胸部损伤.docx

胸部损伤.docx

《胸部损伤.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《胸部损伤.docx（21页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

胸部损伤

胸部损伤病人的护理

发病机制

●

（一）肋骨骨折

肋骨骨折在胸部损伤中最常见，常发生于第4～7肋骨。

可分为单根单处骨折和多根多处骨折。

后者局部胸壁因失去完整肋骨支撑出现相应部位的胸壁软化，吸气时软化区胸壁内陷；呼气时软化区胸壁向外凸出（图12-1）。

这种现象称为反常呼吸运动，其严重影响气体交换，造成机体缺氧和二氧化碳潴留。

同时由于呼吸时两侧胸膜腔内压力不平衡，形成纵隔左右摆动，影响静脉血液回流，严重者可导致呼吸和循环衰竭。

●

（二）损伤性气胸

1．闭合性气胸

空气通过胸壁或肺的伤口进入胸膜腔后，伤口即闭合，气体不再继续进入胸膜腔，胸膜腔内压仍低于大气压，其表现取决于气体进入胸膜腔的量和肺萎陷的程度。

发病机制

2．开放性气胸

胸壁有开放性伤口，使胸膜腔与外界相通，空气随呼吸而自由出入胸膜腔，胸膜腔内压力接近大气压。

患侧胸膜腔负压消失，肺萎陷；两侧胸膜腔的压力不等使纵隔移位，健侧肺也部分萎陷。

吸气时，健侧胸膜腔负压增大与患侧压力差增加，纵隔移向健例；呼气时，两侧胸膜腔压力差减小，纵隔又移向患侧导致纵隔位置随呼吸而左右摆动，称为纵隔扑动。

（图12-2）因此影响静脉血液回流，导致循环功能严重障碍。

同时也造成严重缺氧。

3．张力性气胸

多见于较大的肺泡破裂、肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸膜腔相通且形成单向活瓣作用，吸气时，气体从裂口进入胸膜腔，而呼气时活瓣关闭，气体不能排出胸膜腔，使胸膜腔内积气不断增多，压力不断增高，又称高压性气胸。

