儿童急性淋巴细胞性白血病.docx

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儿童急性淋巴细胞性白血病

儿童急性淋巴细胞性白血病

急性淋巴细胞性白血病（）是最常见的儿童肿瘤性疾病，是指前体、或成熟淋巴细胞发生克隆性异常增殖所致的恶性疾病。

.临床危险程度分型 小儿有明显影响预后的危险因素，包括：

（）诊断时外周血白细胞计数≥×

（）年龄岁或＞岁。

（）诊断时有。

（）染色体核型为（；）或（；）异常者。

（）泼尼松诱导试验（·）×天，第天外周血白血病细胞≥×（μ），或治疗～天时骨髓幼稚淋巴细胞比例仍大于。

具备上述危险因素≥项者为高危（），提示预后较差，需较强烈的治疗方案；不存在其中任何一项者为标危（），提示预后较好，在合理治疗下，长期无病生存率可达～。

临床表现：

各类型小儿急性白血病临床表现相似其主要临床表现归结为贫血、出血、发热和白血病细胞对全身各脏器、组织浸润引起的症状。

除起病较急外，一般起病相对缓慢。

通常表现为进行性苍白、乏力、食欲减退、盗汗、虚弱、低热和出血倾向亦有最初表现为上呼吸道感染的症状或出现皮疹，然后出现无力等症状。

从起病到诊断可长达数月，也可以骤然起病以不规则发热、急速的进行性苍白、明显的出血症状和骨关节疼痛等症为首发表现，起病数天至数周即得以诊断，但多数病人在起病后～周内明确诊断。

.贫血 常早期出现，轻重不等，表现为进行性苍白，以皮肤和口唇黏膜较明显，可出现活动后气促心悸、颜面水肿虚弱无力等症状。

由于发病较急，确诊时贫血反而不严重贫血和出血程度常不成比例

.出血 极大部分患儿均有不同程度的皮肤和黏膜出血，表现为皮肤紫癜、乌青和瘀斑，甚至发生皮下血肿齿龈出血鼻出血、口腔黏膜渗血，严重者可出现眼底视网膜出血导致视力减退、颅内压增高。

消化道和泌尿道出血临床表现为便血、呕血和尿血。

颅内出血时表现为头痛、呕吐、抽搐和昏迷等。

出血原因除血小板的质与量异常外，亦可由于白血病细胞对血管壁的浸润性损害使渗透性增加偶可发生，可能由于原始细胞释放凝血酶、激酶等物质所致。

.发热与感染 半数以上患儿有发热热型不定。

发热的原因主要是继发感染。

多数患儿起病时有不同程度发热可为低热、不规则发热持续高热或弛张热，暂时性热退时常大汗淋漓。

发热的原因包括肿瘤性发热和感染性发热前者用抗生素治疗无效，而用吲哚美辛（消炎痛）体重，每小时口服热可退净以此鉴别肿瘤性发热和感染性发热。

常见的感染部位有呼吸系统败血症齿龈、口腔溃疡皮肤疖肿肠道炎症，肛周炎也颇为常见。

常见的病原菌为大肠埃希杆菌、铜绿假单胞菌、副大肠杆菌等革兰阴性杆菌金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌等革兰阳性球菌，其他还有粪链球菌、克雷白杆菌阴沟杆菌硝酸盐阴性杆菌黏质沙雷菌弗枸橼酸杆菌等条件致病菌和厌氧菌。

