肌电图规范化检测和临床应用共识.docx
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肌电图规范化检测和临床应用共识
肌电图规范化检测和临床应用共识
为了更加规范肌电图的操作,结合国内的具体情况,中华医学会神经病学分会肌电图和临床神经生理学组制定了简单的、便于操作的肌电图规范化检测和临床应用,并经过多次讨论达成共识,辑录如下,仅供参考,希望能在操作过程中不断更新和补充新的内容。
第一部分概论
肌电图是记录肌肉静息、随意收缩及周围神经受刺激时各种电特性的一门技术。
狭义肌电图通常指运用常规同芯圆针电极,记录肌肉静息和随意收缩的各种电特性。
广义肌电图包括常规肌电图和神经传导检测(nerveconductionstudies,NCS)、重复神经电刺激(repetitivenervestimuUition,RNS)、F波、H反射,瞬目反射(blinkreflex)、单纤维肌电图(singlefiberelectromyography,SFEMG)、运动单位计数、巨肌电图等。
以下主要介绍比较常用的肌电图操作规范。
一、肌电图检查的适应证
1.前角细胞及其以下(包括前角细胞、神经根、神经丛、周围神经、神经肌肉接头和肌肉)病变的诊断和鉴别诊断。
2.肌肉内注射肉毒毒素部位的选择(部分患者)。
二、肌电图检查的安全性和注意事项
1.必须使用三相电源插座和插头供电,并保证插座的地线完整。
2.遵守仪器使用的安全要求,由专业人员定时检查设备的漏电情况,当出现触摸设备外壳有电击样感觉或电源线破损等情况时,应及时停止操作。
3.不要将刺激电极置于心脏区域,刺激电极、记录电极和地线应置于肢体同一侧,以减少通过躯体的泄露电流。
4.对于意识障碍或存在感觉障碍的患者,要特别注意,避免意外损伤。
5.在进行肌电图检查时,不要再将其他与电源线连接的设备与患者相连或接触,除非经过专业人员检查确保安全。
测定过程中不应让患者接触肌电图设备外壳或面板。
6.对于存在出血倾向的患者,应仔细评估肌电图检查的利弊。
如果血小板低于50000/mm3,或抗凝治疗时凝血酶原国际标准化比值为1.5~2.0,采用针电极检查时,出血的风险增加,如果决定检查,建议先检查位置表浅的小肌肉,观察出血情况。
血友病或其他遗传性凝血功能障碍疾病患者应避免进行肌电图检查,除非已经提前纠正凝血功能异常。
7.对于安装有心脏起搏器的患者,不应进行NCS。
8.体内植入了心律转复设备或除颤器时,应咨询心脏专科医生,刺激器要远离植入设备15cm以上,必须接好地线,并且刺激电流的时限不应超过0.2ms。
9.肋间神经或Erb点针电极刺激、颈棘旁肌、膈肌、前锯肌等肌电图检查时,要注意判断检查的利弊,慎重选择,严格规范操作,避免气胸。
10.对于疑诊Creutzfeldt,Jakob病的患者,应使用一次性电极,检查结束后所有与血液接触过的物品均要妥善处理。
11.对于HIV和乙型肝炎病毒感染患者,进行针电极检查时,建议使用一次性电极,对于非一次性电极要按照要求进行消毒处理。
检查人员在检查时以及处理电极时要注意自身防护。
三、肌电图检查的临床意义
1.可发现临床下病灶或易被忽略的病变,例如运动神经元病的早期诊断、肥胖儿童深部肌肉萎缩的检测等。
2.可对神经源性损害、肌源性损害及神经肌肉接头病变进行诊断和鉴别诊断。
3.神经病变节段的定位诊断,如下肢H反射异常提示S1神经根病变;肱二头肌和三角肌神经源性损害提示C5~6硝神经根受累。
4.了解病变的程度和病变的分布。
四、对肌电图检查者的基本要求
1.检查者应熟悉神经解剖知识。
2.检测前应进行详细的神经系统检查。
3.检查前向患者解释:
(1)检测过程中保持肢体放松状态,尽量避免精神紧张;
(2)检测过程中随着电刺激量的增加会有不适的感觉,运动NCS测定时会有肌肉收缩的动作;(3)针电极检查会有肌电图检查之前应常规进行NCS。
第二部分检测方法