张力性气胸时，患侧胸膜腔内压力高于大气压，使患侧肺严重萎陷，纵隔明显向健侧移位，健侧肺受压而有不同程度的萎陷，导致严重的呼吸和循环功能障碍。

同时高压气体可挤入纵隔，扩展至颈、面、胸部等处的皮下，造成皮下气肿或纵隔气肿（图12-3）。

●（三）损伤性血胸

胸部损伤引起的胸膜腔积血，称为损伤性血胸。

血胸可与气胸同时存在，称为血气胸。

胸膜腔积血来自：

①肺组织裂伤出血。

②肋间血管或胸廓内血管破裂出血。

③心脏大血管破裂出血。

胸膜腔积血可使患侧肺萎缩，影响呼吸功能，同时，由于血容量丢失及腔静脉血回流受阻，又影响循环功能，大量持续出血所致的胸膜腔积血，称进行性血胸。

胸腔内积血发生凝固，形成凝固性血胸。

凝血块机化后形成纤维组织，称为机化性血胸。

细菌在积血中生长繁殖，引起感染，形成脓胸。

临床表现：

1．肋骨骨折

主要表现为骨折部位疼痛，在深呼吸、咳嗽或改变体位时加重；局部可有肿胀、压痛、畸形，有时可触及骨擦感。

如为多根多处肋骨骨折，则伤侧胸壁出现反常呼吸运动。

若骨折断端向内移位刺破壁胸膜和肺组织，可产生气胸、血胸、皮下气肿、引起血痰、咳血等；若刺破肋间血管，可引起大量出血，致使病情迅速恶化。

2．损伤性气胸和损伤性血胸

●治疗要点及反应

1．肋骨骨折

单处肋骨骨折治疗重点是镇痛、固定胸廓和防治并发症。

多根多处肋骨骨折治疗的重点是控制反常呼吸。

应及早采用压迫包扎固定法或牵引固定法。

开放性肋骨骨折争取尽早彻底清创，骨折内固定，应用抗生素防治感染。

护理评估

2．损伤性气胸

需进行胸膜腔穿刺抽气或胸膜腔闭式引流术，抗休克应用抗生素控制感染。

若肺及支气管严重损伤或疑有胸腔内器官损伤及进行性出血者，应行剖胸探查术，手术止血，修复损伤。

护理评估

3．损伤性血胸

出血量多者，尽早行胸腔穿刺抽出积血，必要时行胸腔闭式引流。

进行性血胸应尽早输液、输血，及时剖胸止血。

凝固性血胸或机化性血胸，及早剖胸清除血块或进行纤维组织剥除术。

近年来，电视胸腔镜已用于凝固性血胸，感染性血胸的处理，具有创伤小、疗效好、住院时间短和费用低等优点。

护理措施

●

（一）急救护理

急救时护理人员要积极与医生配合，进行及时有效的处理：

①以抢救生命为首要原则，要给予鼻导管吸氧和立即建立静脉输液通路。

②多根多处肋骨骨折：

现场急救时先用厚敷料覆盖胸壁软化区，然后用绷带加压包扎固定，以消除或减轻反常呼吸。

③开放性气胸：

立即用凡士林纱布加厚敷料于呼气末封闭伤口，再用胶布或绷带包扎固定，使开放性气胸变为闭合性气胸，再按闭合性气胸处理。

④张力性气胸，用一根粗针头在伤侧锁骨中线第二肋间隙处刺入胸膜腔，能立即排气减压。

在病人转运过程中，将一橡胶手指套附扎在针头的针栓外，指套的顶端剪1㎝大小的小口，可起活瓣作用，即呼气时张开瓣口排气，吸气时瓣口闭合防止空气进入。

●

（二）病情观察

严密观察生命体征，注意神志、瞳孔、胸部和腹部体征及四肢活动情况，警惕多发性损伤与合并感染等情况。

病人若出现下列征象提示出现进行性血胸，应迅速做好剖胸止血术前准备：

①脉搏持续加快，血压下降，或经补充血容量血压仍不稳定。

②血红蛋白量，红细胞计数，红细胞比容进行性下降。

③胸膜腔闭式引流引出的血量每小时超过200ml，并持续三小时。

④胸膜腔穿刺抽出的血液很快凝固或血液凝固抽不出，但胸部X线检查显示胸部阴影逐渐扩大。

●（三）治疗配合

1．保持呼吸道通畅

常规给予鼻导管吸氧，鼓励和协助病人有效排痰，及时清除口腔和呼吸道血液，痰液及呕吐物。

不能有效排痰或呼吸衰竭者，可采用气管插管或气管切开给氧、吸痰或辅助呼吸，同时观察呼吸频率、节律及幅度。

护理措施

2．减轻疼痛

①肋骨骨折行胸带或宽胶带固定胸壁。

②遵医嘱给予止痛剂或用1%普鲁卡因作肋间神经封闭。

③病人咳嗽咳痰时指导病人用双手按压患侧胸壁。

护理措施

3．预防感染

胸部损伤时，易导致肺或胸腔感染。

护理时应做到:

①密切观察体温变化。

②遵医嘱合理应用抗生素。

③严格无菌操作。

④鼓励病人深呼吸、有效咳嗽、咳痰。

⑤保持胸膜腔引流通畅。

●（四）心理护理

保持环境安静、整洁，加强与病人及家属的沟通，解释各种症状和不适的原因、持续时间及预后，说明各种诊疗、护理操作及手术的必要性和安全性，关心、理解、同情病人，帮助病人树立信心，配合治疗。

