基础护理技术操作并发症及处理.docx

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基础护理技术操作并发症及处理

上篇基础护理技术操作并发症及处理

第一章注射法操作并发症及处理

第一节皮内注射法操作并发症及处理

一、疼痛

（一）发生原因

1.注射前患者精神高度紧张、恐惧。

2.传统进针法，进针与皮纹垂直，皮内张力高，阻力大，推注药物时使皮纹发生机械断裂而产生撕裂样疼痛。

3.配制的药物浓度过高，药物推注速度过快或推药速度不均匀使皮肤游离神经末梢（感受器）受到药物刺激，引起局部定位特征的痛觉。

4.注射针头过粗、欠锐利或有倒钩，或操作者操作手法欠熟练。

5.注射时消毒剂随针头进入皮内，消毒剂刺激引起疼痛。

（二）临床表现

注射部位疼痛感尖锐，推注药物时加重。

有时伴全身疼痛反应，如肌肉收缩、呼吸加快、出汗、血压下降，严重者出现晕针、虚脱。

疼痛程度在完成注射后逐渐减轻。

（三）预防及处理

1.注重心理护理，向患者说明注射的目的，取得患者配合。

2.原则上选用无菌生理盐水作为溶媒对药物进行溶解。

准确配制药液，避免药液浓度过高对机体的刺激。

3.改进皮内注射方法：

①在皮内注射部位的上方，嘱患者用一手环形握住另一前臂，离针刺的上方约2cm处用拇指加力按压（儿童患者让其家属按上述方法配合），同时按皮内注射法持针刺入皮内，待药液注入，直至局部直径约0.5cm的皮丘形成，拔出针头后，再将按压的手松开，能有效减轻皮内注射疼痛的发生。

②采用横刺进针法（其注射方向与前臂垂直）亦能减轻疼痛。

4.可选用神经末梢分布较少的部位进行注射。

如选取前臂掌侧中段做皮试，不仅疼痛轻微，更具有敏感性。

5.熟练掌握注射技术，准确注入药量（通常是0.1ml）。

6.选用口径较小、锋利无倒钩的针头进行注射。

7.在皮肤消毒剂干燥后进行注射。

8.疼痛剧烈者，予以止痛剂对症处理；发生晕针或虚脱者按晕针或虚脱处理。

二、局部组织反应

（一）发生原因

1.药物本身对机体的刺激，导致局部组织发生的炎症反应（如疫苗注射）。

2.药液浓度过高、推注药量过多。

3.违反无菌操作原则，使用已污染的注射器、针头。

4.皮内注射后，患者搔抓或揉按局部皮丘。

5.机体对药物敏感性高，局部发生变态反应。

（二）临床表现

注射部位红肿、疼痛、瘙痒、水疱、溃烂、破损及色素沉着。

（三）预防及处理

1.避免使用对组织刺激性较强的药物。

2.正确配制药液，推注药液剂量准确，避免因剂量过大而增加局部组织反应。

3.严格执行无菌操作。

4.让患者了解皮内注射的目的，不可随意搔抓或揉按局部皮丘，如有异常不适可随时告知医护人员。

5.详细询问药物过敏史，避免使用可引发机体过敏反应的药物。

6.对已发生局部组织反应者，进行对症处理，预防感染。

出现局部皮肤瘙痒者，告诫患者勿抓、挠，用0.5％碘伏溶液外涂；局部皮肤有水疱者，先用0.5％碘伏溶液消毒，再用无菌注射器将水疱内液体抽出；注射部位出现溃烂、破损，则进行外科换药处理。

