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肺内结节鉴别课件资料

北京协和医院胸外科张志庸

写在课前的话

对于肺癌，需要做到早期发现、早期诊断和早期治疗。

肺癌的早期诊断在方法上有两个内容，其一是肺孤立性的小结节。

本课件主要讲述了肺孤立性小结节的诊断。

一、引言

最近20年，肺癌的发病率有急速升高的趋势，成为肿瘤发生率的第一位或者第二位，而且死亡率也在增加。

治疗肺癌，把肺癌控制好，需要做到“三早”：

早期发现、早期诊断和早期治疗。

图1的CT片显示的是右上肺巨大的肿块，把上腔静脉、心脏均推移了，上腔静脉受压变窄，经皮穿刺诊断为肺癌。

　　　图1.右上肺巨大肿瘤　　　　　　　　　　图2.肺泡癌双肺多发肿瘤

图2为另外一例病人，表现是在CT上是双肺布满了大小不等的结节，为肺癌，双肺支气管内播散或者是血性播散，发生支气管内肺癌播散的最常见的是肺泡癌。

图3的病人表现为右下肺巨大的团块，其特点是在右下肺静脉出现瘤拴，而且向左房内突出。

图4的病人主要表现右下肺癌，但是出现了双侧胸腔积液，双侧胸腔积液多为内科疾病，肿瘤病人出现双侧胸膜腔积水，一般是因为双侧的胸膜腔转移。

　　　　　图3.右下肺静脉瘤栓　　　　　　　　　　　　图4.右肺癌双侧癌性胸水

对于上述4张图片，可以提出几个问题：

肺癌病人的存活时间、胸外科医生能够做出何种处理以及肺癌的早期诊断问题。

控制好肺癌需要早期诊断，那么，肺癌的早期诊断有哪些方法？

肺癌的早期诊断，在方法上有两个内容，一是肺孤立性的小结节（SPN），另一个是肺毛玻璃样的病变，亦称肺的磨玻璃样病变（GGO），肺癌的早期诊断主要局限于此两项。

肺癌早期诊断的方法之一为肺孤立性的小结节，那么，如何诊断肺孤立性小结节？

二、孤立性肺小结节的诊断

（一）基本概念

1．肺结节定义

（1）胸片和CT将3cm作为划分界限：

>3cm为肺肿块，<3cm为肺结节（钱币形肺结节）；

（2）<2cm病变限定为肺小结节；

（3）<1cm病变限定为微结节。

2.肺小结节性质分布随年代改变

60年代国外一个报告对五大组的统计结果为：

肉芽肿占58.9%，肺癌为28.3%，错构瘤占6.6%，转移癌占3.5%。

1997年WebbWR的统计结果为良性病变占50%，肺癌占40%，肺转移癌占10%。

1982年北京市统计了12个医疗中心的病例，小于3cm的结节一共766例，其中的良性结节仅占了17.0%。

要诊断肺癌，必须了解肺癌结节的特点，肺癌的小结节有何特点？

（二）肺小结节的特点

要做鉴别诊断，必须了解肺癌结节的特点。

1．形态与大小

（1）形态与大小关系

病灶1cm时为炎症样不规则浸润影（GGO），1-2cm时为片状或小结节样（SPN），2-3cm时为结节状或球形病灶（Coin），大于3cm是不规则块影（Mass）。

形态、大小与疾病有一定的关系，大病灶为实性结节比例更多。

（2）大小与良恶性关系

一般而言，结节越大，越可能是恶性。

结节直径<2cm时，只有50%为恶性，结节直径>2cm时，大多数为恶性，当结节直径>3cm时，高度为恶性。

2.轮廓与分叶

它的病理基础为：

（1）癌细胞在肺小叶内增殖生长，刺激间隔组织发生增殖性间质反应；

（2）肿瘤细胞向各方面生长速度不均匀。

长的多的地方突出了，长的少的地方凹陷，所以表现出分叶；（3）90%有分叶的结节为恶性；（4）20%周边光滑结节为恶性；（5）肺结核瘤也可出现分叶，发生率远远低于肺癌；（6）肺转移癌边缘也可光滑。

