专科护理工作流程.docx

1、专科护理工作流程专科护理工作流程 1.外科备皮的护理流程及质量标准 项目 要 求 得分 说明 仪表 分）（5衣帽整洁 3 仪表大方、举止端庄2 操作前准 备 分）（15评估: 1.病人的病情、手术方式、皮肤准备的范围。，毛发的长短情况（短毛可不备2.准备范围内的皮肤完整情况（有无痈、疖） 皮） 病人的心理状态和合作程度。3. 做好解释：目的、注意事项4.4 目的：去除手术区毛发和污垢,为手术时皮肤消毒做好准备,达到预防切口感 染的目的。3 准备： 护士：洗手，戴口罩、帽子。1. 病人：理解皮肤准备的意义，并配合操作，注意保暖。2. 环境：温度适宜，屏风遮挡。3.3 用物: 治疗盘内放置备皮刀、

2、弯盘、治疗碗内盛肥皂液（或滑石粉、脱毛剂）、 软毛刷、橡胶单、纱布、治疗巾、毛巾、棉签、手电筒；脸盆内盛热水。5 操 作 过 程 分）（50 环境准备：调节换药室或病房内的温度及光线；屏风遮挡病人。 5 动作粗暴损伤患者皮肤扣20分 皮肤准备：再次核对病人确认手术方式，确定皮肤准备的范围铺橡胶单 和治疗巾协助病人摆好体位，充分暴露备皮区域。8 剃除毛发：用软毛刷蘸取肥皂液或滑石粉，涂擦备皮区域一手用纱布绷紧，与毛.皮肤，一手持备皮刀，分区剃净毛发（注意：备皮刀与皮肤保持45发生长方向顺行，不可逆行剃除毛发，以免损伤毛囊；或用脱毛剂涂擦备皮）手电筒检查毛发是否剃净，以及有.区域，作用一定时间后清

3、除脱落毛发 无损伤局部皮肤用浸温水的毛巾清洗局部皮肤。20 清除污垢，修剪指（趾）甲：腹部手术者需用棉签沾取酒精清除脐部污垢和 分钟。20油脂四肢手术者，入院后应每日温水浸泡手足10 全身皮肤准备：协助病人沐浴洗手，修剪指（趾）甲更换清洁衣服5 记录2 操作后 分）（10整理用物 3 按垃圾分类处理用物 3 脱手套，洗手、记录 4 质量标准 （10 分） 1.备皮刀符合要求。备皮时间不宜距手术时间太长，一般在手术前日或手术日晨进行，急诊手2. 术例外。 3.操作过程中应具有爱伤观念，动作轻柔，熟练，注意保暖。10 总体评价 （分）101. 病人和家属了解皮肤准备的目的，并愿意配合。5 病人安全

4、，皮肤准备清洁、无损伤。2.5 - 1 - 2.腹部常见引流管护理流程及质量标准 2-1负压引流器的护理流程 项目 要 求 得分 说明 仪表 （5分） 衣帽整洁 3 仪表大方、举止端庄 2 操作前准 备分）（15评估: 1.操作的环境温湿度适宜，闲杂人等回避。 2.病人的病情，引流管的位置、局部皮瓣有无积液、周围皮肤完整度。 3.病人的心理状态和合作程度。 4 告知目的: 保持引流通畅；防止逆行感染；准确记录引流物的颜色、性质和 量，作为评估病情的参考。3 准备： 护士：洗手，戴口罩、帽子。1 病人：理解更换负压器的意义和注意事项，并配合操作。 2 3环境：温度适宜，注意保护隐私。3 治疗盘内

5、放置碘伏、棉签、负压器、治疗单、弯盘、胶布、血管钳、治用物: ，必要时准备手套疗碗（内放消毒纱布一块）5 操 作 过 程 50分）（ 再次核对病人，耐心向病人解释操作目的 2 无菌观念不强扣20分 调节换药室或病房内的温度、照明；屏风遮挡病人。 2 协助病人取舒适体位，暴露引流管和负压器的连接处。 2 ) 分检查引流管是否通畅：(8方法一，暴露引流管与皮肤的接口，观察引流管周围敷料有无液体渗出， 触摸引流管与皮瓣连接口下缘有无肿胀和病人自觉症状。 方法二，自上而下查看引流管中有无血块堵塞，同时，自上而下连续挤压 引流管。4 置治疗单于引流管和负压器的连接口之下 2 打开新的负压器包装（确定负压

