疸发生的病因三三分类分类根据胆红素的性质根据胆红素的性质UCB增高为主增高为主CB增高为主增高为主肝前性黄疸（溶血性和非溶血性）肝前性黄疸（溶血性和非溶血性）肝性黄疸（肝细胞性和肝内瘀胆性）肝性黄疸（肝细胞性和肝内瘀胆性）肝后性黄疸（肝外梗阻）肝后性黄疸（肝外梗阻）根据黄疸发生的部位根据黄疸发生的部位四四病因、发病机理、临床表现病因、发病机理、临床表现

（一）溶血性黄疸

（一）溶血性黄疸

（二）肝细胞性黄疸

（二）肝细胞性黄疸（三）阻塞性黄疸三）阻塞性黄疸（四四）先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸

（一）溶血性黄疸

（一）溶血性黄疸凡能引起溶血的疾病都可产生溶血性黄疸。

凡能引起溶血的疾病都可产生溶血性黄疸。

先天性溶血性先天性溶血性贫血贫血，如海洋性贫血、，如海洋性贫血、遗传遗传性球性球形红细胞增多症；形红细胞增多症；后天性获得性溶血性贫血，如自身免疫性溶血后天性获得性溶血性贫血，如自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、不同性贫血、新生儿溶血、不同血型血型输血后的溶血以输血后的溶血以及及蚕豆病蚕豆病、蛇毒蛇毒、阵发性、阵发性睡眠睡眠性血红蛋白尿等。

性血红蛋白尿等。

1、病因和发病机制RBC循环血液循环血液HBUCBCB尿胆原尿胆原肾肾粪胆素粪胆素尿胆原尿胆原尿胆素尿胆素溶血性黄疸发生机制图溶血性黄疸发生机制图单核单核-巨噬细胞系统巨噬细胞系统HBHB尿尿UCBUCBTBTBCBCB正常正常CB/TB15%-20%CB/TB30%-40%CB/TB30%-40%尿胆红素尿胆红素+尿胆原尿胆原

（二）肝细胞性黄疸

（二）肝细胞性黄疸2、临床表现临床表现皮肤、粘膜浅黄至深黄色；皮肤、粘膜浅黄至深黄色；可有轻度皮肤瘙痒；可有轻度皮肤瘙痒；肝病表现：

肝病表现：

疲乏疲乏、食欲减退食欲减退，严重者可有，严重者可有出血倾向、腹水、昏迷。

出血倾向、腹水、昏迷。

（二）肝细胞性黄疸

（二）肝细胞性黄疸3、实验室检查、实验室检查血中血中CB与与UCB均增加，均增加，黄疸型肝炎黄疸型肝炎时，时，CB增加幅度多高于增加幅度多高于UCB；尿中尿中CB定性试验阳性；定性试验阳性；而尿胆原可因而尿胆原可因肝功能肝功能障碍而障碍而增高增高；血液检查有不同程度的肝功能损害。

血液检查有不同程度的肝功能损害。

（三）阻塞性黄疸三）阻塞性黄疸1、病因和发病机制、病因和发病机制肝内性：

肝内性：

肝内阻塞性胆汁淤积：

肝内阻塞性胆汁淤积：

肝内泥沙样结石、癌栓、肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫寄生虫病病（如华支睾吸虫如华支睾吸虫）肝内胆汁淤积：

肝内胆汁淤积：

毛细胆管型毛细胆管型病毒病毒性肝炎、药物性胆汁淤积性肝炎、药物性胆汁淤积（如氯丙嗪，甲如氯丙嗪，甲基基睾丸睾丸酮等酮等）、原发性胆汁性肝硬化、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期妊娠期复发性黄疸等。

复发性黄疸等。

肝外性：

胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肝外性：

胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤肿瘤及蛔虫等阻塞及蛔虫等阻塞RBC循环血液循环血液HBUCBCB肾肾胆汁淤积性黄疸发生机制图胆汁淤积性黄疸发生机制图单核单核-巨噬细胞系统巨噬细胞系统CBCBCBTBTBCB/TB50%-60%CB/TB50%-60%尿胆红素尿胆红素+尿胆原尿胆原少少/无无（三）阻塞性黄疸三）阻塞性黄疸2、临床表现临床表现皮肤暗黄色甚至黄绿色；皮肤暗黄色甚至黄绿色；有皮肤瘙痒；有皮肤瘙痒；尿色深、粪便色浅可呈白陶土色。