3.边缘与毛刺

（1）瘤细胞向外浸润生长，周围间质反应增生；

（2）静脉阻塞致局部充血，继发炎症及肿瘤浸润；（3）间质反应、不张肺泡、扩张细小支气管和增生小血管构成；（4）肿瘤边缘与正常组织界限不清，表现为毛刺；（5）细小毛刺为典型恶性病变。

4．密度

CT显示结节的密度（HU），肿瘤越小密度越淡越均匀，肿瘤越大密度越浓、越不均匀，特殊密度有钙化的密度、脂肪的密度。

癌性病灶内低密度影包括：

（1）支气管充气征：

肺泡癌和沿肺实质浸润性生长的腺癌；

（2）含气肺泡影：

肺癌病变内肺泡未被瘤细胞完全充满，临床上表现为指环征或者是眼镜征；

（3）肿块内坏死、液化、空洞形成。

5.支气管充气征（气影）

（1）结节内支气管气影，或假空洞（局灶性气泡样或透亮区）；

（2）5%良性病变也有支气管气影，如活动性炎症，炎症后，纤维性病变；（3）30%恶性病变出现腺癌或肺泡癌；（4）孤立性肺结节内有支气管气影时，60-70%为腺癌，5%为良性病变。

图5为病人的CT像的表现，右下肺的靠后背端出现了支气管充气征，为恶性病变。

5%的良性病变也有支气管充气征。

图6所示的病人右上肺的病灶可以明显看到支气管充气征，手术证实为炎症。

　　图5.结节内支气管气影（恶性）　　　　　　　　图6.支气管气影（炎症）

图7所示的病人左上肺可以明显的看出支气管充气征，手术证实为腺癌。

小结节内出现了支气管充气征，要高度警惕恶性肿瘤的可能。

图8是支气管充气征在恶性肿瘤里的表现。

　　　　　图7.支气管充气征（腺癌）　　　　　　图8.支气管充气征在恶性肿瘤里的表现

6．空洞

（1）空洞特点

结核性的空洞是薄壁空洞，癌性空洞是壁厚，壁内有结节。

肺脓肿空洞为炎症周围界限不清，中间出现空腔。

活动性感染性的肉芽肿的病变也出现空洞，它包括肺脓肿的特点。

癌性空洞表现为（）

窗体顶端

A.薄壁空洞

B.周围界限不清，中间出现空腔

C.周围界限清楚，中间出现空腔

D.壁厚，壁内有结节

窗体底端

A.薄壁空洞

B.周围界限不清，中间出现空腔

C.周围界限清楚，中间出现空腔

D.壁厚，壁内有结节

正确答案：

D

解析：

结核性的空洞为薄壁空洞，癌性空洞是壁厚、壁内有结节。

肺脓肿空洞为炎症周围界限不清，中间出现空腔。

所以选D。

图9所示为良性空洞。

图10经手术证实皆为结核空洞。

图9.良性空洞

图10.结核空洞

图11为癌性空洞，左图在左下肺的后端下叶有软组织影，中间有不规则的含气体空腔，其最大特点是空腔壁里有不规则的结节突出，即内壁不光滑。

从侧位像看，病人也是在左下肺的后端有空腔，里边有结节，表现是癌性空洞。

图11.癌性空洞

（2）空洞壁厚度

壁厚<1mm大多为良性，壁厚<5mm的空洞95%为良性，壁厚>15mm的空洞84%为恶性。

（3）结节内空洞多为恶性

图12的病人左下肺后端有囊空腔，囊腔之后的空腔是病灶，可以诊断肺大泡，也可以诊断为肺囊肿。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　图12.肺腺癌

