低保新申请表格定稿.docx
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低保新申请表格定稿
徐州市居民最低生活保障申请材料
尊敬的低保申请对象：
根据《徐州市城乡居民最低生活保障办法》及《徐州市居民最低生活保障工作操作细则》的相关规定，为了准确地核实贵家庭的真实经济状况，真正实现“应保尽保、应出尽出”的低保工作目标，请贵家庭按照以下告知的项目和形式，本着诚信的态度,及时提供有关材料，并将已提供材料在下表中勾选出来，以便调查、审核、审批部门及时开展后续工作。
谢谢合作！
类别
材料名称
材料状态
提供材料人员范围
是否提供
必须提供的材料
申请报告
原件
申请人提供
书面承诺诚信书
原件
申请家庭提供
★
户口簿
原件、复印件
共同生活的所有家庭成员，包括户籍迁出的在校学生和不在同一户籍的其他家庭成员（含已婚子女）
★
身份证
原件、复印件
共同生活的家庭成员中所有成年人（含已婚子女）
收入证明
原件
家庭成员中的在职人员、领取退休金人员、领取下岗生活费人员、领取遗属补助金人员、领取其他固定生活补助金人员（含已婚子
女和其他具有赡（抚）养义务的人员）
★
婚姻状况证明
原件、复印件
已婚人员提供结婚证、法院判决（调解）离婚人员提供离婚判决调解书、协议离婚人员提供离婚协议书，该材料须加盖原登记机
关或档案部门核对章（含已婚子女）
★
居住情况证明
原件、复印件
申请家庭提供房屋产权证或房屋租赁等居住情况证明
不同申请对象需提
授权委托书
原件
申请人提供（户主委托人）
★
疾病诊断证明
原件
患有影响劳动就业的疾病人员提供二级以上医保定点医院出据的证明
★
残疾证
原件、复印件
持证残疾人提供
★
就业失业登记证
原件、复印件
在法定劳动年龄段内有劳动能力的失业、无业人员提供
★
就业培训和推存就业材料
原件、复印件
在法定劳动年龄段内有劳动能力的失业人员提供
土地承包及种植农作物证明
原件
申请家庭成员中的农业人员提供户籍地村委会以上组织出据的证明
应得未得收入证明
原件
共同生活的家庭成员中的在职人员工资证明月收入低于当地最低工资标准时提供
★
固定收入存折
原件、复印件
通过社会化发放领取退休金、失业救济金和其他固定收入的人员
提供
一次性收入证明
原件
从单位或有关部门领取一次性补偿金、一次性安置费的人员提供
★
储蓄存折
原件、复印件
有家庭财产性储蓄的提供
★
变卖家产证明
原件、复印件
有房产等大宗财产变卖收入的证明
供的相应材料
★
社保缴费单据或证明
原件、复印件
缴纳自由职业者社会保险费的人员提供或单位岀具
★
下岗协议书
原件、复印件
协保人员、留职定补人员、离岗挂编、留职停薪人员等提供
★
拆迁补偿协议
原件、复印件
有拆迁情况的家庭提供
★
丧失劳动能力鉴定书
原件、复印件
经国家承认的专门机构鉴定为丧失劳动能力的人员提供
水、电、气、通讯费缴费单据
原件
申请人代表申请家庭提供（申请前六个月）
★
农转非一次性经济补偿协议
原件、复印件
获得过农转非一次性经济补偿的申请家庭提供
★
其他一次性安置补偿协议书
原件、复印件
获得过其他一次性安置经济补偿的申请家庭提供
不符合户口迁移规定证明
原件
实际居住地与户籍地不一致的申请家庭提供
户籍地是否享受低保待遇证明
原件
申请家庭中户籍不在本区的人员提供
★
赡养、抚养、扶养法律文书
原件、复印件
申请家庭以外对该家庭的成员有法定赡、扶（抚）养义务人员提供与申请家庭有关的具有法律效力的赡养（抚养、扶养）协议（裁
决或判决书）
学籍及入托证明
原件