●（五）胸膜腔闭式引流的护理：

1．原理及目的

胸腔闭式引流是根据胸膜腔生理性负压机制设计的，即依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离。

主要用于治疗气胸、血胸、脓胸及胸腔手术后引流。

其目的是：

①排出胸膜腔积气、积液、积血。

②重建胸膜腔负压，促进肺复张。

③平衡胸膜腔内的压力，保持纵隔正常位置。

护理措施

2．置管的位置和种类

①排出气体时，一般放置在患侧锁中线第二肋间，选择质地较软既能引流又可减少局部刺激和疼痛的、管径为1cm的塑料管。

②引流液体时常放置在患侧腋中线或腋后线的第6～8肋间，选择质地较硬、不易折叠和堵塞且利于引流通畅的、管径为1.5～2cm橡皮管。

③引流脓液时应放置在脓腔最低位。

3．装置

传统的胸腔膜闭式引流装置有单瓶、双瓶和三瓶三种（图12-5）（图12-6）。

目前临床广泛使用的是一次性的塑料胸腔引流装置。

4．护理要点

（1）保持管道密闭

①引流装置应安装正确，衔接紧密。

②水封瓶长玻璃管应插入液面下3～4cm，并保持直立。

③胸腔引流管周围皮肤用油纱布包盖严密。

④搬动病人或更换引流瓶时，应双重夹闭引流管。

⑤若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后用凡士林纱布封闭伤口。

（2）保持引流通畅

①病人应取半卧位并经常改变体位。

②鼓励病人咳嗽、咳痰和做深呼吸运动。

③定时挤捏引流管，防止引流管折叠、扭曲、受压。

④水封瓶不可倒置或倾斜，不可高于胸部。

（3）严格无菌操作，防止逆行感染

①引流装置应保持无菌。

②按常规更换引流瓶和引流接管，操作过程中严格遵守无菌原则。

③保持胸壁引流口处敷料清洁、干燥，一旦渗湿应及时更换。

④引流瓶应低于胸腔引流口水平面60～100㎝，防止瓶内液体逆流入胸腔。

（4）妥善固定引流装置

①引流管长度约为100㎝，应妥善固定于床旁。

②引流瓶放置应低于胸腔引流口水平并妥善安置。

③运送病人时，双钳夹管，将水封瓶放置于床上病人双下肢之间，防止滑脱。

（5）观察并记录

密切观察长玻璃管水柱波动情况，观察并准确记录引流液的量、颜色、性质。

一般情况下，开胸术后24小时内流出的血性液体不超过500ml，且引流量逐渐减少，颜色逐渐变淡。

若有大量气泡或血性液体持续逸出，应立即报告医生及时处理；引流量过少，应查看引流管是否通畅。

（6）拔管

①指征：

引流管无气体逸出或引流量明显减少且颜色变淡，即24小时引流液＜50ml或脓液＜10ml，X线检查示肺膨胀良好，病人无呼吸困难，即可拔除引流管。

②方法：

嘱病人深吸气后屏气，迅速拔除引流管，并立即用凡士林纱布和敷料覆盖引流处伤口并包扎固定，拔管后注意观察病人有无胸闷、呼吸困难、伤口漏气、渗液、出血、皮下气肿等，若发现异常应及时通知医生处理。

脓胸病人的护理

病因及发病机制

脓胸是化脓性致病菌感染胸膜造成的胸膜腔积脓。

常见的致病菌为金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌等。

致病菌侵入胸膜腔的途径有：

●

（一）肺部感染：

约50％的急性脓胸继发于肺部炎性病变之后。

肺脓肿可直接侵及胸膜或破溃产生急性脓胸。

●

（二）邻近组织化脓性病灶：

纵隔脓肿、膈下脓肿或肝脓肿，致病菌经淋巴组织或直接穿破侵入胸膜腔，可形成单侧或双侧脓胸。

●（三）胸部手术：

术后脓胸多与支气管胸膜瘘或食管吻合口瘘合并发生。

有较少一部分是由于术中污染或术后切口感染穿入胸腔所致。

●（四）胸部创伤：

胸部穿透伤后，由于弹片、衣服碎屑等异物可将致病菌带入胸膜腔，加之常有血胸，易形成化脓性感染。

●（五）败血症或脓毒血症：

细菌可经血循环到达胸腔产生脓胸，此类多见于婴幼儿或体弱的病人。

●（六）其他：

如自发性气胸、或其他原因所致的胸腔积液，经反复穿刺或引流后并发感染；自发性食管破裂，纵隔畸胎瘤感染，穿入胸腔均可形成脓胸。

●感染侵犯胸膜后，胸膜充血、水肿、渗出。

早期渗出液为浆液性，病情加重后，变为脓性，随后纤维蛋白沉积于胸膜表面，形成纤维素膜，最后机化形成致密的纤维板，固定肺组织并限制胸廓活动，从而减低呼吸功能。

护理评估

●按病理发展过程，脓胸可分为急性和慢性。

●急性脓胸病人常有高热、脉快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、全身乏力等。

胸膜腔积液较多时可有胸闷、咳嗽、咳痰症状，严重者可出现发绀和休克。

患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满，语颤减弱，气管向健侧移位，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱或消失。