但空腔病变的上部有实性的部分，边缘较厚，它周围的病灶边缘很薄，手术后病理检查证实为肺腺癌。

7．结节的钙化（图13）

（1）肺癌极少钙化

若出现钙化，是在原有钙化病变基础上发生了肺癌。

（2）良性钙化

良性钙化有完全钙化、中心钙化、弥漫钙化、层状钙化和爆米花钙化。

（3）恶性钙化

恶性钙化常出现点状钙化和离心性钙化。

7%-15%的恶性病变有钙化。

　　　　　　图13.结节的钙化　　　　　　　　　　　　　　图14.卫星灶

8.卫星灶

病灶周围出现小结节影，为卫星灶。

有卫星灶的结节常为肉芽肿性疾病。

卫星灶多见于肺结核瘤，肺癌少见。

图14的病人右肺上叶不规则、边缘光滑的阴影上端有空腔，在它的尖部出现了一个小的卫星灶。

9．CT增强的鉴别作用

（1）增强有无

恶性病变增强的程度要高于良性病变。

感染、活动性肉芽肿也可增强，代表了病灶的血运是否丰富。

（2）增强程度

如果增强后CT值增加>20Hu，可能为恶性病变。

（3）增强类型

不增强或周边增强多为良性，非周边性增强常为恶性。

（4）增强的价值

鉴别良恶性敏感性为98%，特异性为73%。

例如胸骨后甲状腺肿，它也可以有增强，而且增强的幅度也超过了20Hu，但是它是个良性的病灶。

另外如果是结节，它的增强跟肺动脉同时增强，它可能是肺动静脉瘘的良性病灶。

10.CT确定淋巴结肿大价值

鉴别结节价值较大的是淋巴结肿大，CT能清楚的显示。

正常的纵隔淋巴结是小于1cm，属于正常的或者是炎症性、非恶性，超过1cm的高度怀疑恶性转移，但是小于1cm的淋巴结、纵隔淋巴结不完全都是正常，也可能是恶性。

CT探测淋巴结转移敏感性为41-67%，探测淋巴结肿大特异性为79-86%。

大多数的淋巴结肿大是反应性增生。

当CT上看到了纵隔淋巴结肿大，恶性转移的可能性很高，但是需要病理学的证据。

CT能帮助选择淋巴结活检入路。

11.周边结节诊断-纤维支气管镜

纤维支气管镜对<2cm的周边性病灶诊断率很低，为20—30%。

因为支气管镜的镜头有一定的直径，达到不周边的部位。

12.周边结节诊断-经皮穿刺

对于周边性结节的诊断最常用经皮穿刺，经皮穿刺可以在X光下、CT下和超声波指导下进行穿刺。

它对于肿瘤诊断的敏感性可以达到90—97%。

如果穿刺获取的是肿瘤细胞，穿刺的成功率很高；如果穿刺结果病理报告为阴性，结果并不可靠，除非获得确切的良性病变诊断。

有两个可能，一是穿刺没有到达敏感的部位，另外是它本身为良性疾病。

另外，细针穿刺诊断率约为40%，但它优点有创伤小，引起气胸出血等并发症少。

粗针、带针芯的穿刺针很明显提高诊断率，但是它可并发出血和提高气胸发生率。

肺癌早期诊的方法之一是肺孤立性的小结节。

胸片和CT将<2cm病变限定为肺小结节。

要做鉴别诊断，必须了解肺癌结节的特点。

北京协和医院胸外科张志庸

写在课前的话

肺癌的早期诊断是治疗和提高生存率的关键,因此,如何鉴别肺内结节病灶的良恶性是当前研究的重要课题。

近年来，随着新型纤维支气管镜、高分辨率CT、胸腔镜技术的发展，为临床上鉴别孤立肺结节的良恶性提供了帮助，本节课对孤立肺结节良恶性鉴别进行全面而详细的讲解，学员通过学习要掌握上述内容。