申请家庭全日制在校生（包括幼儿园入托生）提供
★
独生子女证
原件、复印件
申请豕庭中未成年独生子女或独生子女父母达到法疋退休年龄的家庭
★
优抚对象证明
原件、复印件
申请家庭中优抚对象提供
★
归侨证明
原件、复印件
申请家庭中归侨提供
★
死亡证明
原件、复印件
父母一方死亡的单亲家庭、父母双亡的孤儿家庭提供
服刑证明
原件
无监护人、无生活来源的未成年申请人父母正在服刑的请户籍地派岀所提供正在服刑证明
★
释放证明
原件、复印件
申请前一年内服刑、劳教期满人员提供
★
大件购物发票
原件、复印件
申请前一年内购买大件物品的家庭提供
★
社会矫正人员证明
原件、复印件
有关部门行文批准的社会矫正人员提供
★
其他证明
原件、复印件
其他有助于正确判断家庭实际收入及生活状况的证明材料
宗教职人员证明
原件
由宗教活动场所岀具并经场所所在地宗教工作部门、民政部门确
认的本人收入证明，在现任职宗教活动场所连续居住一年以上的证明，长期脱离家庭独立生活的宗教教职人员还应当提交本人脱离家庭独立生活的时间证明
注：
1、带“★”为需要提供原件及复印件，核对无误，签署“此件与原件核对无误”后，退还原件
2、凡要求提供原件文字证明的项目，证明岀具时间原则上不超过申请前三个月。
徐州市居民家庭经济状况核对
诚信承诺及授权声明
为申请专项社会救助，现就有关事
项作出如下声明、承诺：
一、（身份证号：
）具
有完全民事行为能力，是我们全家共同推荐的申请人和家庭经济状况核对具体申报经办人，其申请和经办行为代表我们全家意愿。
二、本人及家庭成员已了解并愿意遵守徐州市社会救助政策和《徐州市申请救助家庭经济状况核对办法》，所提供的相关材料全部真实有效，所申报的家庭收入和财产全部真实，如有虚报或隐瞒，我愿意接受相关部门按照有关规定给予的处理。
三、本人及全家授权并自愿接受、配合基层工作人员及政府指定的收入认定机构对本人及家庭成员（含法定赡、抚、扶养关系成员）的收入和家庭财产情况等相关信息进行核查，包括入户调查和到公安、人社、住建、交通、工商、税务、公积金中心、银行、保监、证券等部门进行核查和信息比对。
四、本承诺授权书一式三份，一份由家庭保管，一份收入申报资料中，一份作为经济状况核对查询的依据。
申报家庭全体成员签名和手印：
申请人签名:
声明日期:
注：
无民事行为能力的家庭成员由其法定监护人代为签名
表二:
徐州市居民最低生活保障申请报告
镇（街道）：
我叫，系村（居）常住居民，全家共_人,
共同生活的家庭成员人，有劳动能力人。
因导致
家庭基本生活困难，人均月收入为元，特向政府申请享受最低低保待遇。
现将家庭基本情况申报如下：
户主姓名
性别出生年月
家庭人口数
户籍地
保障人口数
居住地
联系电话
共同生活家庭成员
姓名
与户主
关系
性别
婚姻
状况
健康
状况
从业就
学情况
人员类别
户口性质
收入类别
月纯收入
身份证号码
住房类型
住房性质
住房套数
赡抚
（扶）
养情况
称谓
姓名
性别
年龄
家庭成员及基本情况
家庭月人均纯收入
月支付赡（抚）养金额
家庭住址
家庭财产情况
申请救助原因
以上本人代表家庭所报告的情况均真实、可靠，愿意接受有关部门调查。
申请人签章：
年月日
说明：
1、“健康状况”指健康、一般、重病、残疾、其他；2、“有无劳动能力”指有、无、部分、其他；3、“人员类别”
指在职、下岗、失业、退休、农民、学生、其他；4、“户口性质”指城市居民、农村居民；5、“收入类别”指农业、畐y
业、手工业、工资、奖金、生活补助、临工类、经营类、租金、赡（抚、扶）养费、其他；6、“住房类型”指平房、楼