6、器开关关闭，保持有效负压） 4 处） 用血管钳夹住引流管末端（距接口3cm2 ） 用碘伏棉签分别从接口向导管两侧消毒，两遍（范围：接口上下2.5cm5 用消毒纱布分离引流管和负压器的接头 3 再用碘伏棉签消毒导管末端（顺序：由内而外） 5 连接引流管与新负压器接口2 取下引流管末端的血管钳 2 打开负压器开关 2 检查整个引流装置是否通畅，负压是否有效4 贴更换日期标签于负压器上 2 妥善安置病人2 测量引流液的颜色、性状和量。 5 操作后 （分）10整理用物 3 按垃圾分类处理用物 3 洗手、记录 4 质量标准 10（分） 每日更换，如引流量较多超过负压器容量应随时更换。1. 2.保持引流通

7、畅，防止扭曲、受压、滑脱。 3.严格执行无菌操作。 准确记录引流情况，发现异常及时与医师联系。4.10 总体评价 分）10（ 病人和家属了解更换负压器的目的和意义，并积极配合。5 更换后的负压器负压功能良好，导管通畅。5 - 2 - 2-2 “T”型管及腹腔引流的护理流程 项目 要 求 得分 说明 仪表 分）（5衣 帽整洁 3 仪表大方、举止端庄2 操作前准备 分）（15评估患者: 病人病情，“T”管敷料外观及引流情况 2 ”管在位通畅，有效引流；观察引流胆汁的性质、量、颜色等；:“T告知目的 更换敷料、引流袋，保持引流装置无菌状态。3 患者准备：协助患者排尿 2 洗手、戴口罩 3 用物:治疗

8、盘内放置碘伏、棉签、治疗单、胶布、引流袋、血管钳、治疗碗（内放消毒纱布一块）必要时准备手套 5 操 作 过 程 （50分） 推治疗车至病人床旁，耐心向病人解释操作目的 2 无菌观强念不20 扣 分调节换药室或病房内的温度、照明；屏风遮挡病人 2 协助患者舒适卧位 2 检查局部敷料有无松动和渗出，“T”管出皮肤处有无滑脱与引流袋接头有无裂缝，衔接情况。挤捏T管是否通畅。 5 管连接处。垫治疗单于引流袋与T2 打开新的引流袋包装2 用止血钳夹住引流管末端（距接口3cm处）2 ，两遍T管管口及管口上、下2.5cm用碘伏棉签消毒5 管与引流袋。T用消毒纱布分离5 再用碘伏棉签消毒T管末端（顺序：由内而

9、外）5 去除新引流袋接头帽，连接5 检查引流袋管道是否通畅，妥善固定，引流袋上注明更换日期5 安置病人，整理床单位3 准确测量引流液的量（用量杯） 5 操作后 分）10（ 整理用物3 按垃圾分类处理用物3 洗手、签字、记录4 质量标准 分）10（ 1.“T”管保持密闭无菌、妥善固定、引流通畅。 胆汁的色、质、量及时观察并记录，及时发现异常情况并报告医生。2.周左右；引流量逐渐”管留置达掌握观察拔管指征，及时记录：“3.T2减少、色清、体温下降、黄疸消退、全身情况改善、食欲增进、大便色泽；胆汁培养阴性；夹管12d病人无腹痛、发热、黄疸；“”管造影 显示：肝管、胆总管、十二指肠通畅，无残余结石。

