陈运连左甲状腺肿物住院病历.docx
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陈运连左甲状腺肿物住院病历
发现左颈部肿物2年余
患者于2年余前无明显诱因发现左侧颈部一肿物,大小约×,类圆形,质地中等,与周围组织分界清楚,无疼痛及吞咽困难,无发热、畏寒,无声嘶、无多食、易饥、多汗,双手无震颤,无情绪异常,无多饮、多食、体重减轻。
患者一直未予任何处理。
近日患者自觉肿物有逐渐增大趋势,肿物大小约×,性质基本如前,现患者为行进一步诊治入我院门诊,门诊拟“左侧甲状腺肿物性质待查”收入我科。
近期以来无头晕、心悸,无胸闷、胸痛,无腹痛、腹胀、腹泻,精神、胃纳、睡眠可,大小便如常。
患者近期体重无明显改变。
既往史:
10余年因“右肾结石”行右侧肾盂切开取石术(具体不详),术后恢复良好;否认“结核,伤寒”等急慢性传染病史,否认“糖尿病、高血压、冠心病”等病史,否认有食物、药物过敏史。
预防接种史不详。
无重大外伤史及输血史。
个人史:
出生并生长于原籍,后于珠海打工,无烟酒等不良嗜好。
否认有疫水、疫区接触史,平时生活规律,无重大精神创伤史。
月经婚育史:
13(4-5/28-30)LMP:
2010-2-25,平素月经规律,量中等,色暗红,不含血块,无痛经,未见异常分泌物。
已婚已育,配偶及子女均体健,家庭和睦。
家族史:
否认家族中类似疾病者,否认有家族性遗传性疾病病史及精神病患者。
体格检查
T:
℃R:
20次/分P:
80次/分BP:
100/60mmHg
发育正常,营养尚可,神志清楚,表情自如,步态正常,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染,无出血点及皮下瘀斑,未见肝掌、蜘蛛痣及杵状指。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅外观无畸形,巩膜无黄染,结膜无充血、水肿,双侧瞳孔等大同圆,直径3mm,对光反射灵敏。
鼻及外耳道通畅,无异常分泌物,鼻旁窦无压痛;口唇粘膜无苍白及发绀,咽无充血,扁桃体不肿大,悬雍垂居中。
颈部检查详见专科情况。
胸廓对称,无桶状胸,呼吸运动双侧对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内,无震颤,心界不大,心率80次/分,律齐。
各瓣膜听诊区未闻及额外心音及病理性杂音。
腹平软,腹壁静脉无曲张,右侧胁腹部可见一长约10cm陈旧性横行切口,对位愈合良好,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,双侧上中输尿管点无压痛,肝区及双肾区无叩击痛,肠鸣音正常,约3-5次/分;肛门直肠外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形,棘突无压痛。
神经系统检查示生理反射存在,病理反射未引出。
专科情况
颈部皮肤无红肿及溃疡窦道,颈部左侧可见一肿物,大小约×,类圆形,明显高出皮面,触诊肿物质韧,表面光滑,边界清,无压痛,局部皮温正常,可随吞咽动作上下移动,未闻及血管杂音。
右侧颈前区未触及明显肿物。
颈软无抵抗,气管稍右偏,颈动脉无异常搏动,双手平举无震颤。
颈部浅表淋巴结未扪及。
辅助检查
暂缺
初步诊断:
1、左侧甲状腺肿物性质待查:
甲状腺腺瘤
甲状腺癌
甲状腺炎
2、右侧肾盂切开取石术后
2010-3-5-11:
10
首次病程记录
2010-3-5-11:
20
患者中年女性,因“发现左颈部肿物2年余”入院。
病史特点:
患者于2年余前无明显诱因发现左侧颈部一肿物,大小约×,类圆形,质地中等,与周围组织分界清楚,无疼痛及吞咽困难,无发热、畏寒,无声嘶、无多食、易饥、多汗,双手无震颤,无情绪异常,无多饮、多食、体重减轻。
患者一直未予任何处理。
近日患者自觉肿物有逐渐增大趋势,肿物大小约×,性质基本如前,现患者为行进一步诊治入我院门诊,门诊拟“左侧甲状腺肿物性质待查”收入我科。
近期以来无头晕、心悸,无胸闷、胸痛,无腹痛、腹胀、腹泻,精神、胃纳、睡眠可,大小便如常。
患者近期体重无明显改变。
10余年因“右肾结石”行右侧肾盂切开取石术(具体不详),术后恢复良好;体格检查:
T:
℃R:
20次/分P:
80次/分BP:
100/60mmHg发育正常,营养尚可,神志清楚,表情自如,步态正常,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染,无出血点及皮下瘀斑,未见肝掌、蜘蛛痣及杵状指。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅外观无畸形,巩膜无黄染,结膜无充血、水肿,双侧瞳孔等大同圆,直径3mm,对光反射灵敏。
鼻及外耳道通畅,无异常分泌物,鼻旁窦无压痛;口唇粘膜无苍白及发绀,咽无充血,扁桃体不肿大,悬雍垂居中。