一、概述

（一）非特异性特点

从结节来说，部位、大小、形态、轮廓、边缘、空洞、有没有卫星灶等都属于非特异性的，并非大的就一定是肿瘤，有空洞的就一定是肿瘤，有卫星灶就一定是良性的。

（二）特异性征象

1.2年内结节绝对无生长

有人提出来，在2年内结节绝对没有生长的，才是一个良性。

最近有人观察，有些肺上的毛玻璃样病变可以达到2年没有生长，但是第3年、第5年或随诊时做手术时发现肿大。

所以对这个问题我们打个问号，在以前的文献上说是2年，现在不一定。

2．钙化特点

如果有钙化，钙化就是石头，恶性肿瘤很少有钙化。

3.倍增时间

如果一个结节在1个月不到长了1倍，或大于16个月没有生长，这两项都属于是良性。

但是生长快慢存在着重叠，最近的文献上已经改变，原来认为有2年稳定的才考虑是良性，但是这一点我们打个问号，现在有3年稳定的最后证实是恶性。

急性局灶性肺炎、肺梗死可以出现孤立性的肺结节，它也可能倍增时间相当长。

但是急性炎症、急性肺炎和肺梗死临床上表现有发热、胸痛，2～6个月后慢慢吸收，不表现结节样肺癌。

（三）一般规律

良性肿瘤结节边界很清晰，密度均匀，有时有钙化。

恶性肿瘤一般浸润性生长、边界多不清，密度不均，周边有毛刺、分叶，甚至胸膜皱缩。

一般年龄小于35岁，没有胸外肿瘤病史，发现孤立性肺周结节，首先考虑是一个良性病变的可能性更大。

二、孤立性肺良性病灶

孤立性肺良性病灶最常见的有6个：

炎性假瘤、肺结合球（肺结核瘤）、错构瘤、硬化性血管瘤，需霉菌球、肺动静脉瘘。

少见的有3个：

圆形肺不张、支气管粘液拴、肺梗死。

（一）炎性假瘤

1.概念

炎性假瘤是细菌、病毒非特异感染的后遗症。

它是非特异性的，是一种像瘤子一样的病灶，并不是真正的肿瘤，只是一个瘤样的病变。

2.发生机理

人体患慢性非特异性的肺部感染，长期吸收不完全，开始变成机化性肺炎，以后局限化，形成了一个瘤样病变。

炎性假瘤是细菌、病毒非特异感染的后遗症，为什么有的人会出现了炎性假瘤，有些人并没有出现？

其主要原因是什么？

3.原因

大量应用抗菌素使机体免疫力降低，机体对病原菌的炎症反应降低，同时降低了纤维蛋白溶解酶的作用，从而使结缔组织大量增生，最后包裹形成了一个炎性假瘤。

4.病理检查

圆形或椭圆形肿块，切面呈黄褐色或灰白色，而且是实性的，质地较细腻而致密。

5.组织学

呈多形性，含有多寡不等的肉芽组织。

里边有成纤维细胞、浆细胞、淋巴细胞、组织细胞、上皮细胞，还有的含有脂肪和胆固醇的泡沫细胞，或含有假黄瘤细胞，排列成条索样。

里面有各种各样类型的细胞，外部结缔组织包裹。

6.根据肿块成分分型