尿色深、粪便色浅可呈白陶土色。

（三）阻塞性黄疸三）阻塞性黄疸3、实验室检查、实验室检查血中血中CB与与TB增加；增加；尿中尿中CB定性试验阳性；定性试验阳性；而尿胆原、粪胆素减少或缺如；而尿胆原、粪胆素减少或缺如；血清碱性磷酸酶、总胆固醇增高。

血清碱性磷酸酶、总胆固醇增高。

溶血性溶血性黄疸黄疸肝细胞性肝细胞性黄疸黄疸梗阻性梗阻性黄疸黄疸病因病因先天先天/后天性后天性肝细胞病变肝细胞病变肝内肝内/肝外肝外机制机制RBCRBC破坏破坏摄取结合排泄摄取结合排泄胆管破裂胆管破裂TBTBUCBUCB为主为主CBCB为主为主CBCB为主为主CBCB正常正常UCBUCB正常正常CB/TBCB/TB15%-20%15%-20%30%-40%30%-40%50%-60%50%-60%尿胆红素尿胆红素-+尿胆原尿胆原/-粪胆素粪胆素正常正常/-三种黄疸的主要特点三种黄疸的主要特点BB型超声波检查型超声波检查XX线检查线检查经十二指肠镜逆行胰胆管造影（经十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCPERCP）经皮肝穿刺胆管造影（经皮肝穿刺胆管造影（PTCPTC）电子计算机体层扫描（电子计算机体层扫描（CTCT）磁共振成像磁共振成像（MRI）（MRI）放射性核素检查放射性核素检查肝穿刺活检及腹腔镜检查肝穿刺活检及腹腔镜检查四四辅助检查辅助检查诊断注意点诊断注意点与假性黄疸相鉴别（见皮肤）与假性黄疸相鉴别（见皮肤）病史病史体格检查体格检查实验室及其他辅助检查实验室及其他辅助检查伴随症状伴随症状总之，黄疸患者应首先确定高胆红素血总之，黄疸患者应首先确定高胆红素血症类型，再确定黄疸的病因。

症类型，再确定黄疸的病因。

确定有否黄疸确定有否黄疸黄疸的起病黄疸的起病黄疸伴随的症状黄疸伴随的症状黄疸的时间与波动情况黄疸的时间与波动情况黄疸对全身健康的影响黄疸对全身健康的影响五五问诊要点问诊要点黄疸诊断思路黄疸病因待查黄疸病因待查病史及体检病史及体检实验室检查实验室检查未结合胆红素为主黄疸未结合胆红素为主黄疸溶血性黄疸实验溶血性黄疸实验GilbertGilbert综合征综合征溶血性贫血溶血性贫血结合胆红素为主黄疸结合胆红素为主黄疸黄疸诊断思路结合胆红素为主黄疸结合胆红素为主黄疸超声检查超声检查胆管扩张胆管扩张无胆管扩张无胆管扩张ERCP肝穿治疗实验非梗阻性非梗阻性胆汁淤积胆汁淤积慢性特发慢性特发性黄疸性黄疸急、慢性急、慢性肝炎肝炎查明病因查明病因病因不明病因不明炎症炎症结石结石肿瘤肿瘤ERCP及其他检查吴某，男，23岁，1999年8月初诊患者素有乙肝大三阳病史5年。

最近1周自觉食欲不振，神疲乏力，厌食油腻，头重身困，时有发热，小便色黄，大便稀，皮肤瘙痒发黄。

于1999年8月12日来我院门诊就诊。

查：

皮肤巩膜黄染，色鲜明，浅表淋巴结未扪及肿大。

心肺正常。

腹平软，肝于右肋缘下锁骨中线3CM处能及，质软轻触痛，莫非氏征

（一），脾未触及，无移动性浊音，肠鸣音正常。

肝功能：

TBILI160umol/L，DBILI56umol/L，ALT700u/L，AST215u/L，A/G1.4。

尿分析：

尿胆红素（+）；腹B超示：

肝肿大，脾不大，胆囊胆管正常。

病例思考题1.定义：

黄疸隐性黄疸Gilbert综合征Rotor综合征Crigler-Najjar综合征Dubin-johnson综合征2.三种常见黄疸的病因、临床表现、实验室检查特点及鉴别要点。