医师资格认定申请审核表64082.docx

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医师资格认定申请审核表64082

医师资格认定申请审核表

姓名：

申请级别：

申请类别：

执业机构（单位）名称：

填表时间：

年月日

中华人民共和国卫生和计划生育委员会监制

填表说明

1、本表供现有医师申请资格认定使用。

表1—4由申请人填写，表5—7由有关部门填写。

填写内容应经人事组织或档案保管部门审核认可。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4、申请级别请选填执业医师或执业助理医师。

5、申请类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

在既往工作中，已经取得过一个以上不同类别的技术职务任职资格的，可以申请相应的医师资格类别。

6、基本情况中的学历和学位应填写与申请类别相应的最高学历。

7、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

8、学习简历应从小学填起。

9、如填写内容较多，可另加附页。

基本情况

姓名

性别

民族

出生

年月

籍贯

出生

地点

参加工

作时间

现从事

主要职业

学历

学位

身份证号码

执业机构（单位）名称

登记号（机构代码）

通讯地址

邮政编码

联系电话

传真

现任专业技术职务及

任职时间、聘任单位

现有专业技术职务任

职资格及取得时间、

审批机关

何时何地受何种处分

本人档案存放单位、

地址及邮政编码

学习简历

起止

年月

学校及系、专业

肄

毕业

结

学历

学位

证明人

工作经历

起止年月

单位

技术

职务

从事何专业

技术工作

证明人

本人专业技术工作述评

本人签字：

年月日

执业机构（单位）意见

级别：

类别：

负责人：

印章

年月日

上级主管部门意见

级别：

类别：

负责人：

印章

年月日

县级卫生计生行政部门初审意见

级别：

类别：

负责人：

印章

年月日

地、设区的市级卫生计生行政部门审核意见

级别：

类别：

负责人：

印章

年月日

省级卫生计生行政部门审核意见及认定

级别：

类别：

负责人：

印章

年月日

备注：