房，“住房性质”指公房、私房、租房；7、“家庭财产情况”指家庭住房、拥有家电、牲畜禽、承包土地等情况
表三:
徐州市居民最低生活保障
低保申请材料补正通知书（回执）
徐补〔丨第号
本镇（街道）于年月日收到你提出的低保申请，经审
1、
3、4
请你收到本通知之日起申请。
收件人签名：
查，你提交的申请材料需要作如下补正：
2、
、
日内补齐全部材料，逾期视为放弃本次
经办工作人员：
镇（街道）
年月曰
徐州市居民最低生活保障低保申请材料补正通知书
徐补〔丨第号
本镇（街道）于年月日收到你提出的低保申请，经审
查，你提交的申请材料需要作如下补正：
1、2、
3、4、
请你收到本通知之日起日内补齐全部材料，逾期视为放弃本次
申请。
收件人签名：
经办工作人员：
表四:
徐州市居民申请最低生活保障
明显不符合保障条件当场告知单（回执）
（）号
（身份证号）：
从贵家庭于年月日提交最低生活保障申请及口述申报情况看，你家庭的人均月收入明显超过本地最低生活保障标准，或有《徐州市居民最低生活保障工作操作细则》第十一条情形之一：
1、2、
3、4、
根据《徐州市居民最低生活保障工作操作细则》十九条三款的规定，贵家庭的最低生活保障申请不予受理。
特此告知
镇（街道）
年月曰
徐州市居民申请最低生活保障
明显不符合保障条件当场告知单
（）号
（身份证号）：
从贵家庭于年月日提交最低生活保障申请及口述申报情况看，你家庭的人均月收入明显超过本地最低生活保障标准，或有《徐州市居民最低生活保障工作操作细则》第十一条情形之一：
1、2、
3、4、
根据《徐州市居民最低生活保障工作操作细则》十九条三款的规定，贵家庭的最低生活保障申请不予受理。
特此告知
表五:
徐州市居民最低生活保障书面受理通知书（回执）
徐救〔丨第号
本镇（街道）于年月日收到你提出的低保申请，经
审查，你提交的申请材料基本齐全，准予受理。
民政部门根据核查结果在最长不超过50个工作日内作出批准或不予批准的决定（不含公示时间14天）。
在审核、审批过程中，可能需要你补充相关资料，请你能积极配合提供材料和调查，提供资料期间办理期限中止。
收件人签名：
经办工作人员：
镇（街道）
徐州市居民最低生活保障书面受理通知书
徐救〔丨第号
本镇（街道）于年月日收到你提出的低保申请，经
审查，你提交的申请材料基本齐全，准予受理。
民政部门根据核查结果在最长不超过50个工作日内作出批准或不予批准的决定（不含公示时间14天）。
在审核、审批过程中，可能需要你补充相关资料，请你能积极配合提供材料和调查。
提供资料期间办理期限中止。
收件人签名:
经办工作人员：
镇（街道）
表六:
徐州市低保经办人员、村（居）委会工作人员及
近亲属享受低保情况登记备案表
镇（街道）（盖章）年月
低保对象基本情况
低保经办人员、村（居）委会工作人员基本情况
序号
户主姓名
保障人口
身份证号
月低保金
申请救助原因
姓名
任职单位
职务
本人平均月收入
家庭平均月收入
与被救助家庭关系
此表由乡镇填写，一式两份，镇（街道）备案和民政局存档
表七:
徐州市居民最低生活保障家庭经济情况核查表
县（市）、区镇（街道）村（居）
调查时间：
年月日
户主姓名
家庭人口数其中城市人口：
农村人口：
户籍地址
实际居住地
房屋性质
住房总面积
房屋来源
房屋总套数
家庭月总收入（元）
人均月收入（元）
共同生活家庭成员及收入情况
赡、抚（扶）养情况
实际居住环境
装修情况
家用电器
日常支出
水、电、气月总支出金额
家庭通讯费月支出总额
苴
丿、
他
机动车辆、大型农机具等非生活必须品
子女择校就读情况
