专科护理工作流程.docx
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专科护理工作流程
专科护理工作流程
1.外科备皮的护理流程及质量标准
项目
要求
得分
说明
仪表分)(5
衣帽整洁
3
仪表大方、举止端庄
2
操作前准备分)(15
评估:
1.病人的病情、手术方式、皮肤准备的范围。
,毛发的长短情况(短毛可不备2.准备范围内的皮肤完整情况(有无痈、疖)皮)病人的心理状态和合作程度。
3.做好解释:
目的、注意事项4.
4
目的:
去除手术区毛发和污垢,为手术时皮肤消毒做好准备,达到预防切口感染的目的。
3
准备:
护士:
洗手,戴口罩、帽子。
1.病人:
理解皮肤准备的意义,并配合操作,注意保暖。
2.环境:
温度适宜,屏风遮挡。
3.
3
用物:
治疗盘内放置备皮刀、弯盘、治疗碗内盛肥皂液(或滑石粉、脱毛剂)、软毛刷、橡胶单、纱布、治疗巾、毛巾、棉签、手电筒;脸盆内盛热水。
5
操作过程分)(50
环境准备:
调节换药室或病房内的温度及光线;屏风遮挡病人。
5
动作粗暴损伤患者皮肤扣20分
皮肤准备:
再次核对病人→确认手术方式,确定皮肤准备的范围→铺橡胶单和治疗巾→协助病人摆好体位,充分暴露备皮区域。
8
剃除毛发:
用软毛刷蘸取肥皂液或滑石粉,涂擦备皮区域→一手用纱布绷紧°,与毛.皮肤,一手持备皮刀,分区剃净毛发(注意:
备皮刀与皮肤保持45发生长方向顺行,不可逆行剃除毛发,以免损伤毛囊;或用脱毛剂涂擦备皮)→手电筒检查毛发是否剃净,以及有.区域,作用一定时间后清除脱落毛发无损伤局部皮肤→用浸温水的毛巾清洗局部皮肤。
20
清除污垢,修剪指(趾)甲:
腹部手术者需用棉签沾取酒精清除脐部污垢和分钟。
20油脂→四肢手术者,入院后应每日温水浸泡手足
10
全身皮肤准备:
协助病人沐浴→洗手,修剪指(趾)甲→更换清洁衣服
5
记录
2
操作后分)(10
整理用物
3
按垃圾分类处理用物
3
脱手套,洗手、记录
4
质量标准(10分)
1.备皮刀符合要求。
备皮时间不宜距手术时间太长,一般在手术前日或手术日晨进行,急诊手2.术例外。
3.操作过程中应具有爱伤观念,动作轻柔,熟练,注意保暖。
10
总体评价(分)10
1.病人和家属了解皮肤准备的目的,并愿意配合。
5
病人安全,皮肤准备清洁、无损伤。
2.
5
-1-
2.腹部常见引流管护理流程及质量标准
2-1负压引流器的护理流程
项目
要求
得分
说明
仪表
(5分)
衣帽整洁
3
仪表大方、举止端庄
2
操作前准备分)(15
评估:
1.操作的环境温湿度适宜,闲杂人等回避。
2.病人的病情,引流管的位置、局部皮瓣有无积液、周围皮肤完整度。
3.病人的心理状态和合作程度。
4
告知目的:
保持引流通畅;防止逆行感染;准确记录引流物的颜色、性质和量,作为评估病情的参考。
3
准备:
.护士:
洗手,戴口罩、帽子。
1.病人:
理解更换负压器的意义和注意事项,并配合操作。
23.环境:
温度适宜,注意保护隐私。
3
治疗盘内放置碘伏、棉签、负压器、治疗单、弯盘、胶布、血管钳、治用物:
,必要时准备手套疗碗(内放消毒纱布一块)
5
操作过程50分)(
再次核对病人,耐心向病人解释操作目的
2
无菌观念不强扣20分
调节换药室或病房内的温度、照明;屏风遮挡病人。
2
协助病人取舒适体位,暴露引流管和负压器的连接处。
2
)
分检查引流管是否通畅:
(8方法一,暴露引流管与皮肤的接口,观察引流管周围敷料有无液体渗出,触摸引流管与皮瓣连接口下缘有无肿胀和病人自觉症状。
方法二,自上而下查看引流管中有无血块堵塞,同时,自上而下连续挤压引流管。
4
置治疗单于引流管和负压器的连接口之下
2
打开新的负压器包装(确定负压器开关关闭,保持有效负压)
4
处)用血管钳夹住引流管末端(距接口3cm
2
)用碘伏棉签分别从接口向导管两侧消毒,两遍(范围:
接口上下2.5cm
5
用消毒纱布分离引流管和负压器的接头
3
再用碘伏棉签消毒导管末端(顺序:
由内而外)
5
连接引流管与新负压器接口
2
取下引流管末端的血管钳
2
打开负压器开关
2
检查整个引流装置是否通畅,负压是否有效
4
贴更换日期标签于负压器上
2
妥善安置病人
2
测量引流液的颜色、性状和量。
5
操作后(分)10
整理用物
3
按垃圾分类处理用物
3
洗手、记录
4
质量标准10(分)
每日更换,如引流量较多超过负压器容量应随时更换。
1.2.保持引流通畅,防止扭曲、受压、滑脱。
3.严格执行无菌操作。
准确记录引流情况,发现异常及时与医师联系。
4.
