循环系统执业医师医考笔记.docx
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循环系统执业医师医考笔记
循环系统
心衰病因：
1、心肌收缩力下降（心梗、高血压）。
2、前负荷↑。
3后负荷↑（前夫后夫不给力）
前负荷：
容量负荷（射血之前）。
后负荷：
射血后，A压↑
前负荷见于：
关（关闭不全）心（心脏病）前夫评（贫血）价（甲亢）
后负荷见于：
后夫提（高血压）刀宰（瓣膜窄）肥（肺A高压）羊
慢性左心衰，肺V淤血，左房大，二尖瓣增大，闻及杂音，呼吸困难。
心衰诱因：
1、呼吸道感染。
2、心律不齐（房颤最常见）。
ANP（心钠肽）↑，BNP（脑钠肽）↑何心衰成正比。
分类：
1、排出量：
A、低排出量。
B、高排出量（甲亢、AV漏、脚气病、贫血、孕辰）
2、位置：
A、左心衰。
B、右心衰。
C、全心衰。
左心衰
右心衰
表现
左室、左房大→肺V压↑
右房、右室大（左侧废用
肺血管破裂→粉痰
三尖瓣相对关不全，胸骨左缘肋收缩期杂音。
最早：
劳力性呼吸困难
最典型：
夜间阵发性呼吸困难
最严重：
端坐呼吸，双肺底湿罗音
肺心病：
颈V怒张，肝颈、下肢肿。
最典型的：
肝颈回流征+
心前区收缩期杂音：
相对二尖瓣关闭不全
交替脉
奇脉
右心衰→肺A高压→肺血流↓→呼吸困难好转。
（病员长期左心衰呼吸困难，突然出现呼吸困难好转提示合并右心衰）
心功能分期：
A:
二无→无心脏结构改变，无症状体征。
B→有改变无症状。
C→二有。
D→顽固心衰。
心功能分级：
有心梗Kllip→1、无心衰，无肺部罗音。
2、肺罗音＜1/2。
3、肺罗音＞1/2（肺
（陈旧性心梗是NYHA分级）水肿）。
4、休克：
收缩压＜90.
无心梗NYHA→N1、平常活动无症状。
N2、一般活动有症状，休息时无。
N3、体力活动明显受限，小于正常活动。
N4、不能从事任何活动，休息时也有症状,端坐呼吸。
诊断：
金标准：
超声心动图UCG
UCG：
收缩功能→EF（射血分数）舒张功能→E/A＞1/2
X线：
1、心腔扩大。
2、肺淤血（可累线kerly）
治疗：
1、限水，严重心衰＜1000-1500
2、抗感染。
3、药物：
A利尿剂：
排钠排水，首选。
急性→速尿，慢性→先消肿，然后剂量无限制
使用。
双克+螺内酯。
B血管扩张剂：
仅在合并冠心病时使用，二狭，主狭禁用。
硝普钠→降低前后
复合，扩张小A、V,用于高血压急救。
初，最大10mg。
硝酸甘油→扩张冠脉、肺A、扩V，初10ug。
C、ACEI：
**普利1、转心肌肥厚。
2、改善愈后，降低死亡率。
3、高钾，
↓肾功能，低血压（副作用）。
禁忌：
血钾＞，肌苷＞、干
咳，ARB无干咳，**沙坦。
5、用于心肌肥厚。
6、起效时间2-3周
D、β受体阻滞剂：
**洛尔1、只有比索洛尔、卡地洛尔、美托洛尔才能治疗
心衰。
2、起效时间2-3月。
3、禁忌：
急性心衰，心动过缓，哮喘。
4、心衰伴陈旧心梗首选。
E、洋地黄：
1、增强心肌收缩力，减慢心率，↓耗氧量。
2、适用症：
心脏增
大，房颤。
3、禁忌：
（急死肥鱼价格低）
洋地黄中毒：
1、最早表现：
厌食、胃肠道。
2、最常见：
心律失常，室早二联律。
3、
最具特征：
快速性心律失常伴房室传导阻滞。
4、黄绿视。
中毒治疗：
1、血钾低补钾。
2、血钾不低首选苯妥英钠，无用利多。
3、严禁电复律
4、首先停药。
地高辛起效时间7天，西地兰10分钟，毒K用于冠心病。
急性左心衰
病员：
广泛前壁心梗。
表现：
突发严重呼吸困难，粉色痰，双肺湿罗音。
治疗：
先看血压，血压高首先硝普钠，血压低首先西地兰，不高不低用速尿。
（急性心衰不能用ACEI，β受体阻滞剂，因为起效慢）
心律失常
P＜40传阻Ⅲ，＜50病窦综合征，＜60窦缓，＞100窦速。
治疗原则：
1、没有症状不治疗、2血压正常我用药，血压低我电击3、看到偶发必观察。