此外可有巨细胞包涵体病毒（）疱疹病毒病毒感染。

真菌感染也较常见有白色念珠菌引起鹅口疮、肛周真菌症、真菌性肠炎和深部真菌感染。

上述各种感染可单独发生也可混合感染临床常表现为不规则或弛张性发热。

.白血病细胞在脏器浸润表现 

（）网状内皮系统浸润：

易有网状内皮系统的浸润，约患儿有脾脏轻或中度肿大肝脏多轻度肿大，质软。

淋巴结肿大多较轻，局限于颈、颌下、腋下、腹股沟等处。

有腹腔淋巴结浸润者常诉腹痛。

（）骨关节浸润：

约有的患儿以骨或关节痛为起病的主要症状。

这是由于白血病细胞浸润骨膜或骨膜下出血所致。

表现为持续性并阵发性加剧的骨、关节疼痛或肿痛，行动受碍，多见于膝、胫骨、胸骨、踝、肩腕肘关节处，易被误诊为风湿关节炎或骨髓炎。

（）中枢神经系统浸润：

颅内压增高症状可出现在病程的任何时期尤其在应用化疗而未采取有效的中枢神经系统白血病预防者。

在发病早期即出现中枢神经系统浸润，表现为颅内压增高有头痛、呕吐、视盘水肿所致视力模糊，也可引起面瘫等脑神经损害症，甚至发生癫痫样发作，意识障碍等

（）腮腺浸润：

表现为两侧腮腺无痛性增大，质地较硬，无压痛或轻度压痛。

（）睾丸浸润：

睾丸浸润时有单侧或双侧睾丸无痛性肿大质地坚硬，压痛不明显透光试验呈阴性。

随着病程的延长，若不采用有效预防措施，睾丸白血病的发生将增多。

合并睾丸白血病的平均病程为个月大多在骨髓处于完全缓解时发生。

若不及时治疗，则可导致骨髓复发。

（）肾浸润：

时肾浸润并不少见可因水肿、尿量尿色改变而就诊，有时肾脏明显肿大可在两侧腹部触及，腹部型超声或可见肾脏有多发性浸润灶。

（）其他：

如皮肤、胃肠道肺、胸膜和心脏浸润时，引起相应脏器功能障碍的症状合并纵隔淋巴结肿大或胸腺浸润，可产生呼吸困难咳嗽等症状。

并发症：

.贫血和出血 贫血进行性加重，可出现心悸耳鸣，溶血和不同程度的出血可发生皮下血肿，眼底视网膜出血，导致视力减退。

消化道和泌尿道出血。

颅内出血时、颅内压增高，表现为头痛、呕吐抽搐和昏迷等。

消化道和颅内出血可致患儿死亡。

.感染 常并发感染易扩散为败血症；常见的感染部位有呼吸系统皮肤疖肿、肠道炎症肛周炎等,可发生鹅口疮、肛周真菌症、真菌性肠炎和深部真菌感染等

.白血病细胞浸润 可并发骨髓衰竭和全身组织器官被浸润肝脾、淋巴结肿大；上腔静脉综合征；关节肿痛，使行动受碍；中枢神经系统浸润时可并发中枢神经系统白血病，可表现为颅内压增高，有头痛、呕吐视盘水肿所致视力模糊，也可引起面瘫等脑神经损害症，甚至发生癫痫样发作，意识障碍等；两侧腮腺无痛性增大；睾丸白血病；肾脏明显肿大；皮肤、胃肠道、肺、胸膜和心脏浸润时，引起相应脏器功能障碍的症状等。

诊断：

临床上出现典型的症状、体征，外周血中查见白血病细胞，骨髓中原始加幼稚细胞≥。

此时诊断急性白血病并不困难。

若是发病初期，症状、体征不典型，外周血不见原幼细胞，此时诊断有一定难度。

.感染性发热 对不明原因的贫血出血、发热和不能以感染完全解释的发热，以及多脏器浸润症状表现者应考虑本病诊断。

.贫血、肝、脾、淋巴结肿大 对体格检查中发现有与出血程度不相符的贫血、肝脾、淋巴结肿大者，尤其有腮腺、睾丸和软组织浸润肿大者，以及伴有骨、关节痛明显者应考虑本病的诊断。

.实验室检查 外周血发现≥个系列异常或见有幼稚细胞者应考虑到本病的可能，进一步做骨髓涂片检查骨髓检查对于诊断十分重要但应注意白血病细胞在体内分布不均匀现象，必要时行多部位穿刺方能确诊。

鉴别诊断：

临床诊断、再生障碍性贫血、粒细胞减少症、传染性单核细胞增多症、各种关节炎、类白血病反应时应想到本病当不能肯定除外白血病时即应及时作骨髓穿刺涂片进一步明确诊断。

应与下列疾病进行鉴别：

.类白血病反应 外周血白细胞增多、显著增多和（或）出现幼稚白细胞者称为类白血病反应，通常有感染、中毒、肿瘤、失血、溶血、药物等原因。

粒、单核细胞类白血病反应中常有白细胞显著增加，又有外周血中出现幼稚白细胞，但前者中性粒细胞碱性磷酸酶积分显著增高淋巴细胞性外周血白细胞可轻度增加但出现幼稚淋巴细胞。

一般而言去除诱因后类白血病反应即可恢复正常，而且通常类白血病反应外周血中红细胞及血小板不受影响，骨髓无白血病样改变。

临床上偶有病例的类白血病反应难与白血病鉴别，此时宜严密观察，辅以免疫、遗传等方法仔细区别。

.再生障碍性贫血 本病出血贫血、发热和全血减少与白细胞减少的相似，易与低增生性白血病混淆，但是本病肝、脾、淋巴结不肿大，骨髓增生低下而无原始幼稚细胞比例增高现象。

.恶性组织细胞病 本病是单核巨噬细胞系统恶性增殖性疾病，临床上可出现发热贫血、出血、肝、脾和淋结肿大以及全身广泛浸润性病变，很难与白血病鉴别。

外周血象也与白血病相似，出现和下降白细胞降低者超过半数，且可发现幼稚红细胞和幼稚粒细胞，只是若发现恶性组织细胞则高度提示本病。

骨髓增生活跃或减低，网状细胞增多，可见到多少不等的组织细胞按形态可分为一般异常组织细胞、单核样组织细胞、淋巴样组织细胞、多核巨型组织细胞和吞噬型组织细胞，如果见到大量吞噬型组织细胞且出现一般异常组织细胞，则支持诊断本病。

恶性组织细胞增生症缺乏特异性诊断手段，骨髓象支持而临床不符合者不能诊断，反之临床支持而骨髓象不符合者不能排除诊断，所以本病依靠综合分析诊断有时骨髓及淋巴结等活检可以提儿童血液与肿瘤疾病供一定证据。

