医疗机构申请执业登记注册书.docx
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医疗机构申请执业登记注册书
医疗机构申请执业登记注册书
设置单位（盖章）
组建负责人签字
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
申请日期年月日
批准文号字（）第号
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3、隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个
5、服务对象填写要求同4
6、法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法人代表姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法人代表姓名。
7、在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。
8、医疗机构如在某项一级科目下未划分二级学科（专业组）的，只填报一级科目。
如划分并开展二级科目诊疗活动，应填报二级科目。
9、开展专科疾病诊疗的机构，如其他诊疗科目未能涵盖该专科疾病的，应填报专科疾病所属的科目，并在备注栏注明专科疾病名称。
如填报“骨科”并于备注栏注明“颈椎病”。
10、在每项空格中填写相应项目的人数。
11、管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。
12、康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
13、普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
14、凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。
15、出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数
出院人数
16、平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：
挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
17、平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：
住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。
18、出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均住院日
医疗机构简况
医疗机构名称
开业日期 年 月日
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式
（1）全民
（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他
隶属关系
（1）中央属
（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）
主管单位名称：
服务对象
（1）社会
（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员
医疗机构地址
电话
传真
邮政编码
法定代表人：
主要
负责人
姓名
性别
□男□女
出生年月
专业
职称
最高学历
占地面积M2
建筑面积M2
业务用房面积M2
资金总计万元
固定基金万元
流动资金万元
服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他
床位数：
牙科诊椅数：
备注：
人员情况
职工总数
其中卫生技术人员数
行政后勤人员数
医生
主任医师
副主任医师
主治医师
住院医师
医士
药剂人员
主任药剂师
副主任药剂师
主管药剂师
药剂师
药剂士
检验人员
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士
护理人员
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
放射技术人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
工程技术人员
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员
研究人员
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员
教学
人员
教授
副教授
讲师
助教
财会
人员
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员
管理人员
工人
营养师
营养士
康复治疗人员
助产士
乡村医生
村卫生员
其他人员
提交文件、证件和上级主管部门意见
申请执
业登记
提交的
文件
证件
1）设置批准书（）
2）医疗机构设置申请书（）
3）医疗机构选址报告（）
4）医疗机构可行性研究报告（）
5）使用房屋租赁合同（）
6）建筑设计平面图（）
7）法定代表人（负责人）相关证件（）
8）现场审查表（）
9）设置审批意见表（）
10）医疗机构申请注册登记书（）
11）申请人承诺书（）
12）医疗机构诊疗科目申请表（）
13）仪器设备情况（）
14）人员情况表负责人及聘用人员相关资料（）
15）各项管理制度（）
16）药品目录（）
上级主
管部门
签署
意见
年月日（公章）
审查、主管领导意见、局长核批
审查
人员
意见
签字：
年月日
主管领导意见
签字：
年月日
局长
核批
签字：
年月日
核准登记事项
执业许可证登记号：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
医疗机构类别：
名称：
地址：
邮编：
□□□□□□
法定代表人（主要负责人）
所有制形式：
注册资金（资本）：
职工人数：
服务对象：
服务方式：
占地面积：
M2
建筑面积：
M2
诊疗科目：
床位数：
牙椅数：
其他项目：
核准药品种类：
核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
批准文号
核准日期
领证人签字：
领证日期：
发证人签字：
发证日期：
登记文件、
证件、资料
归档情况
1）医疗机构设置申请书、2）医疗机构选址报告、3）医疗机构可行性研究报告、4）使用房屋租赁合同、5）建筑设计平面图、6）拟设置公示书、7）设置批准书、8）设置备案书、9）设置备案回执、10）现场审查表、11）设置审批意见表、12）医疗机构申请注册登记书、13）申请人承诺书、14）医疗机构诊疗科目申请表、15）仪器设备情况、16）人员情况表负责人及聘用人员相关资料、17）各项管理制度
档案管理人员签字：
年 月 日
医疗机构
登记公告
刊登情况
记录
记录人签字：
年 月 日
备注
设置医疗机构审批意见表
受理申请日期
年月日
受理人
核准名称：
拟定科目：
乡（镇）卫生院意见：
签字：
（公章）年月日
卫生监督所医疗监管审查科审核人员意见：
审核人：
年月日
卫生监督所复审意见：
签字：
（公章）年月日
医政办审核人员意见：
审核人：
年月日
主管领导意见：
签字：
年月日
局长核批：
签字：
（公章）年月日
设置医疗机构必备资料
1、本人自愿、申请并提交设置医疗机构申请书；可行性研究报告和医疗机构选址报告和平面设计图；
2、经卫生行政部门审查同意设置，并核发《设置医疗机构批准书》；
3、医疗机构严格按卫生行政部门核发的《设置医疗机构批准书》和卫生部《医疗机构基本标准》设置；
4、卫生行政部门组织人员实地按标准评审验收；
5、经评审验收合格后向社会公示一周；
6、颁发《医疗机构执业许可证》。
设置医疗机构必备资料
1、设置医疗机构申请书；
2、设置医疗机构可行性研究报告；
3、设置医疗机构选址报告和设计平面图；
4、资信证明（县以上会计师事务所审计提供）；
5、医疗机构申请执业登记受理通知。
（卫生行政部门提供）
6、设置医疗机构申请执业登记注册书（由卫生行政部门提供）；
7、设置医疗机构批准书；（卫生行政部门提供）
8、设置医疗机构备案回执；（卫生行政部门提供）
9、医疗机构法定代表人签字表；（卫生行政部门提供）
10、医疗机构名称申请核定表；（卫生行政部门提供）
11、大、中专院校毕业证；（原件、复印件）
12、技术职称领导小组评审核发的医师职称证；（原件、复印件）
13、医师执业证书资格证；（原件、复印件）
14、医师执业注册证书；
15、医疗机构科室设置、人员审查、基本标准与诊疗科目相适应评审、验收合格表。
（卫生行政部门组织现场评审、验收）
16、制定各项规章制度，人员岗位责任制及各种医疗护理技术操作规程（成册上墙）；
17、身份证。
（原件、复印件）
18、各种医疗器械、设备、器械清单；
19、所有从业人员近期健康体检表；
20、目前各种法律法规所规定的各种其它资料。
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