药物：
Ⅰ：
阻滞钠通道：
Ⅰ奎尼丁，ⅠB利多，ⅠC普罗帕酮（爱你别多钞票）
Ⅱ：
β受体阻滞剂：
阻断肾上腺素能**洛尔
Ⅲ：
胺碘酮→阻断K通道（小三需打点）
Ⅳ：
钙通道阻滞剂：
维拉帕米地尔硫唑
所有心律失常诊断金标准：
心电图
病窦
1、P＜50。
2、晕厥。
3、人工起搏器（1周内临时，超过一周永久）
房早：
提早出现的P波，严重时用β受体阻滞剂。
房颤：
病因：
风心病二狭
分类：
急性：
＜24小时内转复窦律，控制室律（＞24小时为慢性）
慢性：
阵发性：
≤7天，能自行终止→预防复发+控制可抗凝
持续性：
＞7天，恢复窦律+抗凝
长期持续性：
≥1年，患者有转复的愿望，转复窦律+抗凝
永久性：
≥1年，控制室律+抗凝
临床表现：
P＞150次/分，并发症：
主要是体循环栓塞，听诊：
三不，心电图：
P波消失，可见f波，频率350-600
治疗：
急性1、原则：
转复窦律，控制室律。
2、目标：
休息P60-80，活动＜100。
3、转复窦律用二酮，胺碘酮，普罗帕酮，首先用胺碘酮，有心梗绝对不能用普罗帕酮。
4、控制室律：
首选β受体阻滞剂。
非二氢（维拉帕拉、地尔硫唑）。
房颤伴心衰→西地兰。
慢性房颤的治疗：
前3（周）后4（周）要抗凝，抗凝只用华法林，华法林123，这样学习真简单。
室上速：
最常见：
预激综合征（折返机制）
临床表现：
1、阵发性心悸，突发突止，2、第一心音恒定，心室率规则。
心电图：
1、P180次/分（150/250），2、可见逆行P波。
QRS正常
治疗：
1、刺激迷走N：
颈动脉窦，Valarvk。
2、首选药物：
腺苷，如无效维拉帕米，但心衰禁用。
（小3及第四类药）
3、血压低电击，只有于室颤用肺同步
4、预激综合征引起的室上速不能刺激迷走N，首选射频，无效用二酮
5、预激综合征复发最佳方法，射频消融
房颤
室上速
二狭
三不
P消失，f350-600
转复→二酮、β阻滞剂，次选4类
预激综合征（折返机制）
阵发性
逆行P波150-250，心室率规律
刺激迷走N，腺苷，次选4类
室性心律失常首选利多卡因，无效用胺碘酮
房颤：
1、转复→二酮，减慢心率→β受体阻滞剂，→地尔硫唑维拉帕米心衰可加洋地黄
室上速：
腺苷→地尔硫唑维拉帕米
室速：
利多→胺碘酮
洋地黄中毒：
苯妥英钠→利多。
室速：
1.病因：
冠心病、心梗（濒死感）
2.心电图：
3个室早，
QRS波宽大畸形，
S-T段与QRS相反，
房室分离、心室夺获、室性融合波（直接诊断）。
3.治疗：
首选利多卡因→胺碘酮→普罗帕酮。
房室传导阻滞：
P-R间期：
，
Ⅰ：
PR间期＞,无QRS脱落。
Ⅱ：
Ⅱ1型：
P-R进行性延迟，QRS偶然脱落，逐渐消失，（文氏现象）。
Ⅱ2型：
QRS突然消失，房室比例3:
1（
Ⅲ：
P波和QRS波无关系，QRS＜40次/分，大炮音，治疗：
首选人工起搏器。
Ⅰ、Ⅱ用阿托品（只能阻滞房室结以上），异丙肾（用于任何部位阻滞）。
心脏骤停与心脏猝死：
病因：
心脏骤停病因快速性心律失常（室颤、室速），冠心病，肺心病引起心脏猝死原因：
心肌缺氧。
急性症状发作1小时内发生意识丧失。
临床表现分期：
前驱：
胸痛、疲乏，无力
终末事件期：
严重胸痛
心脏骤停期：
金标准：
大动脉搏动消失，银标准：
心音消失，铜标准：
意识突然丧失。
生物死亡期：
心脏停跳4-6分钟-脑不可逆损伤，10秒钟-意识丧失。
治疗：
心肺复苏：
1.初期：
CAB，C-胸外心脏按压（胸骨下半部，两乳头之间，按压5cm，平率100次/分）。
A-开放气道，气管插管。
B-人工呼吸，单人、双人都是30:
2
2.后期：
DEF，D-首选肾上腺素，E-检测基本生命体征，F（电除颤）-单向波直流电360J，双向波直流电（少见）150-200J
3.复苏后治疗：
循环功能稳定是一切治疗措施奏效的先决条件，
脑复苏是心肺复苏最后能否成功的关键。