根据肿块的成分不同分成几种类型：

以肺泡上皮增生为主的称为上皮细胞增生型，以组织细胞为主的称为组织细胞型，以血管瘤样病变为主的称为血管瘤样型，最后有淋巴细胞特别多的称为淋巴细胞型。

7.临床特征

多出现在中年、青年，多数没有明显临床症状，当追问病史后发现，数月前曾有呼吸道感染，经过抗感染治疗以后“已恢复正常”了，但实际上有吸收不完全的情况。

8.诊断

炎性假瘤的最大问题是诊断困难。

因为它的病灶呈肺内孤立性球形病灶或较大肿块。

边缘锐利，有分叶或毛刺，密度均匀，有时还有局限性胸膜增厚，或者成为幕状或线状的粘连带。

动态观察较长时间病灶没变化，纤维支气管镜检查病理活检，或痰细胞学检查时找不到瘤细胞。

上图可以看到右下位后段的、外侧段的一个小结节。

纵隔窗上表现为密度不均匀。

9.处理原则

炎性假瘤属于肺内的良性病变。

根据肿瘤的大小、部位以及对机体产生的影响，进行手术或随诊。

但是临床上大多数因为不能排除肺癌，开胸探查有时也难以确定，所以都是在手术切除后，病理诊断为炎性假瘤。

（二）肺结核球

1.定义

肺结核球又称为肺结核瘤，它是肺结核病的一种特殊的表现类型。

2.发生机理

结核病有三种基本病理变化。

第一个是渗出型。

早期或恶化时，肺组织表现充血、渗出、水肿、炎性细胞浸润。

第二种类型是增殖型。

当细菌性结核菌少、毒性低，机体免疫力很强时，把结核和结节融合在一块，形成融合性结节。

弥漫性增殖型结核可以产生结核性肉芽肿。

第三种是坏死型。

结核菌毒力很强，结核菌较多，机体免疫力差，或变态反应很强，就出现发生坏死，因为坏死组织含有脂质呈黄色，质地较均匀细腻，如奶酪样，所以称为干酪样坏死或干酪样结核。

3.形成机制

三种类型结核病的改变，可以同时存在或以某一种类型更突出，同时三种类型可以互相转化，表现为一种特殊类型。

结核球的形成机制是渗出型病变经过抗结核治疗，局限包裹形成干酪性肺炎，最后形成干酪性结核球。

4.形成方式

多个结核结节相互融合，发生干酪性坏死，形成干酪坏死性结核球，切下后里边可以看见有干酪样物质，叫坏死性结核。

第二种类型是单个干酪性病变，发展越来越大，形成肉芽肿性结核球。

如果结核空洞内支气管堵塞，支气管里充满了干酪样坏死物质，这种物质浓缩，并阻塞了空洞，形成了阻塞性空洞性结核球。

第四种形成方式是因为肺结核后遗症，支气管扩张，在扩张支气管里充满了坏死干酪样物质，形成支气管扩张性结核球。

5.基本结构

结核球的基本结构是肺结核空洞，里边存在干酪性坏死物质，这些干酪性坏死物质逐渐浓缩，吸收空气，被周围纤维结缔组织包裹，就形成纤维干酪性的病灶，又称为结核球或结核瘤。