实验室检查白细胞计数及中性粒细胞增高，胸部X线检查显示胸腔积液；胸腔穿刺抽出脓液，可做细菌培养和药敏实验。

治疗原则为：

控制感染、去除病因，胸膜腔穿刺或胸膜腔闭式引流排净脓液，加强全身支持疗法。

●慢性脓胸病人常有长期低热、食欲减退、消瘦、贫血、低蛋白血症等慢性全身中毒症状，有时尚有气促、咳嗽、咳脓痰等症状。

患侧胸廓内陷，肋间隙变窄，呼吸运动减弱，气管偏向患侧，叩诊呈浊音，呼吸音减弱或消失。

可有杵状指（趾），严重者形成脊柱侧凸。

治疗原则是：

改善全身情况，消除中毒症状和营养不良；积极治疗病因，必要时手术治疗消灭脓腔；尽可能使肺复张，恢复肺功能。

护理措施

（一）一般护理

病人一般取半卧位，鼓励并协助别人有效咳嗽、排痰。

有支气管胸膜瘘者取患侧卧位，以免脓液流向健侧或发生窒息。

鼓励病人多进食高蛋白、高热量和高富含维生素的食物。

必要时可给予肠内、肠外营养支持或少量多次输血、血浆。

高热者给予物理降温，必要时遵医嘱应用药物降温，并鼓励病人多饮水。

护理措施

（二）治疗配合

急性脓胸可每日或隔日一次行胸腔穿刺抽脓，抽脓后，胸膜腔注入抗生素。

穿刺过程中及穿刺后应注意观察病人有无不良反应。

慢性脓胸：

做好手术后护理。

胸廓成形术后，取术侧向下卧位，用厚棉垫、胸带加压包扎以控制反常呼吸。

包扎要松紧适宜，应经常检查，随时调整。

胸膜纤维板剥脱术后，易发生大量渗血，应严密观察生命体征及引流液的性质和量。

若有出血，应遵医嘱快速输血、给予止血药，必要时做好再次开胸止血的准备。

（三）健康指导

指导病人合理安排休息、活动、营养、饮食等。

急性脓胸应积极、彻底治疗，以免转成慢性。

指导胸廓成形术后病人功能锻炼，采取躯干正直姿势，坚持练习头部前后左右回转运动，练习上半身的前屈运动及左右弯曲运动。

肺癌病人的护理

病因及发病机制

●肺癌是最常见的肺原发性恶性肿瘤，绝大多数肺癌起源于支气管粘膜上皮，故亦称支气管肺癌。

近50多年来，世界各国特别是工业发达国家，肺癌的发病率和病死率均迅速上升，死于癌病的男性病人中肺癌已居首位。

40多年前，在中国因肺部疾病施行外科手术治疗的病人中，绝大多数为肺结核，次之为支气管扩张、肺脓肿等肺化脓性感染疾病，肺癌病例为数不多。

●肺癌大多数起源于支气管粘膜上皮，因此也称支气管肺癌。

发病年龄多在40岁以上，男女之比为3～5:

1，在发达国家和我国大城市中，肺癌的发病率已居男性各种恶性肿瘤的首位。

起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者称中心型肺癌；起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在肺的周围部分者称为周围型肺癌。