3心肺复苏的病人有无抽蓄判断有无脑水肿-甘露醇，物理降温（33-34℃）。
高血压
概念：
收缩压≥140，舒张压≥90，只有收缩压增高叫单纯性收缩期高血压。
1级：
140~15990~99
2级：
160100
3级：
≥180110
临床表现：
高血压危象：
前提：
舒张压必须＞130，有头痛，有视力模糊，肾功能损害，血压短期内急剧增高，高血压脑病血压缓慢增高。
急进性舒张压＞130，视网膜病变+视力模糊，3级眼底
恶性高血压（原因肾小球纤维素样坏死），视乳头水肿+4级眼底。
高血压脑病：
表现：
头痛、恶心、呕吐。
高血压危象因素:
.男55岁，女65岁。
.吸烟。
.血胆固醇＞。
.一级亲属发病，＜50岁。
并发症：
只要看到并发症就是极高危。
、白蛋白尿＞30mg/H，
、足背动脉消失，
、血尿素氮增高（CR男130，女120）。
危险因素个数
1级
2级
3级
0
低
中
高
1-2
中
中
极高
≥3
高
高
极高
有并发症
极高
极高
极高
看到1就是低，看到2就是中，看到3就是高，3级高血压只要有危象因素就是极高危，无论那级高血压，只要有并发症就是极高危。
鉴别诊断：
1、肾实质性高血压：
现有肾病，再有高血压。
2、高血压肾病：
现有高血压，再有肾损害。
3、肾血管性高血压：
肾A狭窄引起，上腹部可闻级血管杂音
4、原发性醛固酮增多症：
高血压，低血钾。
5、嗜络细胞瘤：
间断儿茶酚胺释放增多，血压阵发性增高。
6、主动脉缩窄：
上下肢血压不等。
7、主动脉夹层：
左右上肢血压不等。
治疗：
1.改善生活行为，运动，进食钠＜6g/日
＜25
3.降压治疗对象：
二级以上高血压才用药，≥160/100
4.目标：
一般患者、或有心衰：
＜140/90。
糖尿病：
＜140/80。
3收缩期高血压控制到140-150。
药物：
1.利尿剂：
排水、排钠。
适用征：
水肿伴高血压首选，老人合并高血压。
副作用：
低钾，高尿酸。
痛风、高血脂、孕娠禁用。
2.血管紧张素酶抑制剂（ACEI）：
**普利，可降低胰岛素抵抗，降低尿蛋白，急性心梗。
高血压合并糖尿病、肾病、急性心梗首选。
禁用：
肾A狭窄、肾损害（肌酐＞225）、高钾、孕娠。
3.钙离子拮抗剂：
（CCB）
二氢类：
硝苯地平（老年人用）适应症：
冠心病、糖尿病、外周血管病，饮酒的老年人。
高血压+心率＜60次/分首选，高血压合并变异性心绞痛首选，高血压合并冠心病心绞痛首选。
禁忌症：
心衰、房室传阻。
非二氢：
维拉帕米、地尔硫卓（年轻人用）
4.β受体阻滞剂（抑制心脏收缩）：
**洛尔，减慢心率。
适应症：
高血压合并心率快。
陈旧性心梗伴高血压首选，心梗二级预防。
禁忌症：
心动过缓，房室传阻，哮喘。
（老人水肿利尿，陈旧率快洛尔，二能预防心梗，心缓外周变心，冠心改道喝粥，心衰心梗肥胖紧张）
顽固性高血压：
最常见的原因：
胰岛素抵抗。
高血压急症：
硝普钠。
冠心病
最主要的危险因素：
高血脂。
饮酒不是危险因素。
好发部位：
左前降支。
分类：
一、急性冠脉综合征：
1、不稳定性心绞痛S-T段不抬高，不能溶栓
2、非S-T抬高性心肌梗死
3、S-T段抬高性心肌梗死S-T段抬高，首选溶栓
二、慢性冠心病：
1、稳定性心绞痛，2、无症状性心绞痛
心绞痛：
发作性胸骨后疼痛，只要是心肌供血不足引起，疼痛数分钟，＞一小时心梗。
分类：
劳力性心绞痛：
1.初发：
1月内
2.稳定：
1月以上
3.恶化：
1月以上，发作次数增加，病情越来越严重。
变异性心绞痛：
（冠状动脉痉挛性心绞痛）原因：
冠状动脉痉挛，S-T段一过性抬高。
CCB治疗效果好，禁用β受体阻滞剂。
梗死后心绞痛：
除了稳定性心绞痛以外，其他所有的都是不稳定心绞痛。
临床表现：
胸痛：
胸骨上端后方。
向左肩，左臂等处放射痛
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