10
总体评价分)10(
病人和家属了解更换负压器的目的和意义,并积极配合。
5
更换后的负压器负压功能良好,导管通畅。
5
-2-
2-2“T”型管及腹腔引流的护理流程
项目
要求
得分
说明
仪表分)(5
衣帽整洁
3
仪表大方、举止端庄
2
操作前准备
分)(15
评估患者:
病人病情,“T”管敷料外观及引流情况
2
”管在位通畅,有效引流;观察引流胆汁的性质、量、颜色等;:
“T告知目的更换敷料、引流袋,保持引流装置无菌状态。
3
患者准备:
协助患者排尿
2
洗手、戴口罩
3
用物:
治疗盘内放置碘伏、棉签、治疗单、胶布、引流袋、血管钳、治疗碗(内放消毒纱布一块)必要时准备手套
5
操作过程(50分)
推治疗车至病人床旁,耐心向病人解释操作目的
2
无菌观强念不20扣分
调节换药室或病房内的温度、照明;屏风遮挡病人
2
协助患者舒适卧位
2
检查局部敷料有无松动和渗出,“T”管出皮肤处有无滑脱与引流袋接头有无裂缝,衔接情况。
挤捏T管是否通畅。
5
管连接处。
垫治疗单于引流袋与T
2
打开新的引流袋包装
2
用止血钳夹住引流管末端(距接口3cm处)
2
,两遍T管管口及管口上、下2.5cm用碘伏棉签消毒
5
管与引流袋。
T用消毒纱布分离
5
再用碘伏棉签消毒T管末端(顺序:
由内而外)
5
去除新引流袋接头帽,连接
5
检查引流袋管道是否通畅,妥善固定,引流袋上注明更换日期
5
安置病人,整理床单位
3
准确测量引流液的量(用量杯)
5
操作后分)10(
整理用物
3
按垃圾分类处理用物
3
洗手、签字、记录
4
质量标准分)10(
1.“T”管保持密闭无菌、妥善固定、引流通畅。
胆汁的色、质、量及时观察并记录,及时发现异常情况并报告医生。
2.周左右;②引流量逐渐”管留置达掌握观察拔管指征,及时记录:
①“3.T2减少、色清、体温下降、黄疸消退、全身情况改善、食欲增进、大便色泽;—③胆汁培养阴性;④夹管12d病人无腹痛、发热、黄疸;⑤“T”管造影显示:
肝管、胆总管、十二指肠通畅,无残余结石。
3.保持引流管周围的皮肤完整,敷料清洁。
.带管出院的病人和家属掌握引流管护理的要点,如无菌和妥善固定,日常4生活习惯的调整和注意点,如避免盆浴,淋浴时保护置管处的方法。
10
总体评价10(分)
严格执行无菌技术操作原则和查对制度
5
动作熟练、轻巧、稳重、准确,关爱患者,与患者沟通交流好
5
-3-
3.心电监护的护理流程及质量标准
项目
要求
得分
说明
仪表
(5分)
衣帽整洁
3
仪表大方、举止端庄
2
操作前准备(15分)
评估:
1.病人的病情、生命体征、皮肤情况、心理状态等。
2.病室内环境整洁、安全,有电源及插座。
3.病人理解目的、皮肤准备、体位舒适。
4
目的:
1.监测病人的生命体征2.为评估病情及治疗护理效果提供依据。
3
准备:
1.护士:
衣帽整洁、洗手、戴口罩病人:
皮肤清洁,体位舒适2.环境:
整洁、温度适宜,有电源及插座3.