临床上一般按细胞类型将肺癌分为鳞状细胞癌（鳞癌）、小细胞癌（未分化小细胞癌）、腺癌、大细胞癌四种。

肺癌的转移途径有直接扩散、淋巴转移、血行转移三条途径，其中淋巴转移是常见的转移途径。

肺癌的病因至今尚不完全明确，大量资料表明肺癌的危险因子包含吸烟（包括二手烟）、石绵、氡、砷、电离辐射、卤素烯类、多环性芳香化合物、镍等。

具体如下：

●

（一）吸烟长期吸烟可引致支气管粘膜上皮细胞增生磷状上皮生诱发鳞状上皮癌或未分化小细胞癌无吸烟嗜好者虽然也可患肺癌但腺癌较为常见.，纸烟燃烧时释放致癌物质。

●

（二）大气污染

●（三）职业因素长期接触铀镭等放射性物质及其衍化物；致癌性碳氢化合物：

砷铬镍铜锡铁、煤焦油、沥青、石油、石棉、芥子气等物质均可诱发肺癌，主要是鳞癌和未分化小细胞癌。

●（四）肺部慢性疾病如肺结核、矽肺、尘肺等可与肺癌并存，这些病例癌肿的发病率高于正常人。

此外肺支气管慢性炎症以及肺纤维疤痕病变在愈合过程中可能引起鳞状上皮化生或增生，在此基础上部分病例可发展成为癌肿。

●（五）人体内在因素如家族遗传以及免疫机能降低，代谢活动、内分泌功能失调等。

护理评估

（一）健康史

1．个人生活史

2．职业史

3．其他病史及家族史

（二）身体状况

早期肺癌，特别是周围型肺癌没有任何症状。

癌肿生长过程中，可出现刺激性咳嗽。

当继发肺部感染时，可有脓痰。

另一个常见症状是血痰，通常为痰中带血或断续地少量咯血，大量咯血少见。

部分肺癌病人，可造成大支气管不同程度阻塞，出现胸闷、气促，哮鸣、发热、胸痛等症状。

●1.咳嗽。

肺癌因长在支气管肺组织上，通常会产生呼吸道刺激症状而发生刺激性咳嗽。

●　2.低热。

肿瘤堵住支气管后往往有阻塞性肺叶存在，程度不一，轻者仅有低热，重者则有高热，用药后可暂时好转，但很快又会复发。

●　3.胸部胀痛。

肺癌早期胸痛较轻，主要表现为闷痛、隐痛、部位不一定，与呼吸的关系也不确定。

如胀痛持续发生则说明癌症有累及胸膜的可能。

●　4.痰血。

肿瘤炎症致坏死、毛细血管破损时会有少量出血，往往与痰混合在一起，呈间歇或断续出现。

很多肺癌病人就是因痰血而就诊的。

●肺癌晚期症状：

●　1.面、颈部水肿。

在纵隔右侧有上腔静脉，它将来自上肢及头颈部的静脉血输回心脏。

若肿瘤侵及纵隔右侧压迫上腔静脉，最初会使颈静脉因回流不畅而怒张，最后还会导致面、颈部水肿，这需要得以及时诊断和处理；

●　2.声嘶是最常见症状。

控制左侧发音功能的喉返神经由颈部下行至胸部，绕过心脏的大血管返行向上至喉，从而支配发音器官的左侧。

●3.气促发生区域性扩散的肺癌患者几乎都有不同程度的气促。

由肺和心肌产生的正常组织液由胸正中的淋巴结回液。

若这些淋巴结被肿瘤阻塞，这些组织液将积聚在心包内形成心包积液或积聚在胸腔内形成胸腔积液。

以上两种情况均可导致气促。

然而，因许多吸烟患者合并不同程度的慢性肺病，这给气促的鉴别带来一定困难。

此外，由于一部分肺组织因长有肿瘤而丧失呼吸功能，从而使正个呼吸功能受损而产生呼吸不适，这种不适感起初只在运动时产生，最终连休息时也可感觉到。

晚期肺癌除食欲减退，体重减轻、倦怠、乏力等全身症状外，可出现癌肿压迫、侵犯邻近组织、器官或发生远处转移的症状，如声音嘶哑、吞咽困难、胸膜腔积液、胸痛、上肢水肿、上肢静脉恕张、上肢运动障碍、颈交感神经综合征等。

少数肺癌病人可出现非转移性全身症状，如骨关节病综合征、Cushing综合征、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等。