一、同芯针电极肌电图
受试者采取坐位或卧位,尽量保持放松状态。
检查者将针电极插入被检肌肉,观察肌肉放松状态、轻度随意收缩状态和大力收缩状态下的电活动。
1.肌肉放松状态下的电活动:
(1)插入电位:
是针电极插入肌肉时对肌纤维或神经末梢的机械刺激产生的成簇的、伴有清脆声音、持续时间300ms左右的电位,针电极一旦停止移动,插入电位即消失。
(2)终板区的电活动:
包括终板噪音和终板电位。
前者波幅为10~50μV,时限为1~2ms:
后者波幅为100~200μV,时限为3~4ms。
终板区电活动的声音似贝壳摩擦的杂音。
2.运动单位动作电位(motorunitactionpotential,MUAP):
肌肉轻度随意收缩状态的电活动称为MUAP,即1个前角细胞支配的一组肌纤维同步放电的总和,不同的肌肉有相应的正常值。
(1)波形:
大多数电位是三相波和双相波。
(2)时限:
指电位偏离基线至回到基线的时间。
针电极移动对其影响较小,是临床应用的重要指标。
(3)波幅:
指基线到负相波峰的距离或正负波峰的距离。
(4)相位变化:
指离开至返回基线的部分。
正常情况下一般不超过4相。
超过者称为多相波,正常肌肉多相波约占20%,但胫骨前肌可达35%。
3.肌肉大力收缩募集电位:
(1)相型:
大多数为干扰相,即健康人在大力收缩时有足够的运动单位募集在一起,难以分辨出基线的MUAP相互重叠的现象。
(2)波幅:
正常通常为2—4mV。
4.异常肌电图的判断:
(1)插入电位:
增多或减少。
(2)自发电位:
正锐波(positivesharpwave)、纤颤电位(fibrillationpotential)、束颤电位(fasculationpotential)、复合重复放电(complexrepetitivedischarge,CRD)、肌颤搐放电(myokymicdischarge)、肌强直放电(myotonicdischarge)等。
3%一4%的健康人肌肉可有机会发现一处正锐波或纤颤电位。
(3)MUAP的改变:
神经源性损害表现为时限增宽、波幅升高及多相波百分比增多;肌源性损害表现为时限缩短、波幅降低和多相波百分比增多。
(4)募集电位:
神经源性损害表现为高波幅的单纯相或混合相;而肌源性损害表现为低波幅的干扰相即病理干扰相。
在神经源性疾病的早期,可仅出现自发电位和募集电位的异常,无MUAP的改变。
募集电位是肌电图重要的指标,不能遗漏。
二、NCS
1.皮肤温度:
为避免皮肤温度对神经传导速度的影响,NCS前保证皮肤温度在30~32℃之间。
2.常用电极的种类:
神经传导的检测(包括F波和其他反射等)一般使用盘状表面电极和环指电极,也可使用同芯针电极记录复合肌肉动作电位(compoundmuscleactionpotential,CMAP),或者使用单极针电极近神经记录感觉神经动作电位(sensorynerveactionpotential,SNAP)。
3.电极的放置:
(1)刺激电极:
运动传导测定时,阴极置于远端,阳极在近端;而F波测定时将阴极置于近端。
顺行性感觉传导测定时,刺激电极置于手指或足趾末端,阴极在近端,阳极在远端。
而逆行性感觉传导测定刺激电极置于神经干,阴极在远端,阳极在近端。
阴极和阳极之间的距离一般为2cm左右。
(2)记录电极,运动传导测定时,将作用电极置于肌腹上,参考电极置于肌肉附近的肌腱或其附着点上。
顺行性感觉传导测定时,记录电极置于神经干;逆行性感觉传导时,记录电极的位置即为顺行性感觉传导的刺激电极位置。
(3)地线;置于刺激电极与记录电极之间。
4.刺激强度和时限:
运动传导测定时应对神经干施予超强刺激,一般以诱发出最大CMAP的刺激强度再增加10%~30%的电量。
刺激时限一般为0.1ms或0.2ms。
5.运动传导测定:
(1)运动传导速度(motorconductionvelocity,MCV):
