创二甲任务分解.docx

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创二甲任务分解

医务科

1.医院质量管理组织主要包括医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小组、科室质量与安全管理小组等。

2.有医院质量管理组织架构图能清楚反映医院质量管理组织结构体现院长是第一责任人。

3.制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。

4.确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。

有科室质量与安全管理制度并落实。

5、有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。

并有明确的核心制度能够覆盖本院医疗全过程。

6、有科室质量与安全管理的各项工作记录。

7、医疗管理职能部门根据医院总体目标制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。

8、有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。

9、有医疗质量管理考核体系和管理流程。

10、有医疗质量关键环节如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等管理标准与措施。

11、有重点部门急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等的管理标准与措施。

12、对制度的管理规范对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。

13、有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。

14、有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。

15、有医疗风险管理方案包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。

16、针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范严格落实防范不良事件的发生。

17、建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全不良事件与隐患缺陷的制度和工作流程。

18、有医疗技术管理制度。

19、落实一、二类医疗技术管理实行分级分类管理。

20、有医院医疗技术分类目录包括高风险诊疗技术目录。

有医疗技术临床应用追踪管理重点是高风险技术项目。

21、有完整的医疗技术管理档案资料。

有医疗技术准入及监督管理的相关制度。

22、有医疗技术风险处臵与损害处臵预案。

23、有新技术、新项目准入管理制度包括立项、论证、审批等管理程序。

24、申请诊疗新技术准入应有保障患者安全措施和风险处臵预案。

25、有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。

26.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。

27、有规范使用与管理抗菌药物的相关制度

28、有院内会诊管理相关制度与流程包括会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求并落实。

29、有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。

30、医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。

39、医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序并落实。

40、有患者病情评估制度在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。

41、有术前讨论制度根据手术分级和患者病情确定参加讨论人员及内容内容包括1患者术前病情评估的重点范围。

2手术风险评估。

3术前准备。

4临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。

5明确是否需要分次完成手术等。

42、为每位手术患者制订手术治疗计划或方案

43、落实患者知情同意管理的相关制度与程序。

44、有重大手术包括急诊情况下报告审批管理的制度与流程。

45、有明确需要报告审批的手术目录。

46、有急诊手术管理的相关制度与流程。

47、对手术后肿瘤标本的病理学检查有明确的规定与流程。

48、有术后患者管理相关制度与流程。

49、医院对手术科室有明确的质量与安全指标建立手术质量管理的数据库。

1住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。

2手术后并发症例数。

3手术后感染例数按“手术风险评估表”的要求分类。

4围术期预防性抗菌药的使用。

5单病种过程核心质量管理的病种。

50、有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。

51、有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。

52、有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度

53、有患者麻醉前病情评估制度内容包括1明确患者麻醉前病情评估的重点范围。

2手术风险评估。

3术前麻醉准备。

4对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。

54、有术前讨论制度对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法进行麻醉前讨论

55、有手术患者术前准备的相关管理制度。

56、有手术部位识别标示相关制度与流程。

对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。

57、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。

实施“三步安全核查”并正确记录核心

55、有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。

有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。

1有及时报告的流程。

2处理过程应该得到上级医师的指导。

3处理过程记录于病历/麻醉单中。

56、有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。

57、有手术中用血的相关制度与流程手术用血有严格的指征。

58、有麻醉科与输血科沟通的流程。

59、依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法试行》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范制定相关管理制度有临床输血相关具体制度与规范.有临床输血相关具体制度与规范核心1有输血不良反应处理规范。

2有应急用血预案。

3有用血申请流程用血流程和输血管理流程。

4有采集血标本的流程。

60、医院有紧急用血预案有具体保障措施

61、有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。

62、有病案工作制度和人员岗位职责。

有病案工作流程。

63、有《病历书写基本规范》的实施文件发至每一位医师。

64、有病历质量控制与评价组织由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。

65、有病历质量监控评价标准

66、有病案服务管理制度有明确的服务规范与程序。

67、有统一规范的急诊含抢救服务流程。

有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。

68、有开具医嘱相关制度与规范。

69、有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。

医师下达的口头医嘱执行者需复述确认双人核查后方可执行

68、有保障患者合法权益的相关制度和措施并得到落实。

医务人员尊重患者的知情选择权利对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时能提供不同的诊疗方案。

核心

69、核心①有临床危急值报告制度及流程。

包括重要的检查验结果等报告的范围。

②接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查验结果和报告者的信息复述确认无误后及时向经治或值班医生报告并做好记录。

③医生接获临床危急值后及时追踪与处臵。

有临床危急值报告制度制度与工作流程。

④医技部门含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等有“危急值”项目表。

⑤医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容能够有效识别和确认“危急值”。

⑥接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信按流程复核确认无误后及时向经治或值班医师报告并做好记录。

