颅骨良性肿瘤临床路径.docx
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颅骨良性肿瘤临床路径
颅骨良性肿瘤临床路径
一、颅骨良性肿瘤临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为颅骨良性肿瘤（ICD-10：
D16.4）
行单纯颅骨肿瘤切除术或颅骨肿瘤切除术加一期颅骨成形术（ICD-9-CM-3：
02.04-02.6）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）等。
1.临床表现：
（1）病史：
病程较长，常偶然发现；
（2）无痛或局部轻度疼痛及酸胀感包块；
（3）部分较大的内生型肿瘤可产生脑组织受压引发的局灶性症状如偏瘫、失语、同向性偏盲、癫痫发作等；
（4）极少数巨大肿瘤可产生颅高压表现，如头痛、恶心、呕吐、视物模糊等；
（5）部分位于颅底的肿瘤可产生颅神经压迫症状，如眼球运动障碍、面部感觉减退、听力减退等。
2.辅助检查：
（1）头颅CT扫描（加骨窗像检查）：
表现为骨质增生或破坏；如侵犯颅底，必要时可行三维CT检查或冠状位扫描；
（2）X线平片检查：
可表现为骨质增生或骨质破坏；
（3）MRI检查可了解肿瘤侵入颅内程度。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）等。
1.对于肿瘤较大而影响外观、内生型肿瘤出现颅压高或局灶性症状者应当行颅骨肿瘤切除术。
术式包括单纯颅骨肿瘤切除术、颅骨肿瘤切除术加一期颅骨成形术。
2.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。
（四）标准住院日为≤12天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD-10：
D16.4颅骨良性肿瘤疾病编码。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备2天。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规；
（2）凝血功能、肝功能、肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
（3）胸部X线平片、心电图；
（4）头颅CT扫描（含骨窗像）。
2.根据患者病情，可选择的检查项目：
头颅X线平片、MRI、DSA、心肺功能评估（年龄>65岁者）。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.抗菌药物：
按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）选择用药。
建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
（1）推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射：
①成人：
0.5g-1g/次，一日2-3次；
②儿童：
一日量为20-30mg/Kg体重，分3-4次给药；
③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；
④使用本药前须进行皮试。
（2）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射：
①成人：
0.75g-1.5g/次，一日三次；
②儿童：
平均一日剂量为60mg/kg,严重感染可用到100mg/kg，分3-4次给予；
③肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：
肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；
④对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；
⑤使用本药前须进行皮试。
（3）推荐头孢曲松钠肌内注射、静脉注射或静脉滴注：
①成人：
1g/次，一次肌内注射或静脉滴注；
②儿童：
儿童用量一般按成人量的1/2给予；
③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。