颈部检查详见专科情况。
胸廓对称,无桶状胸,呼吸运动双侧对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内,无震颤,心界不大,心率80次/分,律齐。
各瓣膜听诊区未闻及额外心音及病理性杂音。
腹平软,腹壁静脉无曲张,右侧胁腹部可见一长约10cm陈旧性横行切口,对位愈合良好,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,双侧上中输尿管点无压痛,肝区及双肾区无叩击痛,肠鸣音正常,约3-5次/分;肛门直肠外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形,棘突无压痛。
神经系统检查示生理反射存在,病理反射未引出。
专科情况:
颈部皮肤无红肿及溃疡窦道,颈部左侧可见一肿物,大小约×,类圆形,明显高出皮面,触诊肿物质韧,表面光滑,边界清,无压痛,局部皮温正常,可随吞咽动作上下移动,未闻及血管杂音。
右侧颈前区未触及明显肿物。
颈软无抵抗,气管稍右偏,颈动脉无异常搏动,双手平举无震颤。
颈部浅表淋巴结未扪及。
辅助检查:
暂缺。
初步诊断:
1、左侧甲状腺肿物性质待查:
甲状腺腺瘤甲状腺癌甲状腺炎2、右侧肾盂切开取石术后
诊断依据:
1、中年女性,因“发现左颈部肿物2年余”入院。
2、PE:
颈部皮肤无红肿及溃疡窦道,颈部左侧可见一肿物,大小约×,类圆形,明显高出皮面,触诊肿物质韧,表面光滑,边界清,无压痛,局部皮温正常,可随吞咽动作上下移动,未闻及血管杂音。
右侧颈前区未触及明显肿物。
颈软无抵抗,气管稍右偏,颈动脉无异常搏动,双手平举无震颤。
颈部浅表淋巴结未扪及。
3、10余年因“右肾结石”行右侧肾盂切开取石术。
鉴别诊断:
1、甲状腺腺瘤
支持点:
因“发现左颈部肿物2年余”入院。
颈部左侧可见一肿物,大小约×,类圆形,明显高出皮面,触诊肿物质韧,表面光滑,边界清,无压痛,局部皮温正常,可随吞咽动作上下移动。
不支持点:
暂缺。
结论:
不排除无功能腺瘤或腺瘤内出血引起该甲状腺肿物可能性。
予完善相关检查如:
甲状腺功能、颈部彩超,必要时颈部CT、手术切除行病理检查以明确。
2、甲状腺癌
支持点:
中年女性,因“发现左颈部肿物2年余”入院。
颈部左侧可见一肿物,大小约×,类圆形,明显高出皮面。
不支持点:
肿物质韧,表面光滑,边界清,无压痛,局部皮温正常,肿物表面未闻及血管杂音。
结论:
不能排除。
予完善相关检查如:
甲状腺功能、颈部彩超,必要时颈部CT、手术切除行病理检查以明确。
3、甲状腺炎
支持点:
中年女性,因“发现左颈部肿物2年余”入院。
颈部左侧可见一肿物,大小约×,类圆形,明显高出皮面。
不支持点:
无发热、颈部疼痛症状,触诊肿物无压痛,局部皮温正常,肿物增大较明显,无甲状腺激素分泌过多或过少之内分泌改变的临床表现。
结论:
基本可排除。
必要时予完善相关检查如:
甲状腺功能、颈部彩超,必要时颈部CT、手术切除行病理检查以明确。
诊疗计划:
1、入院完善三大常规、病毒三项、肝功能、肾功能、心电图、凝血功能、胸部正位片、甲状腺彩超。
2、完善术前准备,择期手术治疗。
3、术后抗感染治疗。
2010-3-5-11:
20吴一武
患者中年女性,因“发现左颈部肿物2年余”入院。
PE:
颈部皮肤无红肿及溃疡窦道,颈部左侧可见一肿物,大小约×,类圆形,明显高出皮面,触诊肿物质韧,表面光滑,边界清,无压痛,局部皮温正常,可随吞咽动作上下移动,未闻及血管杂音。
右侧颈前区未触及明显肿物。
颈软无抵抗,气管稍右偏,颈动脉无异常搏动,双手平举无震颤。
颈部浅表淋巴结未扪及。
10余年因“右肾结石”行右侧肾盂切开取石术。
吴一武主任医师查房后指示:
根据患者病史、症状、体征目前肿物来源考虑为甲状腺,但肿物的性质未明,入院暂予完善相关检查,待相关检查结果恢复后再制定进一步治疗方案。
2010-3-5-16:
30术前讨论
地点:
普外4科医师办公室
参加人员:
吴一武主任医师、梁建深主治医师,杨志伟住院医师、徐涛实习医师等;
徐涛实习医师:
汇报病历及相关检查化验报告(略);
杨志伟医师:
患者中年女性,因“发现左颈部肿物2年余”入院。
PE:
颈部皮肤无红肿及溃疡窦道,颈部左侧可见一肿物,大小约×,类圆形,明显高出皮面,触诊肿物质韧,表面光滑,边界清,无压痛,局部皮温正常,可随吞咽动作上下移动,未闻及血管杂音。
右侧颈前区未触及明显肿物。
颈软无抵抗,气管稍右偏,颈动脉无异常搏动,双手平举无震颤。
颈部浅表淋巴结未扪及。
10余年因“右肾结石”行右侧肾盂切开取石术。
根据患者病史、症状、体征目前肿物来源考虑为甲状腺,但肿物的性质未明,为进一步明确肿物性质及缓解颈部压迫症状等,有手术指征,术前常规检查未发现明显手术禁忌症,已予安排手术,目前暂予完善相关术前准备。
吴一武主任医师同意杨志伟医生分析及治疗方案,同意手术安排,术中注意认真分离,仔细操作,勿伤及周围重要结构。