阑尾炎病程及手术记录.docx

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阑尾炎病程及手术记录

首次病程记录

201404-1008：

40

患者：

***，男/女，**岁，因转移性右下腹痛***天入院。

该患于**天前无明显诱因出现脐周部疼痛，伴恶心，疼痛逐渐转移至右下腹部，自觉疼痛较前加重，伴有发热，为求彻底治疗前来我院门诊就诊，经门诊检查后，以“急腹症”收入我病区住院治疗。

入院症见：

右下腹部疼痛，固定不移，疼痛呈持续性，阵发性加剧，伴发热，恶心，纳差，睡眠尚可，二便尚可。

既往健康，否认家族遗传病病史，肝炎、结核等传染病病史，否认糖尿病、高血压病、冠心病病史，否认食物及药物过敏史。

体格检查

T：

37℃P：

66次/分R：

20次/分Bp：

120/80mmHg

发育正常，营养中等，表情痛苦，自动体位，查体合作，神志清醒，呼吸平稳，语言流利，语声无力。

全身皮肤及粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。

头颅大小形态正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳鼻腔未见异常分泌物。

齿列整齐，扁桃体未见肿大，咽无充血。

颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大。

胸廓无畸形，双侧呼吸动度均等，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。

心率88次/分，律齐，心音纯，各瓣膜听诊区未闻及舒张期、收缩期杂音。

腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝、脾及胆囊未触及，Murphy征阴性，右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+），轻度腹肌紧张，无板状腹，肠鸣音亢进；沿双侧输尿管走行无压痛，双肾区无叩击痛。

肛门及外生殖器未见异常。

脊柱呈生理弯曲，四肢活动度正常。

神经系统检查：

生理反射存在，病理反射未引出。

舌质淡红，舌体适中，舌苔黄腻，脉弦滑。

辅助检查：

血常规：

白细胞16.83×109/L，中性粒细胞88.11%初步诊断：

急性阑尾炎

鉴别诊断：

1、消化道穿孔：

病人多既往有胃病史，发病突然，可有转移性右下腹痛，腹透见膈下游离气体，腹痛剧烈，腹部压痛范围不局限，腹肌紧张明显。

该病人无上述症状，可排除此病。

2、胆囊炎：

与高位阑尾炎相鉴别。

胆囊炎病人有右上腹痛、压痛，肝区叩击痛，墨菲征（+）。

胆囊彩超见胆囊炎性改变，伴或不伴有胆结石。

该病人无上述症状，可排除此病。

3、溃疡性结肠炎：

病人有慢性腹泻史，有腹痛，但不剧烈，腹泻多为晨起时发生，为黏液便，便后腹痛缓解，结肠镜检对诊断有帮助。

4、与右侧输尿管结石鉴别：

右输尿管结石呈突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散，右下腹无明显压痛，或沿右输尿管走形方向压痛（+）。

可伴有血尿，尿频，尿急。

也可伴有恶、呕吐。

泌尿系超声、X线、CT等理化检查可找到尿路结石依据。

尿常规可伴有炎症，血常规一般无明显改变。

与阑尾炎可鉴别

诊疗计划：

1.立即完善术前检查及术前准备。

2.择日行阑尾切除术

3.术前术后抗炎、补液、支持对症治疗、

住院医师：

董文远记录时间：

201404-1008：

40

患者右下腹疼痛，伴恶心，查：

体温39.2℃，麦氏点压痛明显。

检查胸透正常，心电图正常，出、凝血时间轻度改变，无临床意义。

遵上级医师查房后指示，向患者及家属交待病情，家属表示同意手术治疗，签知情同意书一份，术前同意书一份，各项手术准备已毕，待手术。

住院医师：

术前小结

患者姓名：

性别：

年龄：

住院号：

室：

号：

简要病情（病史、体征、重要辅助检查）

因转移性右下腹疼痛3天而入院。

入院时症见：

右下腹部疼痛，固定不移，伴发热，恶心，纳差，睡眠尚可。

腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝、脾及胆囊未触及，Murphy征阴性，右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+），轻度腹肌紧张，无板状腹，