三、注射失败

（一）发生原因

1.患者躁动、不合作，多见于婴幼儿、精神异常及沟通障碍的患者。

2.注射部位未充分暴露，如穿衣过多、衣服袖口过窄等。

3.操作欠熟练：

如进针角度过深或过浅，导致针头注射部位不在表皮、真皮之间或针头斜面未完全进入皮内；针头与注射器乳头连接欠紧密导致推药时药液外漏；进针用力过猛，针头贯穿皮肤。

4.注射药物剂量欠准确，如药液推注量过多或不足。

（二）临床表现

无皮丘或皮丘过大、过小，药液外漏，针眼处有出血现象，或皮肤上有二个针眼。

（三）预防及处理

1.认真做好解释工作，尽量取得患者配合。

2.对不合作者，肢体要充分约束和固定。

3.充分暴露注射部位：

穿衣过多或袖口狭窄者，可在注射前协助患者将选择注射的一侧上肢衣袖脱出；婴幼儿可选用前额皮肤进行皮内注射。

4.提高注射操作技能。

掌握注射的角度与力度。

5.对无皮丘或皮丘过小等注射失败者，可重新选择部位进行注射。

四、虚脱

（一）发生原因

1.主要有心理、生理、药物、物理等因素引起。

心理方面患者多数无注射史，存在害怕心理，精神高度紧张，注射时肌肉强烈收缩，不能放松，使注射时疼痛加剧。

此外，患者对护士不了解和不信任，导致心情更加紧张。

生理方面，由于患者身体虚弱，对各种外来刺激敏感性增强，当注射刺激性较强的药物时可出现头晕、眼花、恶心、出冷汗、摔倒等虚脱现象。

2.护理人员操作粗暴、注射速度过快、注射部位选择不当，如注射在硬结上、疤痕处等，引起患者剧烈疼痛而发生虚脱。

（二）临床表现

头晕、面色苍白、心悸、出汗、乏力、眼花、耳鸣、心率加快、脉搏细弱、血压下降，严重者意识丧失。

多见于体质衰弱、饥饿和情绪高度紧张的患者。

（三）预防及处理

1.注射前应向患者做好解释工作，并且态度热情，有耐心，使患者消除紧张心理，从而配合治疗；询问患者饮食情况，避免在饥饿状态下进行治疗。

2.选择合适的注射部位，避免在硬结、疤痕等部位注射，并且根据注射药物的浓度、剂量，选择合适的注射器，做到二快一慢。

3.对以往有晕针史及体质衰弱、饥饿、情绪紧张的患者，注射时宜采用卧位。

4.注射过程中随时观察患者反应。

如有不适，及时停止注射，立即做出正确判断，区别是药物过敏还是虚脱。

如患者发生虚脱，护理人员首先要镇定，给患者及家属以安全感；将患者取平卧位，保暖，针刺人中、合谷等穴位，患者清醒后给予口服糖水等，数分钟后即可恢复正常。

少数患者通过给氧或呼吸新鲜空气，必要时静推5％葡萄糖等措施，症状可逐渐缓解。

五、过敏性休克

（一）发生原因

1.注射前未询问患者的药物过敏史。

2.患者对注射的药物发生速发型过敏反应。

（二）临床表现

由于喉头水肿、支气管痉挛、肺水肿而引起胸闷、气促、哮喘与呼吸困难；因周围血管扩张而导致有效循环血量不足，表现为面色苍白、出冷汗、口唇发绀、脉搏细弱、血压下降；因脑组织缺氧，可表现为意识丧失、抽搐、二便失禁等；其他过敏反应表现有荨麻疹、恶心、呕吐、腹痛及腹泻等。

（三）预防及处理

1.皮内注射前必须仔细询问患者有无药物过敏史，尤其是青霉素、链霉素等易引起过敏的药物，如有过敏史者则停止该项试验。

有其他药物过敏史或变态反应疾病史者应慎用。

2.皮试观察期间，嘱患者不可随意离开。

注意观察患者有无异常不适反应，正确判断皮试结果，阴性者可使用该药，若为阳性结果则不可使用（破伤风抗毒素除外，可采用脱敏注射）。

3.注射盘内备有0.1％盐酸肾上腺素、尼可刹米、洛贝林注射液等急救药品，另备氧气、吸痰器等。

4.一旦发生过敏性休克，立即组织抢救：

①立即停药，使患者平卧。

②立即皮下注射0.1％肾上腺素1m1，小儿剂量酌减。

症状如不缓解，可每隔半小时皮下或静脉注射肾上腺素0.5m1，直至脱离危险期。

③给予氧气吸入，改善缺氧症状。

呼吸受抑制时，立即进行口对口人工呼吸，并肌内注射尼可刹米、洛贝林等呼吸兴奋剂。

有条件者可插入气管导管，借助人工呼吸机辅助或控制呼吸。

喉头水肿引起窒息时，应尽快施行气管切开。

④根据医嘱静脉注射地塞米松5～10mg或琥珀酸钠氢化可的松200～400mg加入5％～10％葡萄糖溶液500ml内静脉滴注；应用抗组织胺类药物，如肌内注射盐酸异丙嗪25～50mg或苯海拉明40mg。