6.转归

如果结核球瘤体较小，免疫力较强，发生机化或钙化愈合，形成了一个钙化灶或骨化灶。

第二种是干酪样物质排出，纤维结缔组织发生增生，瘤体逐渐缩小甚至消失，最后留下条索样或星状瘢痕。

第三是当机体的抵抗力很低，干酪物质排出来，排出的干酪物质经过呼吸道、支气管播散可以出现干酪样肺炎。

第四种是干酪样物质排出后形成干酪性空洞，这种空洞可以侵蚀血管，可以发生大咯血。

7.临床表现

病变长期存在，保持稳定不变，临床上无症状，胸片表现为肺内有球形结核影。

当出现干酪性肺炎时可以出现结核中毒症状。

随着病灶的演变，可以出现相应的症状。

8.诊断

除有特殊的低热、盗汗、消瘦的结核病表现外，主要取决于影像学的检查。

结核球最常见的好发部位是上叶尖后段和下叶背段，一般结节的直径是1～3cm，如果一旦超过3cm常有空洞存在。

所以在临床上如有发现结节超过3cm，里边有空洞，大多为结核。

结核球多为单发，偶然也有多发。

上面的胸部平片显示在右上肺有一个球形病灶。

上面显示的是普通X光侧位像，病变部位在右上肺。

CT上看到下半截边缘很清楚，上叶的尖段有一个卫星灶存在。

病灶是一个不规则的形态，但是边界很清楚，有一个扁形空洞，它的上极有一个卫星灶存在。

上面显示的是纵隔窗表现。

上图显示的是另外一个层面，可以看到纵隔窗上有空洞。

9.结节特点

（1）呈圆形或椭圆形、或者不规则阴影。

（2）边界界限很清楚，密度均匀。

（3）少数有分叶或边缘不甚清楚。

（4）可有钙化。

（5）病灶边缘刺状突或舌状突，球形影边缘突向周围的三角形阴影，病理基础－包膜与肺组织间存在结缔组织或肉芽组织，结核灶向周围组织侵犯，伴包膜外小叶肺不张。

（6）阻塞性空洞性结核球，自结核球至肺门引流支气管。

（7）液化形成空洞多在邻近引流的支气管处，即近端偏心空洞。

（8）周围常常散在有增殖性或者纤维性病灶，也就是出现一个卫星灶。

10.肺结核球与周边型肺癌鉴别

上面的表格是肺结核球与周边型肺癌鉴别的要点。

从年龄方面来看，肺结核球的发病年龄较低，周围型肺癌年龄常超过45岁。

病程：

结核球的病程较长，周边型肺癌的病程较短。

症状：

肺结核球可以出现全身中毒症状，有咳嗽、低烧、盗汗等；而周边型肺癌很少有发热，主要表现为咳嗽、咳痰、痰中带血丝、胸痛。

痰细胞学观检查：

肺结核球的病人偶尔可以查到抗酸菌，但是查不到瘤细胞；而周边型肺癌有可以查到瘤细胞。

影像学：

肺结核球常小于3cm，肺癌可以大于3cm，结核球周边可以有舌状突，有钙化，有空洞和卫星灶；肺癌的表现是有毛刺、有分叶，可以有胸膜皱缩，均匀不等，但是没有钙化，没有卫星灶。

11．治疗

（1）定期检查，不急于手术

没有明显症状，纤维组织很厚，包绕着纤维结核球，与支气管不通，所以不产生咳嗽、咳痰等症状。

病变处于稳定状态，没有发展。

如果进行抗痨治疗后，病灶可以吸收，变成纤维化和钙化。

（2）手术切除指征

第一，结核球较大，免疫力低，出现液化坏死，形成空洞，排出结核菌，可能会发生支气管内的播散结核。

第二，切除标本内曾发现有结核菌。

第三，厚层纤维结缔组织包裹在结核球里，缺乏血管，药物很难达到病灶。

第四，如果一旦有症状，结核病灶活动或发生结核病灶活跃，可能会发生破溃，造成咯血。

（3）临床推荐

第一，球形病灶与周围型肺癌不能区分开。

第二，抗痨治疗短期内不能完全吸收。

抗痨药物对于肝脏有一定的损害，试验性抗痨治疗用了3个月甚至9个月，仍没有确切的证据，有时胸外科大夫或内科大夫对于这样的病人都建议做手术探查，主要目的是明确诊断，也达到有效治疗。