肠鸣音亢进。

血常规：

白细胞16.83×109/L，中性粒细胞88.11%。

术前诊断及依据

术前诊断：

急性阑尾炎

诊断依据：

1、转移性右下腹疼痛1天。

2、查：

右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+），轻度腹肌紧张，肠鸣音亢进。

3、血常规：

白细胞16.83×109/L，中性粒细胞88.11%。

术前讨论结果（手术指征、术前准备、术中、术后可能出现情况及对策）

本患者现右下腹疼痛，结合血常规检查可明确诊断为肠痈，有明确的手术指征。

术前检查无手术禁忌症，术中、术后可能出现出血，副损伤等情况已向家属交代清楚，详见手术知情同意书。

术中仔细解剖，操作轻柔，减少副损伤及并发症。

手术计划

拟行手术日期年月日手术组成员：

术者：

董文远助手：

拟行手术名称与术式：

阑尾切除术拟施行麻醉方法：

硬膜外麻醉

患者姓名

住院号

室

床

术前诊断

急腹症

术中诊断

急性阑尾炎

拟行手术名称

阑尾切除术

实施手术名称

阑尾切除术

麻醉方法

硬膜外

麻醉者

简洁

手术医师

董文远

助手

洗手护士

巡回护士

病人姿势：

仰卧位

手术日期2011年4月9日开始时间：

时分术毕时间：

时分

手术具体步骤：

硬膜外麻醉生效后，患者取仰卧位，手术野皮肤常规消毒，铺无菌巾、单。

取右下腹麦氏点切口，长约6.0cm，逐层切开皮肤、皮下，腹外斜肌腱膜，钝性分离腹内斜肌、腹横肌，切开腹膜进入腹腔。

腹腔内有少量渗出，沿结肠带找到阑尾，见阑尾长约7.0cm，直径0.8cm，呈紫红色，腔内积脓。

术中诊断：

急性阑尾炎。

决定行阑尾切除术。

沿阑尾分别钳夹系膜，切断、缝扎系膜，距阑尾根部约0.3厘米切断阑尾，残端以石碳酸、酒精烧灼后，于盲肠壁约0.8厘米行荷包缝合包埋阑尾残端。

将系膜固定于荷包处。

清拭腹腔，查腹腔无活动出血点，清点器械及纱布无误，缝合皮下、皮肤，术终。

伤口缝合:

（方式及缝线）

引流及包扎：

手术完毕时情况：

手术经过顺利，麻醉满意。

术后病人安返病房。

是否送病检：

阑尾经患者过目后送病理检查。

手术者/第一助手医师签字：

年月日

术后病程记录

2011-04-0918：

30

张宝红，女，38岁，今日在硬膜外麻醉下行阑尾切除术，手术经过顺利，术中出血少许，麻醉满意，术后病人安返病房。

术中见：

阑尾长约7.0cm，直径0.8cm，呈紫红色，腔内积脓。

手术详情，见手术记录。

临床诊断：

急性阑尾炎

诊断依据：

1、转移性右下腹痛3天。

2、查体：

右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+），轻度腹肌紧张，肠鸣音亢进。

术中见：

阑尾长约7.0cm，直径0.8cm，呈紫红色，腔内积脓。

3、血常规：

白细胞16.83×109/L，中性粒细胞88.11%。

T：

37.5℃，P：

88次/分，R：

18次/分，Bp：

120/80mmHg。

病人发热，考虑与腹腔感染有关。

治疗：

术后给予一级护理，禁食水、补液、消炎。

头孢咪唑3.0g，

双黄连3.0克兑入5%葡萄糖250毫升，日一次静点。

住院医师：

董文远

2014-04-1008：

30主治医师查房

今日董文远主治医师查房，患者为术后第1日，患者无发热，切口疼痛轻，切口敷料无渗血，舌质淡红，苔薄黄，脉弦滑。

董占宏主治医师查房后指示：

病人为急性阑尾炎术后，未排气，排便，腹痛明显减轻。

体温：

37.4℃。

建议复查血、尿常规、肝功、胸透及心电图。

术后加强抗感染治疗，预防切口感染。

嘱病人适当下地活动，防止肠粘连。

遵嘱执行。

住院医师：

董文远

201404-1008：

40

患者术后第1天，未排气，排便，腹痛明显减轻。

体温：

37.4℃。

舌质淡红，苔薄黄，脉弦滑。

腹软，切口处轻度压痛。

肠鸣音正常。

患者仍未排气，继续禁食。

病人不同意再查血、尿常规、肝功、胸透及心电图。

护理级别改为二级。

（中医护理适宜技术）。

继续消炎治疗。

住院医师：

董文远

2014-04-1108：

40

患者术后第2天，已排气、排便，进食后无不适感。

轻度腹痛，不发热。

查：

体温：

36.4℃。

腹软，切口处轻度压痛。

肠鸣音正常。

切口换药，见切口皮色正常，无炎性渗出，清拭后更换切口敷料。

继续上述治疗。

住院医师：

董文远

2014-4-1408：

10主治医师查房

病人阑尾切除术后5天，一般状态良好，腹不痛，不发热，无明显不适感，舌质淡红，苔薄黄，脉弦滑。

董文远主治医师查房指示：

病人阑尾切除术后，经消炎等治疗，现病人感觉良好，排气、排便正常，腹痛已不明显。

建议复查血常规，以指导用药。

同意继续抗感染等治疗，预防切口感染，。

住院医师：

董文远

主治医师：

董文远

2014-04-1408：

50

患者术后第5天，已排气、排便，进食后无不适感。

轻度腹痛，不发热。

查：

体温：

36.4℃。

腹软，切口处轻度压痛。

肠鸣音正常。

切口换药，见切口皮色正常，无炎性渗出，清拭后更换切口敷料。

复查血常规正常，停用头孢咪唑。

余治疗同前。

住院医师：

董文远

2014-04-1708：

50主治医师查房

病人阑尾切除术后8天，一般状态良好，腹不痛，不发热，无明显不适感，舌质淡，苔薄白，脉弦。

患者要求出院。

董文远主治医师同意病人出院，嘱病人调节饮食，注意休息。

执行上级医师指示。

住院医师：

董文远

主治医师：

董文远

2011-04-1709：

00

切口拆线：

见切口皮色正常，愈合良好，清拭后，拆除皮肤缝线，更换切口敷料。

病人术后经禁食、补液、消炎、切口换药等治疗，现感觉良好，无腹部疼痛，不发热，饮食、二便正常，切口甲级愈合，患者病已愈，办理今日出院。

住院医师：

科室：

出

床位：

院

记

录

住院号：

姓名：

性别

年龄岁

职业无

入院日期

2014年04月

09日

转科：

年

月日由

科转入科共住

院8天

出院日期

2014年04月

17日

共住院8

天

出院原因：

病情痊愈。

门诊诊断：

急腹症

入院诊断：

急性阑尾炎

出院诊断：

急性阑尾炎

住院经过：

患者因转移性右下腹痛

3天入院。

查：

T：

37℃，P：

66次/分，

R：

20次/分，Bp：

120/80mmHg。

腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，

肝、脾及胆囊未触及，Murphy征阴性，右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+），轻度腹肌紧张，无板状腹，肠鸣音亢进。

舌质淡红，舌体适中，舌苔黄腻，脉弦滑。

血常规：

白细胞16.83×109/L，中性粒细胞88.11%。

入院后，患者有关的理化检查，无手术禁忌症。

于2014年4月9日在硬膜外麻下行阑尾切除术，术后经禁食、补液、消炎、切口换药等治疗，予氨曲南2.0g加入0.9%氯化钠250ml，日1次静点，现感觉良好，无腹部疼痛，不发热，饮食、二便正常，切口甲级愈合，患者病已愈，办理出院。

出院时情况：

痊愈。

出院医嘱：

近期禁忌重体力劳动，合理营养饮食，不适我院随诊。

主治医师：

董文远

住院医师：

董文远2014年04月17日