⑤静脉滴注10％葡萄糖溶液或平衡溶液扩充血容量。

如血压仍不回升，可按医嘱加入多巴胺或肾上腺素静脉滴注。

如为链霉素引起的过敏性休克，可同时应用钙剂，以10％葡萄糖酸钙或稀释一倍的5％氯化钙溶液静脉推注，使链霉素与钙离子结合，从而减轻或消除链霉素的毒性症状。

⑥若心跳骤停，则立即进行复苏抢救。

如施行胸外心脏按压，气管内插管或人工呼吸等。

⑦密切观察病情，记录患者呼吸、脉搏、血压、神志和尿量等变化；不断评价治疗与护理的效果，为进一步处置提供依据。

六、疾病传播

（一）发生原因

1.操作过程中未严格执行无菌操作原则，如未执行一人一针一管；抽吸药液过程中被污染；皮肤消毒不严格等。

2.使用疫苗，尤其是活疫苗，未严格执行有关操作规程，用剩的活疫苗未及时灭活，用过的注射器、针头未焚烧，污染环境，造成人群中疾病传播。

（二）临床表现

传播不同的疾病出现相应的症状。

如细菌污染反应，患者出现畏寒、发热等症状；如乙型肝炎，患者出现厌油、上腹饱胀不适、精神不振、乏力等症状。

（三）预防及处理

1.严格执行一人一针一管，不可共用注射器、注射液和针头。

操作过程中，严格遵循无菌操作原则及消毒隔离要求。

2.使用活疫苗时，防止污染环境。

用过的注射器、针头及用剩的疫苗要及时焚烧。

3.操作者为一个患者完成注射后，需作手消毒后方可为下一个患者进行注射治疗。

4.对已出现疾病传播者，报告医生，对症治疗。

如有感染者，及时抽血化验检查并及时隔离治疗。

第二节皮下注射法操作并发症及处理

一、出血

（一）发生原因

1.注射时针头刺破血管。

2.患者本身有凝血机制障碍，拔针后局部按压时间过短、按压部位欠准确。

（二）临床表现

拔针后少量血液自针眼流出。

对于迟发性出血者可形成皮下血肿，注射部位肿胀疼痛，局部皮肤瘀血。

（三）预防及处理

1.正确选择注射部位，避免刺伤血管。

2.注射完毕后，重视做好局部按压工作。

按压部位要准确、时间要充分，尤其对凝血机制障碍者，适当延长按压时间。

3.如针头刺破血管，立即拔针，按压注射部位。

更换注射部位重新注射。

4.拔针后针眼少量出血者，予以重新按压注射部位。

形成皮下血肿者，可根据血肿的大小采取相应的处理措施。

皮下小血肿早期采用冷敷促进血液凝固，48小时后应用热敷促进瘀血的吸收和消散。

皮下较大血肿早期可采取消毒后无菌注射器穿刺抽出血液，再加压包扎；血液凝固后，可行手术切开取出血凝块。

二、硬结形成

（一）发生原因

1.同一部位反复长期注射，注射药量过多，药物浓度过高，注射部位过浅。

密集的针眼和药物对局部组织产生物理、化学刺激，局部血液循环不良导致药物吸收速度慢，药物不能充分吸收，在皮下组织停留时间延长，蓄积而形成硬结。

2.不正确抽吸药液可吸入玻璃屑、橡皮粒等微粒，在进行注射时，微粒随药液进入组织中无法吸收，作为异物刺激机体防御系统，引起巨噬细胞增殖，导致硬结形成。

3.注射部位感染后纤维组织增生形成硬结。

（二）临床表现

局部肿胀、瘙痒，可扪及硬结。

严重者可导致皮下纤维组织变性、增生形成肿块或出现脂肪萎缩、甚至坏死。

（三）预防及处理

1.熟练掌握注射深度，注射时，针头斜面向上与皮肤呈30～40°角快速刺入皮下深度为针梗的1/2～2/3。

2.操作前，选用锐利针头，选择注射点要尽量分散，轮流使用，避免在同一部位多次反复注射，避免在瘢痕、炎症、皮肤破损处注射。

3.注射药量不宜过多，少于2ml为宜。

推药时，速度要缓慢，用力要均匀，以减少对局部的刺激。

4.注射后及时给予局部热敷或按摩，以促进局部血液循环，加速药物吸收，防止硬结形成（但胰岛素注射后勿热敷、按摩，以免加速药物吸收，胰岛素药效提早产生）。

5.护理人员应严格执行无菌技术操作，防止微粒污染。

先用砂轮割锯，再用酒精消毒后掰开安瓿，禁用长镊敲打安瓿。

鉴于玻璃粒、棉花纤维主要在安瓿颈口和瓶口沉积，注意抽吸药液时不宜将针头直接插瓶底吸药，禁用注射器针头直接在颈口处吸药。

为避免化学药物微粒出现，注射一种药物用一个注射器。

6.做好皮肤消毒，防止注射部位感染。

如皮肤较脏者，先用清水清洗干净，再消毒。

若皮脂污垢堆积，可先用75％乙醇擦净后再消毒。

7.已形成硬结者，可选用以下方法外敷：

①用伤湿止痛膏外贴硬结处（孕妇忌用）；②用50％硫酸镁湿热敷；③将云南白药用食醋调成糊状涂于局部；④取新鲜马铃薯切片浸入654-2注射液后外敷硬结处。

三、低血糖反应

（一）发生原因

皮下注射所致低血糖反应多发生在胰岛素注射期间。

皮下注射胰岛素剂量过大，注射部位过深，在运动状态下注射，注射后局部热敷、按摩引起温度改变，导致血流加快致胰岛素吸收加快。

（二）临床表现

突然出现饥饿感、头