饲养咼档宠物、购置贵重首饰或其他贵重品
其他不能享受低保标准的情形
家庭困难综合情况
邻里走访情况
请根据实际调查结果填写以上内容，确认无误后签字
申请人：
调查人员：
表八:
徐州市居民最低生活保障民主评议情况
县（市）、区镇（街道）村（居）
户主姓名
家庭人口数
居住地址
评议地点
评议时间
主持人
记录人
申请人陈述家庭基本情况及申请理由：
调查人介绍入户调查情况：
评议人员评议记录（符合或不符合理由）
姓名
身份类别
联系电话
评议记录
评议结果
评议结果：
o1、本次评议，有2/3以上评议员同意该户申请纳入最低保障；
o2、本次评议，评议员的同意票未达到2/3，该申请户未通过本次民主评议。
签字：
镇（街道）工作人员:
评议小组人员：
表九:
徐州市拟批准享受居民最低生活保障待遇公示
本镇（街道）村（居）委会，经审核拟通过你村（居）下列家庭享受城乡居民最低生活保障待遇，现将审核通过家庭有关情况予
以公示，接受社会监督。
如有不实，请尽可能提供事实依据和细节，可直接向镇（街道）民政部门反映。
公示时间：
年—月—日至年—月—日
镇（街道）举报电话：
镇（街道）人民政府（盖章）
年月日
序号
姓名
身体情况
就业情况
家庭人口数
家庭月收入（元）
赡抚扶养费（元）
人均月补差金额（元）
户月补助金额（元）
民主评议结果
审核结果
注：
需在申请人常住地所在社区（自然村、组）设置的村（居）公示栏公示
表十:
徐州市居民最低生活保障审批表
（）年单位（元）
户主姓名
性别
身份证号
身体状况
年龄
联系电话
受委托申请人
姓名
与委托人关系
联系电话
身份证号
户籍地址
家庭人口数
居住住地
保障人口数
住房类型
住房性质
住房套数
共同生活家庭成贝情况
姓名
与户主关系
性别
身体
状况
身份证号
就业情况
月收入
赡
（抚、扶）
养关系
姓名
与户主关系
性别
年龄
家庭地址或单位名称
家庭人口
家庭月人均收入
赡（扶、抚）养费
申请救助原因
家庭承包集体土（山）地
土：
亩田：
亩山林：
亩家庭人均耕地：
亩
家庭收入情况
农业生产纯收入
副业生产
纯收入
劳动经营纯收入
储蓄存款及利息
有价证券及利息
离退休金
赡（扶、抚）养费
财产租赁收入
生活补助费
财产变卖收入
遗产、遗赠收入
博彩及其他偶然所得
家庭收入情况
土地补偿
拆迁补偿
其他收入
家庭月总收入
家庭月人均收入
家庭月补差金额
增发10%
增发20%
增发50%
按低保标准全额享受
合计
保障
金额
人数
金额
人数
金额
人数
金额
人数
金额
入户调查情况
调查人：
年月曰
民主评议记录
经村（居）民代表民主评议，该户基本符合徐州市城乡居民最低生活保障条件，同意上报。
全村（居）共居（村）民代表，出席人，同意人，反对人，
弃权_人。
乡镇（街道办事处）人民政府审核意见
经评议审核、公示，同意该户从年月起，每月享受低保金元。
盖章
年月日
经办人签名
分管领导签名
联系电话
县区民政局审批意见
经审查，该户实际人均月收入元。
符合徐州城乡居民最低生活保障条件，
同意该户享受城乡居民最低生活保障待遇。
月人均补助金额元。
该户：
1、符合
增发10%条件的人，应增加元；2、符合增发20%条件的人，应增加元：
3、符合增发50%条件的人，应增加元。
以上三条，按照就高原则，该户实际
月补助元。
盖章
年月日
经办人签名
分管领导签名
联系电话
填表说明
1、审批表一式二份；
2、受委托申请人：
指无民事行为能力、限制民事行为能力人的监护人。
表十：
徐州市居民最低生活保障拟批准名单公示