2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。
（八）手术日为入院第3-5天。
1.麻醉方式：
局部麻醉或全身麻醉。
2.手术方式：
单纯颅骨肿瘤切除术、颅骨肿瘤切除术加一期颅骨成形术（颅骨缺损大于3cm直径时）。
3.手术内置物：
颅骨、硬脑膜修复材料，颅骨固定材料等。
4.术中用药：
抗菌药物、脱水药。
5.输血：
根据手术失血情况决定。
（九）术后住院恢复7-10天。
1.必须复查的检查项目：
头颅CT；化验室检查包括血常规、肝肾功能、血电解质。
2.根据患者病情，可考虑选择的复查项目：
头颅MRI。
3.术后用药：
抗菌药物、脱水药、激素，根据病情可用抗癫痫药等。
（十）出院标准。
1.患者病情稳定，生命体征平稳，体温正常，手术切口愈合良好。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十一）变异及原因分析。
1.术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症，严重者需要再次行开颅手术，导致住院时间延长，费用增加。
2.术后切口、颅骨或颅内感染、内置物排异反应，出现严重神经系统并发症，导致住院时间延长，费用增加。
3.伴发其他内、外科疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。
（十二）参考费用标准：
单纯颅骨肿瘤切除术3000-4000；颅骨肿瘤切除加颅骨修补术7000-13000元。
二、颅骨良性肿瘤临床路径表单
适用对象：
第一诊断为颅骨良性肿瘤（ICD-10：
D16.4）
行单纯颅骨肿瘤切除术或颅骨肿瘤切除术加一期颅骨成形术（ICD-9-CM-3：
02.04-02.6）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日：
≤14天
时间
住院第1日
住院第2日
住院第3日
（手术日）
主要诊疗工作
☐病史采集，体格检查，完成病历书写
☐术前相关检查
☐上级医师查看患者，制定治疗方案，完善术前准备
☐术前相关检查
☐完善术前准备
☐向患者和/或家属交代病情，签署手术知情同意书
☐安排次日手术
☐全麻下颅骨肿瘤切除术
☐临床观察神经系统功能情况
☐完成手术记录及术后记录
☐有引流者观察引流性状及引流量
重点医嘱
长期医嘱：
□外科护理常规
□护理级别◎二级◎三级
□饮食：
◎半流质饮食◎普食
○测血压BID
○测血压TID
□陪客一人
临时医嘱：
□血常规
□血型
□凝血功能、
□肝功能A
□肾功能
□血糖
□电解质
□输血前检查
○心肌酶学
○血脂
○肿瘤5项
○尿液分析
○大便常规
□心电图
□DR胸片
☐头颅CT扫描（含骨窗位，必要时三维重建或冠状位检查）
〇肺功能
〇心脏超声
☐24小时动态心电图
长期医嘱：
□外科护理常规
□护理级别◎二级◎三级
□饮食：
◎半流质饮食◎普食
○测血压BID
○测血压TID
□陪客一人
临时医嘱：
☐备皮
○0.9%NS10ml+头孢呋辛1.25术前皮试
长期医嘱：
□外科护理常规
□护理级别◎二级◎一级
□饮食：
手术当天禁食水
☐陪客
☐外科术后护理常规
○引流管一根
○保留导尿
○0.9%NS100ml+泮托拉唑80mgiVgttqd
☐5%GS500ml+VitC2.0+VitB60.2+10%KCL10mlIVgttqd
○0.9%NS100ml头孢呋辛2.5ivgttbid
临时医嘱：
○○全麻术后护理常规
○平卧位6小时
○测BP、PQH*6次
○禁食水6小时
○注射用矛头蝮蛇血凝酶1UIVST
☐术中用抗菌药物
□0.9%NS100ml头孢呋辛2.5ivgtt术前0.5-2h
○5%GS250ml+氯诺昔康注射液16mgIVgttst
主要护理工作
☐入院护理评估及宣教
☐观察患者一般状况及神经系统状况
☐遵医嘱完成化验检查
☐完成首次护理记录
☐观察患者一般状况及神经系统状况
☐手术前宣教
☐完成术前准备
☐完成护理记录
☐观察患者一般状况及神经系统状况
☐观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况
☐观察引流液性状及记量
☐遵医嘱给药并观察用药后反应
☐预防并发症护理
☐心理护理及基础护理
☐完成护理记录
病情变异记录
无有，原因：
1.
2.
无有，原因：
1.
2.
无有，原因：
1.
2.