⑦医师接获危急值报告后应及时追踪、处臵并记录。

急诊管理

70、急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历记录急诊救治的全过程。

①有急诊病历质量评价的记录评价结果纳入医师、护士个人的技能评价。

②有急诊与基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。

③转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接保障患者得到连贯抢救。

69、有急诊检诊、分诊制度并落实。

根据病人病情评估结果进行分级共分为四级11级/A级濒危病人。

22级/B级危重病人。

33级/C级急症病人。

44级/D级非急症病人。

70、有急诊留观患者的管理制度与流程。

有对急诊留观时间原则上不超过72小时的要求。

71、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程急诊→医技检查→住院→手术→介入与规范明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。

72、核心①医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定并且在技术、设施方面提供支持。

②急诊服务体系中相关部门包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等责任明确各司其职确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。

73、医院有急诊抢救和会诊的相关制度有明确的会诊时限规定。

74、.有各种抢救设备操作常规随设备存放方便查询。

75、有急诊医护人员技能培训与考核技能评价与再培训相关制度并组织实施对于培训不合格人员实行离岗培训。

76、有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。

统计数据1、提供评审前一年手术和住院的前十大病种2、参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。

1各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。

2完成边远地区医疗服务援助项目。

3开展或举办多种形式社会公益性活动如义诊、健康咨询、募捐等。

4其他项目。

培训1、根据年度质量与安全管理目标制定教育培训计划。

2、开展院科两级的质量与安全教育和培训有记录。

3、有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。

4、严格执行住院医师规范化培训计划定期评估总结。

5、急诊医护人员全部经过急诊专业培训能够胜任急诊工作考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”有考核记录。

有年度的培训计划并组织落实。

6、对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。

7、定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试有奖罚措施8、有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。

9、每年至少开展2次法律法规全员培训。

10、有新员工岗前培训制度。

11、有卫生专业技术人员轮岗、转岗的上岗前培训制度。

12、有参加住院医师规范化培训管理制度、规范及实施记录。

临床路径1、根据《临床路径管理指导原则试行》遵循循证医学原则结合本院实际筛选病种制定本院临床路径实施方案。

2.根据本细则的单病种质量指标结合本院实际制定实施方案。

3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。

4、有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。

5、按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求有临床路径实施的相关制度与程序明示。

6、有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序7、有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序至少包括患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。

其他1、支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理有计划和具体实施方案。

2、有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作。

3、针对受援医院的需求制订重点扶持计划并组织实施选择23个重点实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。

4、参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。

5、受援的二级医院应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划有实施具体的方案。

核心6、有与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议有规范有流程。

有与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议有规范有流程。

7、有门诊流量实时监测措施。

8、有医疗资源调配方案。

9、有门诊与辅助科室之间的协调机制。

10、执行留观、入院、出院、转科、转院制度并有相应的服务流程。

11、在职能部门组织下医院应建立与实施双向转诊制度与流程。

12有出院患者健康教育相关制度并落实。

13、有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。

要有不同专业的健康教育处方对出院病人随访电话或信函要有数量要求并进行详细登记。

14、有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程。

15、对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定且在全院范围内统一实施。

16、严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序。

17、对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估并在病历中记录。

18、有医疗安全不良事件的报告制度与流程多种途经便于医务人员报告。

19、有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。

20、建立有医务人员主动报告的激励机制。

对不良事件呈报实行非惩罚制度。

21、严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。

核心22、有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。

23、邀请患者主动参与医疗安全管理尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前有具体措施与流程。

24、有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。

核心25、①职能部门为每位卫生专业技术医、护、技人员建立个人技术考评档案并存有个人的资质文件经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件。

②卫生专业技术医、护、技人员有明确的岗位职责并具备必须的技术能力。

③卫生专业技术医、护、技人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。

核心

护理1、护理组织管理体系2、有护理工作中长期规划、年度计划与医院总体规划和护理发展方向一致。

3、有建立护理垂直管理体系的工作方案执行二级护理部-护士长护理管理。

4、制定相关制度实施护理管理工作。

5、护理管理职能部门根据医院总体目标制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。

6、建立护士岗位责任制推行责任制整体护理工作模式有工作方案与具体措施7、.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。