县（市）、区镇（街道）村（居）以下家庭申请最低生活保障，经公示、评议、审核等，拟批准享受最低生活保障，现予公示。
户主姓名
保障人口
家庭月收入
拟补助金额
如有不实，请尽可能提供事实依据和细节，可直接向镇（街道）、县
（市）、区民政局反映。
公示时间：
年—月—日至年月—日
举报电话：
镇（街道）：
民政局：
特此公示
表十二:
徐州市居民最低生活保障申请不予批准告知单（回执）
贵家庭于年月日提交最低生活保障申请。
经审核，发现申
报情况与实际情况有出入，具体情况如下：
家庭人均月收入超过本市（区）最低生活保障标准，故贵家庭的最低生活保障申请不予受理。
根据《徐州市居民最低生活保障工作操作细则》二十一条规定，贵家庭的最低生活保障申请不予批准。
特此告知
民政局居民最低生活保障审批专用章
徐州市居民最低生活保障申请不予批准告知单
贵家庭于年月日提交最低生活保障申请。
经审核，发现申
报情况与实际情况有出入，具体情况如下：
家庭人均月收入超过本市（区）最低生活保障标准，故贵家庭的最低生活保障申请不予受理。
根据《徐州市居民最低生活保障工作操作细则》二十一条规定，贵家庭的最低生活保障申请不予批准。
特此告知
表十三：
徐州市享受居民最低生活保障权利义务告知书
徐（第号）
经民主评议、入户调查、审核、公示等，依照《徐州市居民最低生活保障办法》及其他相关文件规定，贵家庭符合低保条件，从年_月起，享受
我市最低生活保障待遇，户月保障金额为。
现将相关事宜告知如下：
一、权利
1.对低保金计算有异议，可向镇（街道）民政部门反映；
2.享受低保期间，可同时享受水、电、天然气等减免优惠政策；
二、义务
1.对申报的家庭收入状况及提供的相关证明材料的真实性负责。
如发现虚报、隐瞒、伪造申请材料，自愿接受相关部门依法依规查处，在退出骗保金额
前，不得申请低保。
2.劳动年龄段内有劳动能力的对象，应参加公益性劳动；愿意接受公共就业服务机构的技能培训和职业介绍。
如无正当理由拒绝就业的，本家庭愿意接受政策规定的相应处罚；
3.主动汇报家庭成员、收入、财产变化情况，按照民政部门规定的时间（月、季、半年）到镇（街道）人民政府主动进行报告。
主动配合民政部门查证并在调查表上签字。
不主动审核的从次月起停发保障金；
4.如家庭住址、联系电话等有变化，应及时上报镇（街道）民政部门。
三、承诺
本人声明：
以上条款，本人及家庭成员已全部知悉，并自愿履行各项义务。
否则，自愿退出低保。
如有骗取低保等行为，愿意承担一切法律责任。
户主签字：
民政局居民最低生活保障审批专用章
年月日
（说明：
1、镇（街道）民政办按照《细则》规定，要求低保对象按月或季或半年报告一次；2、此告知书一式两份，一份送达申请家庭，一份存档）
表十四:
徐州市居民最低生活保障复核表
县（市）、区镇（街道）村（居）
复核时间：
年月曰
户主姓名
家庭人口数
其中城市人口：
农村人口：
户籍地址
实际居住地
房屋性质
住房总面积
房屋来源
房屋总套数
家庭月总收入（元）
人均月收入（元）
共同生活家庭成员及收入情况
赡、抚（扶）养情况
实际居住环境
装修情况
家用电器
日常支出
水、电、气月总支出金额
家庭通讯费月支出总额
苴
丿、
他
机动车辆、大型农机具等非生活必须品
子女择校就读情况
饲养咼档宠物、购置贵重首饰或其他贵重品
其他不能享受低保标准的情形
家庭困难综合情况
邻里走访情况
复核结果
请根据实际调查结果填写以上内容，确认无误后签字
申请人：
调查人员：
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