肺癌血行转移后，出现远处转移的症状，如肝大、黄疸、抽搐、昏迷等。

●广泛转移肺癌之症状：

因为肺癌极易在早期发生远处转移，因而与远处转移有关的症状往往是医生或患者发现的首发症状。

若病灶转移到脑，则可产生持续性头痛、视朦。

继续发展可能导致意识模糊甚至癫痫。

这种头痛的性质与普通的紧张性头痛无明显差别，因此极易被人们忽视。

视力模糊主要表现为读报或看电视感到困难。

因为大多数肺癌患者为老年人，他们往往误以为自己只需更换眼镜罢了，而其关键却在于视力性质的改变。

最初对意识和视力的改变是非常敏感的。

●若癌症转移到骨，则会导致骨质破坏，当破坏到一定程度时，骨痛也随之产生。

若外层坚硬的骨皮质发生破坏，则可使骨质结构极不稳定。

发生于肋骨的可有不适感，但若发生于负荷较大的长骨如股骨或肱骨，则日常活动中也极易发生骨折。

●最后，也是最棘手的，即肺癌已发生脊柱的转移。

在大多数患者，发生脊柱转移可引起疼痛。

但问题在于，癌症可进一步转移至脊髓。

这将首先表现为背痛，继之传至下肢，可有下肢无力、大小便失禁，最终可导致转移点以下部位瘫痪。

因此，重度吸烟患者若出现背痛也应引起足够重视。

●然而，最常见的远处转移或全身转移症状是乏力、消瘦。

发生远处转移的患者都有不明原因的消瘦，这往往发生于食欲下降之前，且即使增加食欲也无济于事。

●（四）辅助检查

1．胸部X线检查

在肺部可见块状阴影、边缘不清或呈分叶状、周围有毛刺，若有支气管梗阻，可见肺不张，若肿瘤坏死液化，可见空洞。

护理评估

2．CT检查

可发现早期的周围型肺癌，还可显示淋巴结转移情况和邻近器官受侵犯情况。

护理评估

3．痰细胞学检查

80%以上的病人在反复痰液检查时可检出癌细胞，即可明确诊断。

护理评估

4．支气管镜检查

诊断中心型肺癌阳性率较高，可直视肿瘤的部位、大小，并可取小块组织做病理切片检查，也可取支气管内分泌物进行细胞学检查。

护理评估

●（五）治疗要点及反应

1．手术治疗

是肺癌最重要和最有效的治疗手段。

一般施行肺叶切除术或一侧全肺切除术。

据统计，我国目前肺癌手术切除术后总的5年生存率为30%～40%。

肺切除术后并发症有胸腔内出血、肺不张、肺炎、支气管胸膜瘘等。

护理评估

2．放射治疗

在肺癌各类型中，小细胞癌对放疗最敏感，鳞癌次之，腺癌最低。

术前放疗可提高肺癌病灶的切除率，术后放疗可清除残留病灶。

晚期病人可行姑息放疗，以缓解症状。

放射治疗可引起放射反应及并发症，应给予相应处理。

护理评估

3．化学治疗

用于手术前、后辅助治疗，提高治愈率。

也可单独用于晚期病人缓解症状。

小细胞癌，疗效较好。

需注意的是，化学药物治疗可出现骨髓造血功能抑制、严重胃肠道反应等副作用。

护理评估

4．中医中药治疗和免疫治疗

可缓解部分病人的症状，增强人体免疫功能，延长生存期。

护理措施

（一）手术前护理

呼吸道管理是术前护理的重点。

（1）防治呼吸道感染

①病人术前应戒烟2周以上，以减少呼吸道分泌物。

②注意口腔卫生，若有龋齿、口腔溃疡、口腔慢性感染者应先治疗。

③对有上呼吸道感染、慢性支气炎、肺内感染、肺气肿的病人、遵医嘱应用抗生素。

（2）保持呼吸道通畅

训练病人腹式呼吸、有效咳嗽、咳痰。

若有大量支气管分泌物，应先体位引流。

痰液粘稠不易咳出者，可行超声雾化，遵医嘱应用支气管扩张剂、祛痰剂等药物；大量咯血时，用吸引器吸出或取头低足高位引流出口腔和呼吸道内的血液，以防窒息，并遵医嘱给镇静剂、止血剂及静脉输液等。