护士签名
医师签名
时间
住院第4日
（术后第1天）
住院第5日
（术后第2天）
住院第6日
（术后第3天）
主要诊疗工作
☐临床观察神经系统功能情况
☐切口换药、观察切口情况
☐有引流者观察引流液性状及引流量，根据病情拔除引流管
☐完成病程记录
☐临床观察神经系统功能情况
☐观察切口敷料情况
☐对CT复查结果进行评估
☐完成病程记录
☐临床观察神经系统功能情况
☐观察切口敷料情况
☐完成病程记录
☐停补液治疗
重点医嘱
长期医嘱：
□外科术后护理常规
□护理级别◎二级◎一级
□半流质
☐陪客
○引流管一根
○保留导尿
○0.9%NS100ml+泮托拉唑80mgiVgttqd
☐5%GS500ml+VitC2.0+VitB60.2+10%KCL10mlIVgttqd
○0.9%NS100ml头孢呋辛2.5ivgttbid
临时医嘱：
○头颅CT
长期医嘱：
□外科术后护理常规
□护理级别◎二级◎一级
□半流质
☐陪客
○引流管一根
○保留导尿
○0.9%NS100ml+泮托拉唑80mgiVgttqd
☐5%GS500ml+VitC2.0+VitB60.2+10%KCL10mlIVgttqd
○0.9%NS100ml头孢呋辛2.5ivgttbid
长期医嘱：
□外科术后护理常规
□护理级别◎二级◎一级
□半流质
☐陪客
○引流管一根
○保留导尿
○0.9%NS100ml+泮托拉唑80mgiVgttqd
☐5%GS500ml+VitC2.0+VitB60.2+10%KCL10mlIVgttqd
○0.9%NS100ml头孢呋辛2.5ivgttbid
临时医嘱：
复○血常规
○肝肾功能
○凝血功能
主要
护理
工作
☐观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况
☐观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况
☐观察引流液性状及记量
☐遵医嘱给药并观察用药后反应
☐预防并发症护理
☐心理护理及基础护理
☐协助患者床上肢体活动
☐完成护理记录
☐进行术后宣教及用药指导
☐观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况
☐观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况
☐观察引流液性状及记量
☐遵医嘱给药并观察用药后反应
☐预防并发症护理
☐心理护理及基础护理
☐协助患者床上肢体活动
☐完成护理记录
☐观察患者一般状况及神经系统功能情况
☐观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况
☐遵医嘱给药并观察用药后反应
☐遵医嘱完成化验检查
☐预防并发症护理
☐心理护理及基础护理
☐协助患者床上肢体活动
☐完成护理记录
病情变异记录
无有，原因：
1.
2.
无有，原因：
1.
2.
无有，原因：
1.
2.
护士签名
医师签名
时间
住院第7日
（术后第4天）
住院第8日
（术后第5天）
住院第9日
（术后第6天）
住院第10-14日
（术后第7-10天）
主要诊疗工作
☐临床观察神经系统功能情况
☐完成病程记录
☐临床观察神经系统功能情况
☐切口换药，观察切口情况
☐完成病程记录
☐临床观察神经系统功能情况
☐查看化验结果
☐完成病程记录
☐复查头颅CT
☐根据切口情况予以拆线或延期门诊拆线
☐确定患者能否出院
☐向患者交代出院注意事项、复查日期
☐通知出院处
☐开出院诊断书
☐完成出院记录
重点医嘱
长期医嘱：
□外科术后护理常规
□护理级别◎二级◎一级
□半流质
☐陪客
☐5%GS500ml+VitC2.0+VitB60.2+10%KCL10mlIVgttqd
○0.9%NS100ml头孢呋辛2.5ivgttbid
长期医嘱：
□外科术后护理常规
□二级护理
□普食
☐陪客
○0.9%NS100ml+泮托拉唑80mgiVgttqd
☐5%GS500ml+VitC2.0+VitB60.2+10%KCL10mlIVgttqd
长期医嘱：
□外科术后护理常规
□二级护理
□普食
☐陪客
○0.9%NS100ml+泮托拉唑80mgiVgttqd
☐5%GS500ml+VitC2.0+VitB60.2+10%KCL10mlIVgttqd
☐通知出院
主要护理工作
☐观察患者一般状况及切口情况
☐观察神经系统功能情况
☐预防并发症护理
☐心理护理及基础护理
☐协助患者下床活动
☐观察患者一般状况及切口情况
☐观察神经系统功能情况
☐预防并发症护理
☐心理护理及基础护理
☐协助患者下床活动
☐观察患者一般状况及切口情况
☐观察神经系统功能情况
☐预防并发症护理
☐心理护理及基础护理
☐进行出院指导
☐患者下床活动
☐完成出院指导
☐出院宣教及交代注意事项
☐一月后复查，门诊随访
☐帮助患者办理出院手续
病情变异记录
无有，原因：
1.
2.
无有，原因：
1.
2.
无有，原因：
1.
2.
无有，原因：
1.
2.
护士签名
医师签名
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