胰十二指肠切除术.docx

1、胰十二指肠切除术术式： 1. 开腹 2. 清扫后腹膜 3. 到达胰腺下缘 4. 切胃 5. 清扫肝十二指肠韧带 6. 切胰 7. 切脾静脉 8. 暴露SMV并处理其分支 9. 游离空肠上部并切离 10. 切胰头神经节 11. 切门静脉， 摘除标本 12. 再建门静脉 13. 再建胆道 14. 再建胃肠吻合，关腹病例简介：49岁，男，心窝部痛来院。 腹部US确认胰头部直径2.5cm的肿瘤，胰尾侧胰管扩张。造影CT门脉像可见胰头部腹侧low density mass（T），前方被膜invasion， 胆管未见invasion, 肿瘤与SMV（M）和脾静脉（SV）的合流处邻接，术前考虑到有合并切除的

2、必要。但CT显示IMV与SV而非与SMV合流（白箭头），如果能在术中保留IMV与SV的合流处， 那么就可以避免脾静脉的再建了。 肝总动脉造影显示箭头部分的胃十二指肠动脉的encasement 。1. 开腹。 2 .保留肝圆韧带（RL）以便牵引肝脏用。 3. 游离结肠肝曲，做好进入后腹膜的准备。注意点： 如果预计门静脉切除部分比较长，门脉吻合部张力大的情况下， 可以将升结肠完全游离至回肠，这样就可以将全部肠系膜翻向头侧。但是，在清扫后腹膜淋巴结时，下方固定不游离回盲部的话可以保持良好的术野。 Kocher法游离十二指肠入后腹膜，暴露下腔静脉右前部。 5. 广泛暴露IVC，确保胰腺后方的剥离面。注

3、意点：确认输尿管走行， 勿损伤输尿管。6. 向左方行后腹膜廓清至露出主动脉左缘。 7. 经胃结肠韧带暴露结肠静脉前部，沿结肠静脉达肠系膜上静脉。尽可能至肛侧游离十二指肠。 在幽门环左侧2cm处切离胃（subtotal-stomach preserving）。 以下将进行肝十二指肠韧带的处理。9. 此图为胃切离后的操作顺序。廓清肝十二指肠韧带后，切断胰腺。如同术前计划那样保留IMV与PV的合流部切断脾静脉。 10. 在肝十二指肠韧带前方1/3处横切浆膜。 11. 在肝十二指肠韧带左缘确认，标识肝左动脉。 12. 切除动脉周围神经从，并沿血管外膜向下确认并标识肝总动脉。13. 结扎并切断右胃动脉。

4、 14. 缝扎并切断胃十二指肠动脉。 15. 切断胃十二指肠动脉后，为方便以后的操作，可以将肝动脉系向左腹侧牵拉。 16. 将肝动脉系向左腹侧比较大幅度地牵拉后， 可以比较容易地确认门静脉并游离之。 17. 从底部开始剥离胆囊。18. 将游离的胆囊向下方牵引，可以容易地确认并标识肝总管。 19. 结扎肝总管的胰侧并阻断肝侧，切断肝总管。20. 肝总管背侧的淋巴结连同切除侧肝总管一起切除。全周性地切离肝十二指肠韧带内脂肪淋巴组织。（注意点：为了防止淋巴漏，廓清的边缘部尽可能地结扎。） 21. 结扎胃右静脉。 肝十二指肠韧带内仅留有肝动脉和门静脉（skeletonization）。注意点：在这一时点，最好暂时不要切断门静脉背侧合流的胰十二指肠上静脉。通常，切断胰头部的其他静脉后，再切断发自肠系膜上动脉的胰十二指肠下动脉，这样胰十二指肠上静脉就成为胰头的唯一的灌流静脉，因而可以防止胰头部的淤血和由此而来的出血。 切离胰和脾静脉。22. 进行术中US检查，确认胰的切离线。因为伴随性胰腺炎，胰腺全体硬化，这种情况下触诊就不太可靠。本病例决定距门静脉左缘1cm处断胰腺。