.传染性单核细胞增多症 本症为（）病毒感染所致。

临床有发热，皮疹，咽峡炎，肝、脾、淋巴结肿大；血象白细胞增高以淋巴细胞升高为主且变异淋巴细胞常达以上。

临床表现及血象易与急白相混淆，但本症恢复快，骨髓象无原幼淋巴细胞出现，检测特异性抗体如等可确诊

.风湿与类风湿关节炎 发热关节痛、贫血、白细胞增高等与类似，但肝、脾、淋巴结多不肿大，行骨髓检查则不难区别.骨髓增生异常综合征（，） 是一组因造血干细胞受损而致骨髓病态造血和功能紊乱性疾病。

本病以贫血为主要表现，可伴有不同程度的出血肝脾淋巴结肿大少数病例还有骨痛。

不仅应与急性白血病相鉴别，而且有～的病例最终转变成急性白血病。

本症骨髓象呈现三系或二系或任一系的病态造血红系如比例过高（＞）或过低（＜）出现环铁粒幼红细胞、核分叶、碎裂或多核等红细胞。

巨核系可出现淋巴样小巨核、单圆核小巨核、多圆核巨核细胞等。

粒单核系可见原粒或幼单核细胞增多和形态改变但是原始细胞（或原单幼单）的比例＜，因而不能诊为急性白血病。

国外有人提出的诊断步骤可按图进行临床考虑，其中包括与的鉴别诊断。

治疗：

近年来由于新的抗白血病药物不断出现，新的化疗方案和治疗方法不断改进，的预后明显改善。

现代的治疗已不是单纯获得缓解，而是争取长期存活，最终达到治愈，并高质量生活。

.原则 联合化疗是白血病治疗的核心，并贯彻治疗的始终。

其目的是尽量杀灭白血病细胞，清除体内的微量残留白血病细胞，防止耐药的形成，恢复骨髓造血功能，尽快达到完全缓解，尽量少损伤正常组织减少治疗晚期的后遗症。

化疗的主要原则是按临床危险型选择不同强度的治疗方案，强调早期连续合理强烈化疗和坚持长期持续化疗，同时给予鞘内化疗预防的发生。

化疗过程中应密切观察，进行有效的对症治疗和并发症的预防和治疗，包括瘤细胞性栓塞，肿瘤溶解综合征，水、电解质平衡，贫血，出血，，各脏器特别是心肝肾正常功能的维持，各种感染及各种化疗药物毒性反应的防治。

同种异体造血干细胞移植适用于难治性及复发性病例宜在后进行移植。

化疗 包括诱导缓解治疗、缓解后巩固治疗预防性治疗、再诱导治疗维持和定期强化治疗。

（）白血病的缓解标准是：

①完全缓解（）：

.临床无贫血、出血、感染及白血病细胞浸润表现。

血象：

血红蛋白＞90g白细胞正常或减低，分类无幼稚细胞，血小板＞×。

.骨髓象：

原始细胞加早幼阶段细胞（或幼稚细胞）＜，红细胞系统及巨核细胞系统正常

②部分缓解：

临床、血象及骨髓象项中有或项未达到完全缓解标准，骨髓象中原始细胞加早幼细胞＜

③未缓解：

临床、血象及骨髓象三项均未达到完全缓解标准，骨髓象中原始细胞加早幼细胞＞其中包括无效者

（）缓解治疗：

此阶段治疗目的是在白血病细胞还没产生耐药前用化疗的方法迅速最大限度去杀伤白血病细胞恢复骨髓正常造血功能同时避免发生致命的化疗药物毒性反应及感染。

通常用几种药物联合化疗能杀死的白血病细胞，恶性细胞从减少至，使骨髓中原幼淋＜即达到。

小儿的诱导缓解治疗中应用种药物使以上小儿获加，率仅稍有提高。

在高危小儿治疗中用四、五种药联合化疗率虽然不增加，并且增加了药物毒性带来的风险但主要的是减少复发提高长期率。

此阶段支持治疗是保证强化疗顺利进行的关键需合理输注红细胞血小板和非格司亭（）预防和治疗感染，使病人能安全度过骨髓抑制期。

诱导缓解治疗首选国内外常用的标准方案方案：

即长春新碱（），每周次×次；柔红霉素（）每周次，共～次（用次，用次）；门冬酰胺酶（，）～。

隔天次，共～次（用次，用次）；泼尼松（）每天分次口服，共天，减停天。

病人在～天时能达完全缓解（）。

白血病达缓解后如没有进一步的治疗，剩下白血病细胞将增殖，导致复发。

在后进一步减少残留白血病细胞的治疗包括巩固治疗、维持治疗及中枢神经系统预防性治疗。

（）缓解后巩固治疗：

巩固治疗或后期强化疗指在后立即进行几个疗程的强烈化疗。

早期强化疗在用哪些药物联合巩固、强度上各治疗组尚无统一的方案。

治疗组在维持治疗早期再重复诱导缓解方案。

美国则