10、3.保持引流管周围的皮肤完整，敷料清洁。带管出院的病人和家属掌握引流管护理的要点，如无菌和妥善固定，日常4 生活习惯的调整和注意点，如避免盆浴，淋浴时保护置管处的方法。10 总体 评价 10（分） 严格执行无菌技术操作原则和查对制度5 动作熟练、轻巧、稳重、准确，关爱患者，与患者沟通交流好5 - 3 - 3.心电监护的护理流程及质量标准 项目 要 求 得分 说明 仪表 （5分） 衣帽整洁 3 仪表大方、举止端庄 2 操作前准备 （15分）评估: 1.病人的病情、生命体征、皮肤情况、心理状态等。 2.病室内环境整洁、安全，有电源及插座。 3.病人理解目的、皮肤准备、体位舒适。 4 目的: 1.监

11、测病人的生命体征2.为评估病情及治疗护理效果提供依据。 3 准备： 1.护士：衣帽整洁、洗手、戴口罩 病人：皮肤清洁，体位舒适2. 环境：整洁、温度适宜，有电源及插座3.3 酒75%心电监护仪、导联线、电极片、配套血压计袖带、SPO传感器、用物: 2 精棉球、特护单、弯盘5 操 作 过 程 （50分） 核对病人，解释目的 5 安置舒适体位，注意保暖。5 连接监护仪电源，打开主机开关 5 键测量按位绑好血压计袖带选无创血压监测： 择合适的部 。NIBP-START）（5 粘贴电极片选择适酒精消毒皮肤，心电监测：暴露胸部，正确定位以75% 合的导联，连接心电导联线调节振幅，设定测量间隔时间。10

12、传感器安放在病人身体的合适部位。 SPOSPO监测：将225 其他监测：呼吸、体温等。5 根据病人情况，设定各报警限，并打开报警系统。2 调至主屏，监测各参数显示情况并做好相应记录3 停监护：解释关闭监护仪撤导联线及电极、血压计袖带等清洁皮肤 安置病人。5 操作后 （10分） 整理用物 3 按垃圾分类处理用物 3 洗手、记录4 质量标准 10分）（ 1.正确安放电极位置： 三电极：RA：胸骨右缘锁骨中线第一肋间 ：胸骨左缘锁骨中线第一肋间LA LL：左锁骨中线剑突水平处 检查仪器、导线及电源，性能良好、安全。2. 3.正确使用仪器，如使用机内电池应事先充电。4. 出现报警异常情况，及时报告医生

13、、及时处理。 定期更换电极片安放的位置，防止病人皮肤过敏和破溃。5.安放监护电极片时，必须留出一定范围心前区，以不影响在除颤时放置电6. 极板为宜。对频繁测量血压的病人应定时松解袖带片刻，以减少因频繁充气对肢体血7. 液循环造成的影响和不适感，必要时应更换测量部位。10 总体评价 分）（10熟悉仪器、正确连接，及时发现异常情况。1. 3 2。病人安全舒适，未因报警音量等影响睡眠、引起恐惧。4 3.病人能说出使用监护仪的目的，并能接受。3 - 4 - 4.局部封闭的护理流程及质量标准 项目 要 求 得分 说明 仪表 5分）（衣帽整洁 3 仪表大方、举止端庄2 操 作 前 准 备 （15分） 局部

14、穿刺处肿胀、疼痛。2.做好解释工作。评估: 1.4 目的: 中和化疗药物毒素，预防局部组织坏死。3 准备： 1.初步判断、确定渗漏药物性质、立即通知医生进一步确诊。2.病人：理解渗漏后局部封闭的意义，积极配合操作。 3.护士：洗手，戴口罩、帽子，戴手套；病人：安置病人舒适体位。 4.环境：温度适宜，光线充足，相对独立，保护病人隐私。3 各注射器和2ml: 用物注射盘（碘伏、棉签、胶布）、弯盘、小治疗巾、50ml 付。15 操 作 过 程 （50分） 紧急处理：立即停止输液用原穿刺针回抽皮下渗出液体。 10 确认有效医嘱并执行。 5 封闭液的配制：根据医嘱配置 5 1ml 选择一穿刺点，局部皮下

