王店卫生院校验申请书.docx

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王店卫生院校验申请书

医疗机构校验申请书

申请医疗机构名称（章）

法定代表人（章）

（主要负责人）

登记号□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□

（医疗机构代码）

申请日期年月日

中华人民共和国卫生部制

填表说明

1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。

2、表1医疗机构代码按照卫生部卫办发[2002]117号《关于下发<卫生机构（组织）代码分类代码证>的通知》的有关规定填写。

3、表1隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、表1所有制形式分类性质在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、表1服务对象填写要求同4。

6、表1法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。

7、表2在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。

8、表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。

在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、表2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、表3在每项空格中填写相应项目的人数。

11、.表3管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。

12、表3康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

13、表4普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

.

14、表5出院者平均住院日计算公式：

出院者占用总床日数

出院人数

15、.表5床位周转次数计算公式：

出院人数

平均开放病床数

16、表5床位使用率计算公式：

实际占用总床日数

实际开放总床日数

17、表5平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：

上一年全年门诊医疗费用总数（元）

上一年全年门诊诊疗人次总数

门诊医疗费用包括：

挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

18、.表5平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：

上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）

上一年全年出院总人数

住院医疗费用包括：

床位费、药费、手术费、检查费等费用。

19、表5出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：

平均每一出院者住院医疗费（元）

出院者平均住院日

表1

医疗机构简况

医疗机构名称

开业日期年月

登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□

所有制形式

（1）全民

（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）

分类性质

（1）政府举办的非营利性

（2）其他非营利性（3）营利性（4）其他（）

隶属关系

（1）中央属

（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属

（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属

（8）村属（9）其他（）

主管单位名称

服务对象

（1）社会

（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）

医疗机构地址

电话

传真

邮政编码□□□□□□

法定代表人

姓名性别□男□女

主要负责人

姓名性别□男□女

出生年月专业

出生年月专业

职务职称

职务职称

最高学历

最高学历

占地

面积平方米

建筑

面积平方米

建筑面积中

业务用房面积平方米

资金总计万元

固定资金万元

流动资金万元

服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他

编制床位数实际开放床位数

牙科诊椅数

备注

表2-1

医疗机构诊疗科目申报表

（一）

请在□中划“√”

代码

诊疗科目

备注

代码

诊疗科目

备注

□01

预防保健科

□07.05

小儿心脏病专业

□02

全科医疗科

□07.06

小儿肾病专业

□07.07

小儿血液病专业

□03.

内科

□07.08

小儿神经病学专业

□03.01

呼吸内科专业

□07.09

小儿内分泌专业

□03.02

消化内科专业

□07.10

小儿遗传病专业

□03.03

神经内科专业

□07.11

小儿免疫专业

□03.04

心血管内科专业

□07.12

其他

□03.05

血液内科专业

□03.06

肾病学专业

□08.

小儿外科

□03.07

内分泌专业

□08.01

小儿普通外科专业

□03.08

免疫学专业

□08.02

小儿骨科专业

□03.09

变态反应专业

□08.03

小儿泌尿外科专业

□03.10

老年病专业

□08.04

小儿胸心外科专业

□03.11

其他

□08.05

小儿神经外科专业

□08.06

其他

□04.

外科

□04.01

普通外科专业

□09.

儿童保健科

□04.01.01

肝脏移植项目

□09.01

儿童生长发育专业

□04.01.02

胰腺移植项目

□09.02

儿童营养专业

□04.01.03

小肠移植项目

□09.03

儿童心理卫生专业

□04.02

神经外科专业

□09.04

儿童五官保健专业

□04.03

骨科专业

□09.05

儿童康复专业

□04.04

泌尿外科专业

□09.06

其他

□04.04.01

肾脏移植项目

□04.05

胸外科专业

□10.

眼科

□04.05.01

肺脏移植项目

□04.06

心脏大血管外科专业

□11.

耳鼻咽喉科

□04.06.01

心脏移植项目

□11.01

耳科专业

□04.07

烧伤科专业

□11.02

鼻科专业

□04.08

整形外科专业

□11.03

咽喉科专业

□04.09

其他

□11.04

其他

□05.

妇产科

□12.

口腔科

□05.01

妇科专业

□12.01

口腔内科专业

□05.02

产科专业

□12.02

口腔颌面外科专业

□05.03

计划生育专业

□12.03

正畸专业

□05.04

优生学专业

□12.04

口腔修复专业

□05.05

生殖健康与不孕症专业

□12.05

口腔预防保健专业

□05.06

其他

□12.06

其他

□06.

妇女保健科

□13.

皮肤科

□06.01

青春期保健专业

□13.01

皮肤病专业

□06.02

围产期保健专业

□13.02

性传播疾病专业

□06.03

更年期保健专业

□13.03

其他

□06.04

妇女心理卫生专业

□06.05

妇女营养专业

□14.

医疗美容科

□06.06

其他

□14.01

美容外科

□07.

儿科

□14.02

美容牙科

□07.01

新生儿专业

□14.03

美容皮肤科

□07.02

小儿传染病专业

□14.04

美容中医科

□07.03

小儿消化专业

□07.04

小儿呼吸专业

表2-2

医疗机构诊疗科目申报表

（二）

代码

诊疗科目

备注

代码

诊疗科目

备注

□15.

精神科

□31.

病理科

□15.01

精神病专业

□15.02

精神卫生专业

□32.

医学影像科

□15.03

药物依赖专业

□32.01

X线诊断专业

□15.04

精神康复专业

□32.02

CT诊断专业

□15.05

社区防治专业

□32.03

磁共振成像诊断专业

□15.06

临床心理专业

□32.04

核医学专业

□15.07

司法精神专业

□32.05

超声诊断专业

□15.08

其他

□32.06

心电诊断专业

□32.07

脑电及脑血流图诊断专业

□16.

传染科

□32.08

神经肌肉电图专业

□16.01

肠道传染病专业

□32.09

介入放射学专业

□16.02

呼吸道传染病专业

□32.10

放射治疗专业

□16.03

肝炎专业

□32.11

其他

□16.04

虫媒传染病专业

□16.05

动物源性传染病专业

□50.

中医科

□16.06

蠕虫病专业

□50.01

内科专业

□16.07

其他

□50.02

外科专业

□50.03

妇产科专业

□17.

结核病科

□50.04

儿科专业

□50.05

皮肤科专业

□18.

地方病科

□50.06

眼科专业

□50.07

耳鼻咽喉科专业

□19.

肿瘤科

□50.08

口腔科专业

□50.09

肿瘤科专业

□20.

急诊医学科

□50.10

骨伤科专业

□50.11

肛肠科专业

□21.

康复医学科

□50.12

老年病科专业

□50.13

针灸科专业

□22.

运动医学科

□50.14

推拿科专业

□50.15

康复医学专业

□23.

职业病科

□50.16

急诊科专业

□23.01

职业中毒专业

□50.17

预防保健科专业

□23.02

尘肺专业

□50.18