胰十二指肠切除术.docx

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胰十二指肠切除术

术式：

1.开腹

2.清扫后腹膜

3.到达胰腺下缘

4.切胃

5.清扫肝十二指肠韧带

6.切胰

7.切脾静脉

8.暴露SMV并处理其分支

9.游离空肠上部并切离

10.切胰头神经节

11.切门静脉，摘除标本

12.再建门静脉

13.再建胆道

14.再建胃肠吻合，关腹

病例简介：

49岁，男，心窝部痛来院。

腹部US确认胰头部直径2.5cm的肿瘤，胰尾侧胰管扩张。

造影CT门脉像可见胰头部腹侧lowdensitymass（T），前方被膜invasion，胆管未见invasion,肿瘤与SMV（M）和脾静脉（SV）的合流处邻接，术前考虑到有合并切除的必要。

但CT显示IMV与SV而非与SMV合流（白箭头），如果能在术中保留IMV与SV的合流处，那么就可以避免脾静脉的再建了。

肝总动脉造影显示箭头部分的胃十二指肠动脉的encasement。

1.开腹。

2.保留肝圆韧带（RL）以便牵引肝脏用。

3.游离结肠肝曲，做好进入后腹膜的准备。

注意点：

如果预计门静脉切除部分比较长，门脉吻合部张力大的情况下，可以将升结肠完全游离至回肠，这样就可以将全部肠系膜翻向头侧。

但是，在清扫后腹膜淋巴结时，下方固定不游离回盲部的话可以保持良好的术野。

Kocher法游离十二指肠入后腹膜，暴露下腔静脉右前部。

5.广泛暴露IVC，确保胰腺后方的剥离面。

注意点：

确认输尿管走行，勿损伤输尿管。

6.向左方行后腹膜廓清至露出主动脉左缘。

7.经胃结肠韧带暴露结肠静脉前部，沿结肠静脉达肠系膜上静脉。

尽可能至肛侧游离十二指肠。

在幽门环左侧2cm处切离胃（subtotal-stomachpreserving）。

以下将进行肝十二指肠韧带的处理。

9.此图为胃切离后的操作顺序。

廓清肝十二指肠韧带后，切断胰腺。

如同术前计划那样保留IMV与PV的合流部切断脾静脉。

10.在肝十二指肠韧带前方1/3处横切浆膜。

11.在肝十二指肠韧带左缘确认，标识肝左动脉。

12.切除动脉周围神经从，并沿血管外膜向下确认并标识肝总动脉。

13.结扎并切断右胃动脉。

14.缝扎并切断胃十二指肠动脉。

15.切断胃十二指肠动脉后，为方便以后的操作，可以将肝动脉系向左腹侧牵拉。

16.将肝动脉系向左腹侧比较大幅度地牵拉后，可以比较容易地确认门静脉并游离之。

17.从底部开始剥离胆囊。

18.将游离的胆囊向下方牵引，可以容易地确认并标识肝总管。

19.结扎肝总管的胰侧并阻断肝侧，切断肝总管。

20.肝总管背侧的淋巴结连同切除侧肝总管一起切除。

全周性地切离肝十二指肠韧带内脂肪淋巴组织。

（注意点：

为了防止淋巴漏，廓清的边缘部尽可能地结扎。

）

21.结扎胃右静脉。

肝十二指肠韧带内仅留有肝动脉和门静脉（skeletonization）。

注意点：

在这一时点，最好暂时不要切断门静脉背侧合流的胰十二指肠上静脉。

通常，切断胰头部的其他静脉后，再切断发自肠系膜上动脉的胰十二指肠下动脉，这样胰十二指肠上静脉就成为胰头的唯一的灌流静脉，因而可以防止胰头部的淤血和由此而来的出血。

切离胰和脾静脉。

22.进行术中US检查，确认胰的切离线。

因为伴随性胰腺炎，胰腺全体硬化，这种情况下触诊就不太可靠。

本病例决定距门静脉左缘1cm处断胰腺。