（4）术后继续抗结核药物治疗

我们强调在做手术后继续抗痨治疗半年到一年，曾经有一个病人做了结核球切除术后很好，但是忘了强调继续抗结核药物治疗，病人半年后双肺出现粟粒样结核。

肺结核球最常见的好发部位是（）

窗体顶端

A.下叶尖后段和中叶背段

B.上叶尖后段和下叶背段

C.上叶尖后段和中叶背段

D.上叶尖前段和下叶前段

窗体底端

A.下叶尖后段和中叶背段

B.上叶尖后段和下叶背段

C.上叶尖后段和中叶背段

D.上叶尖前段和下叶前段

正确答案：

B

解析：

结核球最常见的好发部位是上叶尖后段和下叶背段，一般结节的直径是1～3cm，如果一旦超过3cm常有空洞存在。

（三）肺错构瘤

1.定义

病灶含有肺内所有正常组织成分，但是成分的数量、排列的方式、分化的程度都发生了异常，形成了一个瘤样畸形。

这个病灶是最常见的，占肺良性肿瘤的3/4。

2.发生来源与机理

既然肺错构瘤是先天性发育的，为什么肺错构瘤常常发生在成年人，小孩发现不了？

胚胎发育过程中一部分肺组织，因为各种各样原因发生了脱落、倒转等发育异常。

被正常肺组织所包裹，形成了一个瘤样结构。

这种肿瘤生长很慢，长时间保持稳定。

因为某些个因素刺激生长而加快，所以在临床上通过X光或CT而发现。

3．病理

瘤内含有多种正常成分，主要是支气管组织结构，包括黏膜上皮、腺体、肌肉、软骨病变等。

我们常常分为软骨为主的错构瘤和以结缔组织为主的错构瘤。

4.临床分类

按照肿瘤部位来分，有分肺内错构瘤（占80%）和支气管内错构瘤（占20%）。

按照肿瘤数目来分，90%是单发性错构瘤，10%是多发性错构瘤。

按肿瘤成分来分，90%是以软骨为主的错构瘤，而10%以结缔组织为主的错构瘤。

5.临床特点

多见于中年人，男性多于女性。

肺内错构瘤主要位于肺的脏胸膜下，常常没有症状。

但是位于支气管内的错构瘤，因为是位于支气管内，所以常造成管腔内不同程度的堵塞、梗阻，继发感染。

6.影像学特点

轮廓很清楚，边缘锐利，有时有分叶。

软骨型错构瘤表现为密度不匀，有钙化影，呈为“爆米花样”或“核桃仁样”。

软组织型错构瘤表现为密度均匀，没有钙化，胸膜下圆形、类圆形的球形阴影。

支气管内错构瘤，常常引起不同程度的肺膨胀不全或肺不张。

上面显示的是左下肺的错构瘤。

上面显示的是一个肺窗。

从纵隔窗可以看到，左图的CT值是11，是一个软组织型的错构瘤；右图的CT值是24，也是软组织型的错构瘤。

与肺癌的鉴别有一定的困难。

通过上图的纵隔窗可以看到，边缘很清楚，靠近胸膜下有错构瘤。

上面的胸部平片可以看到左侧心影后有一个球形阴影。

在正位的CT上可以看到心影遮拦了病灶，病灶较大。

从上面的纵隔窗上可以看见，第三个的CT平均值是164，高度钙化。

第四个的平均值是30，属于软组织型，密度不匀，有钙化影。

这是一个错构瘤。

7.诊断

周围型的错构瘤，因为错构瘤小，由软组织构成时常常误诊为肺癌、结核球或炎性假瘤。

支气管内型的错构瘤，纤维支气管镜可以看到肿瘤，但是因为光滑，活检钳咬不住组织，活检常呈阴性。

8.治疗

错构瘤是一种良性组织，罕见发生恶变。

软骨型肺内错构瘤，因为诊断很明确，所以可以不予处理。

但是软组织型错构瘤，如纤维结缔组织为主的错构瘤，与周围型肺癌鉴别非常困难，常常需要开胸探查。

支气管内错构瘤，因为长在支气管内，可以阻塞支气管腔，继发感染肺不张，所以一般采取手术切除。

9.手术方式

脏胸膜下的肿瘤可以单纯采取剜出术，如果肺实质内深部，可以做楔形或局部切除。

支气管内错构瘤可以做腔内肿瘤摘除术，一旦腔内错构瘤的远侧肺组织发生不可逆性的损害，需要做肺叶切除，甚至一侧全肺切除。

目前胸腔镜已普遍应用，所以对于错构瘤用胸腔镜去做，是很适合的一个适应证。

从结节来说，部位、大小、形态、轮廓、边缘、空洞、有没有卫星灶等都属于非特异性的。

良性肿瘤结节边界很清晰，密度均匀，有时有钙化。

恶性肿瘤一般浸润性生长、边界多不清，密度不均，周边有毛刺、分叶，甚至胸膜皱缩。

孤立性肺良性病灶最常见的有6个：

炎性假瘤、肺结合球（肺结核瘤）、错构瘤、硬化性血管瘤，需霉菌球、肺动静脉瘘。

北京协和医院胸外科张志庸

写在课前的话

孤立性肺结节（solitarypulmonarynodule,SPN）是指直径30mm的肺内结节,多于体检或因其他疾病在医院检查时发现,患者无其他肺部病变相对应的症状和体征,因而早期很难确定其性质。

SPN存在一定的恶性概率,早期诊断成为影响预后的关键,如何鉴别其良恶性是临床诊治的难题之一。