3
酒75%心电监护仪、导联线、电极片、配套血压计袖带、SPO传感器、用物:
2精棉球、特护单、弯盘
5
操作过程
(50分)
核对病人,解释目的
5
安置舒适体位,注意保暖。
5
连接监护仪电源,打开主机开关
5
键测量按位→绑好血压计袖带→选无创血压监测:
择合适的部。
NIBP-START)(
5
粘贴电极片→选择适酒精消毒皮肤,心电监测:
暴露胸部,正确定位→以75%合的导联,连接心电导联线→调节振幅,设定测量间隔时间。
10
传感器安放在病人身体的合适部位。
SPOSPO监测:
将22
5
其他监测:
呼吸、体温等。
5
根据病人情况,设定各报警限,并打开报警系统。
2
调至主屏,监测各参数显示情况并做好相应记录
3
停监护:
解释→关闭监护仪→撤导联线及电极、血压计袖带等→清洁皮肤→安置病人。
5
操作后(10分)
整理用物
3
按垃圾分类处理用物
3
洗手、记录
4
质量标准10分)(
1.正确安放电极位置:
三电极:
·RA:
胸骨右缘锁骨中线第一肋间:
胸骨左缘锁骨中线第一肋间LA··LL:
左锁骨中线剑突水平处检查仪器、导线及电源,性能良好、安全。
2.3.正确使用仪器,如使用机内电池应事先充电。
4.出现报警异常情况,及时报告医生、及时处理。
定期更换电极片安放的位置,防止病人皮肤过敏和破溃。
5.安放监护电极片时,必须留出一定范围心前区,以不影响在除颤时放置电6.极板为宜。
对频繁测量血压的病人应定时松解袖带片刻,以减少因频繁充气对肢体血7.液循环造成的影响和不适感,必要时应更换测量部位。
10
总体评价
分)(10
熟悉仪器、正确连接,及时发现异常情况。
1.
3
2。
病人安全舒适,未因报警音量等影响睡眠、引起恐惧。
4
3.病人能说出使用监护仪的目的,并能接受。
3
-4-
4.局部封闭的护理流程及质量标准
项目
要求
得分
说明
仪表5分)(
衣帽整洁
3
仪表大方、举止端庄
2
操作前准备(15分)
局部穿刺处肿胀、疼痛。
2.做好解释工作。
评估:
1.
4
目的:
中和化疗药物毒素,预防局部组织坏死。
3
准备:
1.初步判断、确定渗漏药物性质、立即通知医生进一步确诊。
2.病人:
理解渗漏后局部封闭的意义,积极配合操作。
3.护士:
洗手,戴口罩、帽子,戴手套;病人:
安置病人舒适体位。
4.环境:
温度适宜,光线充足,相对独立,保护病人隐私。
3
各注射器和2ml:
用物注射盘(碘伏、棉签、胶布)、弯盘、小治疗巾、50ml付。
1
5
操作过程(50分)
紧急处理:
立即停止输液→用原穿刺针回抽皮下渗出液体。
10
确认有效医嘱并执行。
5
封闭液的配制:
根据医嘱配置
5
1ml
选择一穿刺点,局部皮下注射封闭液
5
0.5cm为穿刺点行局部叠加式,环形封闭注射以上一注射边缘内侧
12
注射满一圈,以喜疗妥药膏局部外敷,并以保鲜薄膜包裹保护
5
博来霉75%丝裂霉素、酒精表面冷湿敷,必要时注入解毒剂:
疼痛明显时给予8.4,素可给予10%硫代硫酸钠4ml皮下注射,阿霉素、长春新碱可给予%硫5ml,皮下注射。
酸氢钠
10
安置病人
3
操作后10分)(
整理用物
3
按垃圾分类处理用物
3
洗手、记录
4
质量标准分)10(
遵守无菌操作原则。
1.2.24小时内加强监测:
渗出部位皮肤颜色、感觉、肿胀程度。
3.局部封闭要全面,封闭中注意避开神经、血管。
4.操作过程中掌握无痛注射技术,多给予病人人性化的关怀。
发现异常情况应及时报告医师并进行处理。
5.
10
总体评价分)10(
病人及家属了解此操作的意义,并积极配合。
1.
5
小时后局部红肿、疼痛减轻24封闭2.
