核医学科各种规章制度.docx
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核医学科各种规章制度
核医学科各种规章制度
河北省人民医院核医学科规章制度
核医学检查和治疗服务控制程序
1.目的
保证核医学诊断治疗工作按规定方法和程序在受控状态下进行，确保操作规范、结果可靠。
2.范围
本程序适用于核医学专业诊断和治疗各环节工作的控制。
3.职责
3.1临床科室医师和核医学门诊医生负责核医学检查和治疗的申请。
3.2核医学医师负责核医学检查和治疗的认定和接诊。
3.3核医学工作人员依据各自职责并按照有关规程进行相应诊疗技术操作。
3.4核医学医师负责核医学检查的结果回报及咨询，根据适应症确定治疗方案，并随时接受咨询。
3.5核医学工作人员的一切工作均应严格执行核医学科工作制度。
4.工作程序
4.1核医学检查治疗的准备工作。
4.1.1核医学检查和治疗的认定和预约。
a.核医学实行正常工作时间,小时开诊，检查完毕后即发放诊断报告。
b.核医学的各项检查必须由临床医师或核医学门诊医师按规定认真填写《核医学检查申请单》，申请单需经核医学医师认定后，即可对病人进行检查或酌情进行预约，检查时进行详细的登记，包括姓名、年龄、门诊或住院号、所用同位素种类、剂量、批号，并要由检查者签名。
c.对于进行核医学治疗的患者，由核医学医师接诊后进行临床体检，填写所需的其它检查项目申请单，嘱咐患者到相应的科室完成检查，建立门诊病历，包括病史，体检，检查记录，诊断，治疗方案，治疗用同位素名称、剂量及辅助治疗方案。
4.1.2核医学检查和治疗前的准备
a.上岗工作人员资格的确定必须经过相关专业的培训和科内的帮带教培训，同时必须持有上岗证书。
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b.认真核对核医学检查和治疗项目，确定所用同位素种类及剂量。
c.向患者讲清楚可能的治疗效果，中间可能出现的反应和注意事项。
4.2核医学检查和治疗的操作
4.2.1依据《开放性放射源安全操作规程》进行同位素的抽取，给患者服用或注射。
4.2.2依据核医学科（室）常规技术操作规程进行检查和治疗。
4.2.3检查注意事项
a.工作人员每次操作，必须集中精力，严格执行各项相关操作规程。
b.工作人员对老幼、重症、残疾患者应给予特殊照顾，检查过程中动作要轻柔、迅速，尽量减少患者的不适，帮助患者上下检查台，主动告之患者何时就诊看结果和定期复诊。
c.工作人员在检查治疗完成后应当注重嘱咐患者相关放射防护和排泄物的处理方法，避免亲属不必要的辐射或放射性的污染。
d.若出现放射性药品不良反应，严格执行《放射性药品不良反应的紧急处理措施和登记报告制度》。
e.注射放射性同位素时要严格执行无菌操作规程，执行《医院感染管理程序》。
4.3核医学检查完成后结果回报工作和治疗患者的定期随访工作4.3.1核医学检查结束后，应由核医学医师即刻填写或在计算机上打印核医学检查报告，完成后即刻交于被检患者或其家属。
4.3.2核医学治疗项目结束后，核医学医生应详细嘱咐患者定期复查，对于在疗程期间定期来核医学科进行治疗的患者，核医学医生要随时进行对病情的观察并记录。
4.3.3核医学工作人员检查过程中获得的资料，要认真保存，这样，有利于病人随访、复查、会诊，按照有关规定严格履行借阅手续。
5.相关文件
5.1《核医学科各项工作制度》
5.2《核医学科各级各类人员职责》
5.3《核医学科常规技术操作规程》
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6.质量记录