8、有护理常规和操作规范并及时修订。

9、对护理核心制度分级护理、查对、交接班、安全输血等制度和岗位职责有培训、考核。

10、有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序11、有护理管理制度培训计划并落实。

12、有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准。

13、有各级护士资质审核规定与程序14、有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。

15、有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。

16、有保障护士实行同工同酬并享有相同的福利待遇和社会保险医疗、养老、失业保险的制度。

17、有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。

18、对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。

19、护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定有执行方案。

20、相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。

21、有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。

22、绩效考核方案制定应充分征求护士意见。

23、有护士在职培训与考评制度24、依据《综合医院分级护理指导原则》制定符合医院实际的分级护理制度。

25、医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组医院各部门分工明确有具体的工作职责或措施。

26、有可操作性的工作方案有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。

27、医院有各级关于护理管理人员和护理骨干重点是新护士和专科岗位护士培训的工作方案或计划。

28、有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。

29、根据“以病人为中心”的整体护理工作模式制定实施方案体现护士工作中的责任制。

30、有危重患者护理常规及技术规范工作流程及应急预案。

31、有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。

32、有患者围手术期护理常规、评估制度与处臵流程。

33、有医嘱核对与处理制度、流程有落实“安全目标”的措施。

34、有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务有记录。

35、有观察、了解和处臵患者用药与治疗反应的制度与流程。

36、在输血前严格执行查对制度确保准确无误。

37、有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。

38、有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。

39、有护理文件书写标准及质量考核标准。

40、有定期护理查房、病例讨论制度。

41、有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。

42、有护士主动免责、非惩罚性报告安全不良事件制度激励机制。

43、有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。

44、有护理技术操作培训计划并落实到位。

45、护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。

46、有重点环节应急管理制度。

47、对重点环节包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有应急预案。

48、有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。

49、有手术室各级各类人员的相关培训。

50、有手术患者交接制度并执行。

51、执行《手术安全核查制度》有医生、麻醉师、护士对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。

52、有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度有实施记录。

53、有手术患者标本管理制度规范标本的保存、登记、送检等流程有实施记录54、科室有规章制度、工作流程及应急预案。

55、对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定且在全院范围内统一实施。

56、有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。

核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。

2.至少同时使用两种患者身份识别方式如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据核心57、1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。

2.对重点患者如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。

3.对无法进行患者身份确认的无名患者有身份标识的方法和核对流程。

4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者由患者陪同人员陈述患者姓名。

58、.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。

2.至少在重症医学病房ICU、CCU、SICU、RICU等、新生儿科室、手术室使用“腕带”识别患者身份。

59、有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。

2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”符合率≥90%。

60、.有防范患者跌倒、坠床的相关制度并体现多部门协作。

2.3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。

4.医院环境有防止跌倒安全措施如走廊扶手、卫生间及地面防滑。

有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处臵预案与工作流程。

61、有压疮风险评估与报告制度、工作流程。

2.有压疮诊疗与护理规范。

3.高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。

.有预防压疮的护理规范及措施。

2.护士掌握操作规范。

办公室

1、1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性把维护人民群众健康权益放在第一位。

2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。

3、医院有开展禁止吸烟宣教和督查全院各处设有醒目统一的禁烟标志。

4、有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。

5.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。

6、各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容7、有医院应急工作领导小组负责医院应急管理。

有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。

医院总值班有应急管理的明确职责和流程。

8、根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。

制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。

有节假日及夜间应急相关工作预案配备充分的应急处理资源包括人员、应急物资、应急通讯工具等。

核心9、设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。

设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉并有登记记录。

有投诉管理相关制度及明确的处理流程。

有明确的投诉处理时限并得到严格执行。

核心10、有执行《无烟医疗机构标准试行》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》的计划和具体措施。

11、有禁止吸烟的宣传教育计划并组织实施。

有禁止吸烟的醒目标识。

12、集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项接受职工监督。

13、重大事项实施前能获得职代会通过并在决议中有记载。

14、“三重一大”事项按管理权限和规定报批按信息公开规定予以公示。

核心15、有组织架构图能清楚反映医院组织架构16、有医德医风管理组织体系有职能部门负责管理与考评。

17、有职能部门与其他职能部门的协调机制。

18、有医德医风考评方案和量化标准。

19、各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责中有医德医风要求。

20、有岗位职责与行为规范的教育培训。

21、有医德医风建设、考评和奖惩等制度。

22、医德考评结果在本院内公示征求意见。

23、医德考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩。

24、有廉洁自律的工作规范和相关制度。

25、有医院文化建设方案或计划。

医院文化建设纳入医院建设发展规划26、院务公开

院感

1、有医院感染管理部门配备专兼职人员负责医院感染管理工作。

2.有医院感染管理组织。

至少每年召开两次工作会议有会议记录或会议简报。

3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。

4.有上述组织的工作制度与职责。

5.医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标并依据上级部门与医院感染的有关要求制定工作实施计划并落实。

6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。

7、有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。

8、有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施并落实。

9、有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。

10、有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。

11、对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。

12、对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处臵。

13、有传染病预检、分诊制度对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。

14、有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。

15、依照规定为特定对象如结核病、艾滋病等提供医疗救助服务。

16、按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。

17、.有手部卫生管理相关制度和实施规范。

18、对员工提供手卫生培训。

定期开展手卫生知识与技能的培训并有记录。

19、有手卫生相关要求手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等的宣教、图示。

20、手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。

核心21、有针对各级各类人员的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。

22、有医院监测计划有目标性监测的目录/清单范围符合《医院感染监测规范》要求。

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