5
-5-
5.麻醉后躁动的护理流程及质量标准
项目
要求
得分
说明
仪表分)(5
衣帽整洁
3
仪表大方、举止端庄
2
操作前准备15分)(
病人出现手足舞动、烦躁、喊叫。
评估:
4
:
保护手术后患者肢体安全。
目的
3
准备;1.初步判断、确定麻醉深度(睁眼、运动、语言)立即通知医生进一步确诊。
2.病人家属:
理解麻醉后躁动的护理意义,积极配合。
3.病人:
安置舒适体位。
环境:
温度适宜,相对独立,保护病人隐私。
4.
3
用物:
床栏、、约束带、夹子。
5
操作过程
分)(50
提供安静的环境,减少家属的探视,拉好隔帘
5
专人陪护,注意保暖;
5
床栏保护;
10
四肢适当约束带固定;
10
妥善固定各种管道;
5
去除锐利、坚硬物品。
5
确认有效医嘱并执行:
、呼吸兴奋剂、中枢兴奋剂、镇静剂。
10
操作后(10分)
整理用物
5
洗手、记录
5
质量标准分)(10
1约束带使用前必须向家属说明使用的意义,并由家属签属知情同意书。
2.约束带松紧适宜,定时放松,局部无皮肤破损。
3.24小时内加强监测:
①意识及生命体征;②睁眼、运动、语言行为;③烦躁、躁动等。
4.操作过程中多给予病人人性化的关怀,保护病人隐私。
。
5.发现异常情况应及时报告医师并进行处理。
10
总体评价(10分)
1.病人及家属了解此操作的意义,并积极配合。
5
2.病人在躁动过程中无任何躯体损伤。
5
-6-
6.胃肠减压的护理流程及质量标准
项目
要求
得分
说明
仪表
(5分)
衣帽整洁
3
仪表大方、举止端庄
2
操作前准备分)(15
评估:
1.病人的病情、治疗。
2.病人是否有插胃管的禁忌证如:
鼻腔疾病、食管静脉曲张。
鼻腔黏膜有无肿胀、炎症,有无鼻息肉及鼻中隔弯曲等。
3.病人的心理状态及合作程度,讲解操作目的。
4
目的:
利用负压吸引作用,抽出胃肠道的气体和内容物,以协助诊断及减轻胃肠道的膨胀和压力,促进吻合口的愈合。
3
准备1.病人:
取坐位或半坐位;昏迷病人取去枕平卧位,头侧向一边。
2.护士:
洗手、戴口罩,必要时戴手套。
环境:
宽敞,遮挡病人。
3.
3
注射器、纱布数块、20ml用物:
治疗盘内放治疗碗、消毒胃管、镊子、弯盘、石蜡油、棉签、胶布、PH试纸、治疗巾、别针、听诊器、温开水、负压器。
5
操作过程分)(50
清洗鼻腔。
2
插胃管:
①颌下铺治疗巾;②用石蜡油润滑胃管前端;③测量胃管插入的长度:
自发际至剑突的距离;④自鼻孔轻轻插入;嘱病人做吞咽,继续插入至预定长度;⑤插入10cm-15cm⑥检查口腔内有无胃管盘曲。
15
验证胃管是否在胃内,方法有三种:
用注射器抽取胃内容物,用试纸检查是否为酸性;①10-20cm空气,听诊器在胃部能听到气过水声;②用注射器快速注入将胃管末端放入盛水的碗中,无气体溢出。
③
15
用胶布将胃管固定于鼻翼和脸颊,同时用别针固定在病人肩部衣服上,末端接负压器,粘贴标识,注明插管时间、深度和名称,交代活动时防止松动和脱出
8
安置病人
2
b.拔管:
a.颌下置弯盘;夹紧胃管末端轻柔拔出。
8
操作后分)10(
整理用物
5
洗手、记录
5
质量标准分)10(
1.确认胃管在胃内。
下颌尽量靠近胸后将头前倾,插入昏迷病人插管时先将头后仰,10-15cm2.骨,再插入胃管。
3.保持胃管通畅,防止胃管堵塞、扭曲,保持一定负压。
及时更换并把量记如有异常,及时与医师联系;4.观察引流液的性状和量,录在体温单上。
日,必要时给予雾化吸入,减轻病人咽喉疼痛并使痰液易/次5.口腔护理2于咳出。
6.掌握拔管指征:
术后3-4天,胃肠引流液减少,肠蠕动后可拔管。
及时记录。
7.
10
总体评价10(分)
1.病人理解插管的目的,主动配合。
用物备齐、胃管适宜。
2.了解病情和胃肠减压目的,掌握禁忌症。
3.4.胃管固定牢固、引流通畅。
5.及时观察引流液的量、颜色、性质,记录正确。
腹胀减轻。
6.