6.1《核医学检查登记本》
6.2《核医学治疗门诊病历》
6.3《核医学科放射性同位素出入库登记本》
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核医学科（室）的主要规章制度
工作制度
1.实行科主任负责制。
健全科室管理系统，加强思想教育，改善服务态度，提高诊疗质量，密切与临床科室联系，积极开展医疗、教学、科研和培干工作。
2.根据医院年度工作要求，结合科室具体情况，制定科室年度工作计划，组织实施，定期检查。
年终总结，肯定成绩，找出差距，以便改进与提高。
3.贯彻执行各类各级人员岗位责任制，明确分工。
人员相对固定，适当轮换，以扩大知识面，适应科室工作需要，保证诊疗质量。
4.健全科室会议制度。
每周召开科室会议1次，传达院周会内容与要求，小结本周科室工作，研究和安排下周科室工作。
建立定期业务学习制度。
5.自觉遵守医院各项规则制度，坚守工作岗位，严格考勤考核。
6.根据工作需要和技术条件，可设核医学专科门诊和专家门诊，安排高级职称医师或有一定经验的医师担任门诊诊治工作。
对患者检查要认真，病历书写简明扼要，符合规范。
关心患者，态度和蔼、耐心。
7.建立和执行医师接诊制度，其工作任务包括:
掌握适应证，填写或补充患者的病史、体检及其他有关特殊检查结果，确定检查项目、部位、方法、放射性药物的品种、剂量;及时处理在检查中出现的问题，显像检查完成后，决定患者可否离去或复查;及时发报告，并安排必要的进一步检查，有不能解决的问题应及时请示上级医师或科主任等。
8.根据工作需要，可设核素治疗病房。
病房应保持整齐清洁，非住院患者不得进入病房。
患者服用放射性核素后，须在专用厕所大小便，不得随意走出病房。
病历应完整，记载内容准确。
住院医师对所管患者每日至少查房2次。
出院时，应向患者详细交代有关事宜。
9.加强质量管理，保证检查质量。
检查结果与临床表现不符，应研究其原因，必要时应复查。
10.建立集体阅片制度，必要时与放射、超声科组织联合阅片，研究诊断和检查技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。
报告书写填写完整，叙述准确、客观、结论合理。
11.加强与其他临床科室联系，不断开展新项目、新技术，及时总结工作经验。
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河北省人民医院核医学科规章制度12.物品管理应指定专人负责，合理使用。
13.建立差错事故登记制度。
14.建立病例随访制度。
15.建立医疗安全和医疗质量管理活动小组，医疗安全小组每季度或不定期活动一次，医疗质量管理小组每月活动一次。
16.核医学科执行夜间值班制度，进行急诊检验工作，做好安全保卫和交接班工作。
仪器管理、操作、保养和维修制度
1.科室仪器设备应建立帐册，专人负责，做到帐物相符。
2.每台仪器均应有操作规程，使用时严格按照规定步骤操作。
新来或进修人员在未掌握使用方法前，不是独立操作仪器。
贵重仪器应专人使用，指定专人负责仪器的保养工作。
3.建立仪器技术档案（使用说明书、线路图、故障及维修记录）。
4.仪器发生故障，应及时报告维修人员，尽快修理。
5.做好“五防”（防寒、防热、防潮、防尘和防火）工作。
6.每日清洁仪器外壳，保持仪器清洁。
7.每3个月清除机内积尘1次，做到定期保养。
8.在非空调室内，高温季节开机时间不得过长，如工作需要，应采取散热措施，必要时可停机散热后在继续使用。
9.SPECT室应保持恒温（温度范围可定在18~25?
），温度梯度不超过3?