15、注射封闭液5 0.5cm为穿刺点行局部叠加式，环形封闭注射以上一注射边缘内侧12 注射满一圈，以喜疗妥药膏局部外敷，并以保鲜薄膜包裹保护5 博来霉75%丝裂霉素、酒精表面冷湿敷，必要时注入解毒剂：疼痛明显时给予8.4，素可给予10硫代硫酸钠4ml皮下注射，阿霉素、长春新碱可给予硫 5ml，皮下注射。酸氢钠10 安置病人 3 操作后 10分）（ 整理用物3 按垃圾分类处理用物3 洗手、记录4 质量标准 分）10（ 遵守无菌操作原则。1. 2. 24小时内加强监测：渗出部位皮肤颜色、感觉、肿胀程度。3.局部封闭要全面，封闭中注意避开神经、血管。 4.操作过程中掌握无痛注射技术，多给予病人人性化的关

16、怀。 发现异常情况应及时报告医师并进行处理。5.10 总体评价 分）10（病人及家属了解此操作的意义，并积极配合。1. 5 小时后局部红肿、疼痛减轻 24封闭2. 5 - 5 - 5.麻醉后躁动的护理流程及质量标准 项目 要 求 得分 说明 仪表 分）（5衣帽整洁 3 仪表大方、举止端庄 2 操 作 前 准 备 15分）（病人出现手足舞动、烦躁、喊叫。 评估: 4 : 保护手术后患者肢体安全。 目的3 准备 ；1.初步判断、确定麻醉深度（睁眼、运动、语言）立即通知医生进一步确诊。2.病人家属：理解麻醉后躁动的护理意义，积极配合。 3.病人：安置舒适体位。 环境：温度适宜，相对独立，保护病人隐私

17、。4.3 用物: 床栏、约束带、夹子。5 操 作 过程 分）（50 提供安静的环境，减少家属的探视，拉好隔帘 5 专人陪护，注意保暖；5 床栏保护； 10 四肢适当约束带固定；10 妥善固定各种管道；5 去除锐利、坚硬物品。 5 确认有效医嘱并执行：、呼吸兴奋剂、中枢兴奋剂、镇静剂。 10 操作后（10分） 整理用物 5 洗手、记录 5 质量标准 分） （101约束带使用前必须向家属说明使用的意义，并由家属签属知情同意书。 2. 约束带松紧适宜，定时放松，局部无皮肤破损。 3.24小时内加强监测： 意识及生命体征；睁眼、运动、语言行为；烦躁、躁动等。 4. 操作过程中多给予病人人性化的关怀，保

18、护病人隐私。 5. 发现异常情况应及时报告医师并进行处理。10 总体 评价 （10分） 1. 病人及家属了解此操作的意义，并积极配合。5 2. 病人在躁动过程中无任何躯体损伤。5 - 6 - 6.胃肠减压的护理流程及质量标准 项目 要 求 得分 说明 仪表 （5分） 衣帽整洁 3 仪表大方、举止端庄 2 操 作 前 准 备 分）（15评估：1.病人的病情、治疗。2.病人是否有插胃管的禁忌证如：鼻腔疾病、食管静脉曲张。鼻腔黏膜有无肿胀、炎症，有无鼻息肉及鼻中隔弯曲等。3.病人的心理状态及合作程度，讲解操作目的。 4 目的：利用负压吸引作用，抽出胃肠道的气体和内容物，以协助诊断及减轻胃肠道的膨胀和

19、压力，促进吻合口的愈合。 3 准备 1.病人：取坐位或半坐位；昏迷病人取去枕平卧位，头侧向一边。 2.护士：洗手、戴口罩，必要时戴手套。 环境：宽敞，遮挡病人。3.3 注射器、纱布数块、20ml用物: 治疗盘内放治疗碗、消毒胃管、镊子、弯盘、 石蜡油、棉签、胶布、PH试纸、治疗巾、别针、听诊器、温开水、负压器。5 操 作 过 程 分）（50 清洗鼻腔。 2 插胃管： 颌下铺治疗巾； 用石蜡油润滑胃管前端； 测量胃管插入的长度：自发际至剑突的距离； 自鼻孔轻轻插入； 嘱病人做吞咽，继续插入至预定长度；插入10cm-15cm 检查口腔内有无胃管盘曲。15 验证胃管是否在胃内，方法有三种： 用注射器