操作达到预期的治疗目的,病人安全。
7.
10
-7-
7、气管切开更换内导管切口敷料工作流程及质量标准
项目
要求
得分
说明
仪表分)(5
衣帽整洁
3
仪表大方、举止端庄
2
操作前准备(15分)
:
评估3分)治疗,呼吸情况,听诊有无痰鸣音。
(,1.病人的病情2.气管切开切口局部情况,周围皮肤粘膜是否正常,有无出血、脓性分泌物、皮下气肿、系带的松紧度及是否清洁。
病人的意识状态、合作程度、解释操作目的及注意事项。
3.
4
:
目的清洁伤口,预防切口感染,保持气道通畅。
3
准备:
1.护士:
衣帽整洁、洗手、戴口罩.病人:
体位舒适、配合操作2.环境:
清洁、安静、温度适宜,3.
3
:
用物吸痰装置一套,气切护理包一只、棉签、碘伏、弯盘、听诊器、已消毒的金属套管、必要时备系带。
5
操作过程分)(50
1.核对腕带,确认病人。
5
吸除气道分泌物。
2.
5
3.患者平卧位。
5
取下气管套管处开口纱布及内导管。
4
5
用碘伏棉签消毒切口处(按上下左右,由切口中心向四周的顺序进行擦洗)5.
10
碘伏棉签擦洗套管外口部。
6.
5
7.按上无菌开口纱布、内导管,套管外口部覆盖双层湿纱布。
10
安置病人于舒适体位,交待注意事项。
8.
5
操作后(10分)
整理用物
3
按垃圾分类处理用物
3
洗手、记录
4
质量标准(10分)
1.两把镊子不可混用,一把夹无菌敷料,另一把接触创口敷料。
2.操作过程中具有爱伤观念,动作轻柔,熟练。
3.发现伤口异常情况及时汇报医生,进行处理。
10
总体评价
(10分)
1.遵守无菌操作原则
4
2.病人病情稳定,无刺激性咳嗽,无痰鸣音,脉氧正常。
3
3.操作过程中应具有爱伤观念,动作轻柔,熟练
3
-8-
8、胰岛素泵护理工作流程及质量标准
项目
要求
得分
说明
仪表(5分)
衣帽整洁
3
仪表大方、举止端庄
2
操作前准备15(分)
评估:
病人的意识状态、合作程度、解释操作目的及注意事项。
1.
2.病人的病情、手术部位、注射部位的皮肤情况。
4
:
目的用可调程序的微型电子计算机控制胰岛素泵输注,模拟胰岛素持续基础分泌和进餐时的峰值释放,强化胰岛素治疗。
3
准备:
1.护士:
衣帽整洁、洗手、戴口罩.2.病人:
皮肤清洁,体位舒适、配合操作3.环境:
清洁、安静、温度适宜。
3
用物:
胰岛素泵、匹配的胰岛素泵耗材、电池、胰岛素、碘酒、酒精、棉签.
5
操作过程分)(50
1、安装胰岛素泵电池,检查仪器性能。
5
、核对医嘱,抽吸剂型正确的胰岛素至储药器,连接输注导管。
2
3、由医生设定胰岛素泵各项参数后,进行输注导管的充盈排气。
5
4、核对病人,解释目的。
5
5、选择合适注射部位,消毒皮肤。
5
、进针,妥善固定,软管弯曲固定,妥善放置胰岛素泵。
6
5
、安置病人于舒适体位,交待注意事项。
7
15
操作后(10分)
整理用物
3
按垃圾分类处理用物
3
洗手、记录
4
质量标准(10分)
1、正确设定各项参数,防止设定错误延误治疗。
2、经常查看胰岛素泵的工作状态,及时排除报警、故障。
3、注意观察穿刺部位皮肤情况,发现异常情况及时给予相应处理4、输注餐前大剂量后指导患者及时进餐,防止发生低血糖反应。
5、监测血糖。
10
总体评价(10分)
1.遵守无菌操作原则及操作规程,各项参数设置正确。
4
2.体现以病人为中心,注意保暖和无痛技术。
3
病人及家属理解操作目的及注意事项,积极配合。
3.
3
-9-
9、PICC导管维护操作流程
项目
内容
得分
说明
目的(5分)
预防PICC感染和导管堵塞,保持导管的长期使用
分5
评估
(10分)
1.病人穿刺部位的皮肤及导管状况。
5分