神经干近端和远端2个不同刺激点的距离除以2个不同点刺激所记录的诱发反应(即CMAP)的潜伏期差即为MCV。
(2)末端运动潜伏期(distalmotorlatency,DML)。
远端刺激至CMAP的起始时间称为DML。
(3)CMAP波幅:
可为负相波波幅即基线负相波波幅或峰-峰波幅。
6.感觉传导测定:
感觉神经传导可以顺向测定或逆向测定,不同的方法有不同的正常参考值。
逆行法测定的SNAP波幅较顺行性高。
(感觉传导速度(sensoryconductionvelocity,SCV):
刺激电极与记录电极之间的距离除以诱发反应(即SNAP)的起始潜伏期,即SCV。
(2)SNAP波幅:
基线-负相波波幅或峰-峰波幅。
7.异常NCS的判断:
可根据各自实验室或其他实验室比较公认的标准进行判断。
潜伏期延长、传导速度减慢、CMAP和SNAP波幅降低均为异常。
三、F波测定
F波的测定方法同运动传导检测,不同的是刺激电极的阴极置于近端。
1.观察指标:
(1)最短潜伏期、最长潜伏期和平均潜伏期;
(2)F波出现率;(3)F波传导速度。
2.F波异常的判断:
潜伏期延长或速度减慢、出现率降低或波形消失。
四、H反射
1.方法:
记录电极置于刺激神经支配的肌肉肌腹,阴极朝向近端,阳极在远端。
与F波不同,刺激强度为低强度,通常出现F波后降低刺激强度直至出现稳定的H波。
2.观察指标;H反射的潜伏期,波幅和波形等。
3.异常判断标准:
(1)H反射潜伏期延长;
(2)两侧差值>均值±2.5倍或3倍标准差;(3)H反射未引出。
五、瞬目反射
瞬目反射是眼轮匝肌的反射性收缩活动。
有助于面神经、三叉神经、脑干病变的定位。
1.方法:
刺激部位通常为眶上神经。
在刺激的同侧下眼轮匝肌记录到两个诱发反应波形R1、R2,刺激的对侧记录到一个波形R2'。
2.观察指标:
R1、R2及R2'各波潜伏期、双侧潜伏期差值及波幅。
3.异常判断:
(1)各波潜伏期延长;
(2)双侧潜伏期差值增加;(3)未引出波形。
六、RNS测定
1.方法:
电极的放置同运动传导检测,即超强重复刺激周围神经,在相应的肌肉上记录CMAP。
2.常用的神经:
(1)面神经,刺激部位为耳前,记录部位为眼轮匝肌。
(2)腋神经:
刺激部位为Erb点,记录部位为三角肌。
(3)尺神经:
刺激部位为腕部,记录部位为小指展肌。
(4)副神经:
刺激部位为胸锁乳突肌后缘,记录部位为斜方肌。
3.刺激频率:
(1)低频RNS:
频率≤5Hz,持续时间3s。
(2)高频RNS:
频率≥10Hz,持续时间3~20s。
可用易化的方法取代高频RNS。
4.RNS正常值及异常判断标准:
(1)低频RNS:
在记录的稳定的动作电位序列中,计算第4或第5波比第1波波幅下降的百分比(大多数仪器可自动测算)。
波幅下降10%~15%以上为低频RNS波幅递减。
(2)高频RNS:
在记录的稳定的动作电位序列中,计算最末和起始波波幅下降和升高的百分比(大多数仪器可自动测算)。
波幅下降30%以上称为高频RNS递减;波幅升高>100%称为高频RNS递增。
第三部分常见疾病的临床应用
一、前角细胞病变一一肌萎缩侧索硬化(amyotrophiclateralsclerosis,ALS)
根据1998年世界神经病学联盟修订的ALS诊断标准,确诊ALS者需同时具有延髓运动神经元和颈髓、胸髓及腰骶髓4个节段中3个节段以上部位的前角细胞受累。
因此,诊断ALS时,除常规NCS的测定外,还需测定以上4个节段支配肌肉的针电极肌电图。
1.NCS:
(1)神经选择:
正中神经和(或)尺神经,胫神经、腓总神经和(或)腓肠神经。
(2)结果:
感觉传导正常。
MCV可有轻微减慢以及CMAP波幅降低,与肌肉萎缩的程度明显相关。
2.针电极肌电图:
(1)肌肉选择:
针电极肌电图是诊断ALS最重要的检测手段。
包括对延髓和脊髓(3个节段)肌肉的检测。
延髓节段可选择舌肌或胸锁乳突肌;脊髓节段包括上肢肌肉、胸或腰段棘旁肌和下肢的肌肉;通常首选肢体