对呼吸功能失常的病人，根据需要应用机械通气治疗。

（二）手术后护理

1．一般护理

（1）监测生命体征

每15分钟测1次，麻醉苏醒，且血压脉搏平稳后改为0.5～1小时测1次。

同时观察病人神志、面色、末梢循环情况。

检查切口敷料有无渗出，局部有无皮下气肿。

护理措施

（2）体位

麻醉未清醒前取平卧位，头偏向一侧；清醒、血压平稳后改为半卧位；肺叶切除术后取一侧的完全侧卧位：

健侧的侧卧位有利于患侧肺的膨胀，但呼吸功能较差的病人，可取患侧的侧卧位，以免压迫健侧肺而限制通气；一侧全肺切除病人，可采取患侧1/4侧卧位。

一般每1～2小时给病人变换体位一次，有利于皮肤保护及预防呼吸和循环系统并发症。

护理措施

（3）做好胸腔闭式引流的护理

维持引流通畅，术后初期每30～60分钟向水封瓶方向挤捏引流管一次。

观察引流量、颜色、性质。

全肺切除后胸腔引流一般呈钳闭状态，以保证术后患者胸腔内有一定的积气、积液，减轻或纠正明显的纵隔移位。

但要根据胸腔内压力的改变酌情放出适量的气体或液体，以维持气管、纵隔于中间位置。

每次放液量不超过100ml，速度宜慢，避免快速多量放液引起纵隔突然移位，导致心跳骤停。

护理措施

2．治疗配合

（1）呼吸道护理

是术后护理的重点。

肺切除术后应保持呼吸道通畅，常规给予吸氧。

手术后24～48小时内，每隔1～2小时叫醒病人做深呼吸5～10次。

同时鼓励并协助病人有效咳嗽排痰：

①翻身、叩背，可使存在于肺叶、肺段处的分泌物，流至支气管中咳出。

②指压胸骨切迹上方的气管能刺激病人咳痰。

③病人咳痰时固定其胸壁伤口，减轻疼痛，指导病人先慢慢轻咳，再将痰咳出。

痰液粘稠不易咳出时，可采用雾化吸入；对于咳痰无力的病人，可行鼻导管深部吸痰，必要时协助医生行支气管镜下吸痰或气管切开术。

对术后带气管插管返回病房者，应严密观察导管位置，并观察呼吸频率、幅度及节律，监测动脉血氧饱和度，若有异常及时通知医生给予处理。

（2）营养和输液

术后病人应遵医嘱静脉输液，以维持体液平衡。

严格掌握输液量和速度，全肺切除者，24小时补液量控制在2000ml以内，速度以每分钟20～30滴为宜。

当肠蠕动恢复后，即可开始进食，伴营养不良者，可行肠内或肠外营养，以提高机体抵抗力，促进伤口愈合。

（3）鼓励指导病人早期活动并进行肩臂功能锻炼

（4）手术后并发症的护理

①肺不张、肺炎：

病人表现为烦躁不安、脉快、发热、哮鸣、呼吸困难等症状，其护理重在预防（见术前术后呼吸道管理）。

若发现以上情况，应立即给氧，遵医嘱合理应用抗生素，鼓励病人自行咳嗽、排痰，必要时行吸痰。

护理措施

②支气管胸膜瘘：

是肺切除后严重并发症之一。

多发生于术后一周。

病人可出现发热、呼吸急促、刺激性咳嗽、伴血痰等，患侧出现液气胸体征。

若将亚甲蓝溶液1～2ml注入胸膜腔，病人咳出带有蓝色痰液即可确诊。

主要护理措施是行胸腔闭式引流，遵医嘱应用抗生素，必要时做好手术修补瘘口的准备。

（三）健康指导

1．让病人了解吸烟的危害，力劝戒烟。

2．说明手术后活动与锻炼的重要意义，教育病人出院后要继续坚持。

3．保持良好的口腔卫生，预防呼吸道感染。

术后一段时间内避免出入公共场所或与上呼吸道感染者接触，避免与烟雾、化学刺激物接触。

4．保持良好的营养状况，注意休息与活动。

5．出院后定期复查。

如有伤口疼痛、剧烈咳嗽、咳血等症状，或有进行性倦怠情形应返院复诊。

食管癌病人的护理

概述

●食道癌又叫食管癌，是发生在食管上皮组织的恶性肿瘤，占所有恶性肿瘤的2％。

全世界每年约有22万人死于食道癌，我国是食道癌高发区，