/h，相对湿度范围为20%~80%。
10.检查结束后，必须认真搞好室内整洁工作。
11.未经科室批准，仪器设备不得外借。
12.有计划地做好仪器设备更新工作。
放射性核素的订购、领取、保管、使用制度1.国家规定订购与使用放射性核素实行许可证制度。
应根据工作实际需要，在规定允许使用量范围内，制定年度订购计划。
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河北省人民医院核医学科规章制度2.放射性核素及放射免疫分析试剂盒应有专人领取和保管，到货后迅速取回，及时登记，妥善保存，防止丢失或变性。
3.使用时将放射性核素移入专用铅罐内，盖上铅盖，贴妥标签，注明放射性核素种类、放射性浓度及日期，出厂说明书妥加保存，以备查对。
99m131m4.Tc和In发生器按规定步骤与要求安装，质量检测符合要求后方可使用。
5.标记及注射放射性药物时应严格核对，防止发生差错。
应定期质控检查，如需要可随时检测。
6.放射免疫分析试剂盒不符合质控指标者不得使用，以保证检测结果准确可靠。
7.放射性核素到货后，应及时通知患者检查或治疗，以减少浪费。
8.放射性核素空容器应固定地点集中存放和按规定退回生产厂家。
查对制度
1.申请单接受检查时，做到三查（查清申请单填写是否符合规范、查临床诊断及检查项目的是否清楚、查是否已交费）。
2.收集检测标本时，除做到上述三查外，还应检查样品是否符合检测要求。
3.放射免疫分析时，检查试剂盒种类是否相符，有无超过有效期。
4.标记放射性药物时，要查药物种类是否与检查目的相符，查注射放射性药物的剂量是否符合检查要求，查注射方法是否符合检查目的。
5.查对检查报告是否符合规定，图片与报告是否一致，SPECT报告有无主治医师以上人员审签。
6.放射性核素治疗剂量必须经两人计算及核对。
资料管理制度
1.检查申请单项目应填写齐全。
检查结束后，申请单应保留存档。
2.患者应用药物种类、药物标记质量、给药剂量、检查时间以及仪器条件应详细记录。
3.各种检查登记簿应保持整洁，项目填写齐全，及时更换，妥善保存。
4.X线片、软盘及磁带按规定地点存放。
借阅照片应办理借片手续，经借医师签名，按期归还。
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河北省人民医院核医学科规章制度5.供教学示教的特殊病例图片应另行存放，应在登记簿上注明，以便查对。
6.加强随访工作，有手术、病理对照结果者，应及时在登记簿注明。
7.建立主要病种随访制度，由医师负责随访，填写随访登记卡片、统计报告与疾病诊断符合率。
安全管理制度
1.工作人员妥善保管科室大门及房门钥匙，防止丢失，一旦不慎遗失，应及时报告，并作应急处理。
2.科室设有病房者，在大量放射性核素治疗的患者住院治疗期间，每日应有专人值班，病房内不得接待非住院患者，不得会客。
3.工作人员下班前必须检查仪器、水、电、煤气及关窗锁门。
全科（室）人员应熟知总电源开关位置，灭火器置于醒目地点，工作人员应熟练掌握灭火器的使用方法。
4.非工作需要，在科室内不得使用电炉。
5.室内无人时，工作人员应随手关门，高活性区（室）闲人不得入内。
6.放射性核素及放射免疫试剂应有专人负责妥善保管，不得遗失。
7.未经科室同意，本科工作人员不得在科室留宿。
8.提高警惕，发现非本科（室）就诊人员应及时查问，发生重大事故应及时向领导汇报。
9.专人负责安全管理，应定期检查，发现问题及时改进。
消毒隔离制度
1.严格执行无菌操作规程，防止交叉感染，制备和操作注射用放射性药物时，应佩戴口罩及工作衣、帽。
2.器械要定期消毒和更换，保证消毒液的有效浓度。
3.传染病及可疑传染病患者检查后，应立即更换检查床单，有关物品要严密消毒。
4.通风橱要保持整齐清洁，定期用紫外线消毒。
5.接受放射性核素治疗和检查的患者，必须使用专用厕所，严禁随地吐痰，污染地面。
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河北省人民医院核医学科规章制度6.带有放射性的器具和一次性用品按放射卫生防护要求妥善处理，防治污染环境。
清洁卫生制度
1.核医学科（室）是开放型放射性工作场所，又是电子仪器比较集中的科室，应重视科室清洁卫生工作。
2.科室应经常保持整齐清洁，墙壁不得随意张贴，物品用后归还原处。
3.科室清洁工作应由专人负责，具体实施办法视单位实际情况决定。
4.每日上下午各清扫1次，并定期组织进行清洁卫生，集中处理仪器清洁、室内外清扫、物品换洗等事宜，结束时应有检查。
5.毛巾每日换洗1次，其他布类物品每周换洗2次，遇有特殊情况随时更换。
6.进入贵重仪器检查室（SPECT室、PET室、r照相机室及药物制备室等）时，应换穿工作鞋。
7.高活性区（室）清洁工具应专用，不得拿至其他区（室）使用，以防污染扩散。
医疗事故防范措施
1.成立核医学科医疗安全管理小组，科主任任组长，组员分工
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