20、抽取胃内容物，用试纸检查是否为酸性； 10-20cm空气，听诊器在胃部能听到气过水声； 用注射器快速注入 将胃管末端放入盛水的碗中，无气体溢出。 15 用胶布将胃管固定于鼻翼和脸颊，同时用别针固定在病人肩部衣服上，末端接负压器，粘贴标识，注明插管时间、深度和名称，交代活动时防止松动和 脱出8 安置病人 2 b.拔管： a.颌下置弯盘；夹紧胃管末端轻柔拔出。8 操作后 分）10（整理用物 5 洗手、记录5 质量标准 分）10 （ 1. 确认胃管在胃内。下颌尽量靠近胸后将头前倾，插入 昏迷病人插管时先将头后仰，10-15cm2. 骨，再插入胃管。 3. 保持胃管通畅，防止胃管堵塞、扭曲，保持一定负

21、压。及时更换并把量记如有异常，及时与医师联系；4. 观察引流液的性状和量， 录在体温单上。日，必要时给予雾化吸入，减轻病人咽喉疼痛并使痰液易/次5. 口腔护理2 于咳出。 6. 掌握拔管指征：术后3-4天，胃肠引流液减少，肠蠕动后可拔管。 及时记录。 7.10 总体 评价 10（分） 1.病人理解插管的目的，主动配合。 用物备齐、胃管适宜。 2. 了解病情和胃肠减压目的，掌握禁忌症。3. 4. 胃管固定牢固、引流通畅。 5. 及时观察引流液的量、颜色、性质，记录正确。 腹胀减轻。6. 操作达到预期的治疗目的，病人安全。7. 10 - 7 - 7、气管切开更换内导管切口敷料工作流程及质量标准 项

22、目 要 求 得分 说明 仪表 分）（5衣帽整洁 3 仪表大方、举止端庄 2 操作前准 备 （15分）: 评估 3分）治疗,呼吸情况,听诊有无痰鸣音。（,1.病人的病情2.气管切开切口局部情况，周围皮肤粘膜是否正常，有无出血、脓性分泌物、 皮下气肿、系带的松紧度及是否清洁。 病人的意识状态、合作程度、解释操作目的及注意事项。3. 4 : 目的 清洁伤口，预防切口感染，保持气道通畅。3 准备： 1.护士：衣帽整洁、洗手、戴口罩. 病人：体位舒适、配合操作2. 环境：清洁、安静、温度适宜，3.3 : 用物吸痰装置一套，气切护理包一只、棉签、碘伏、弯盘、听诊器、已消毒的金 属套管、必要时备系带。5 操

23、 作 过 程 分）（50 1.核对腕带，确认病人。 5 吸除气道分泌物。 2.5 3.患者平卧位。 5 取下气管套管处开口纱布及内导管。45 用碘伏棉签消毒切口处 （按上下左右，由切口中心向四周的顺序进行擦洗）5.10 碘伏棉签擦洗套管外口部。6.5 7.按上无菌开口纱布、内导管，套管外口部覆盖双层湿纱布。 10 安置病人于舒适体位，交待注意事项。8. 5 操作后 （10分） 整理用物 3 按垃圾分类处理用物 3 洗手、记录 4 质量标准 （10分） 1.两把镊子不可混用，一把夹无菌敷料，另一把接触创口敷料。 2.操作过程中具有爱伤观念，动作轻柔,熟练。 3.发现伤口异常情况及时汇报医生，进行

24、处理。 10 总体 评价 （10分） 1.遵守无菌操作原则 4 2.病人病情稳定，无刺激性咳嗽，无痰鸣音，脉氧正常。 3 3.操作过程中应具有爱伤观念，动作轻柔,熟练 3 - 8 - 8、胰岛素泵护理工作流程及质量标准 项目 要 求 得分 说明 仪表 （5分） 衣帽整洁3 仪表大方、举止端庄 2 操作前准 备 15（分）评估: 病人的意识状态、合作程度、解释操作目的及注意事项。 1. 2.病人的病情、手术部位、注射部位的皮肤情况。4 : 目的用可调程序的微型电子计算机控制胰岛素泵输注，模拟胰岛素持续基础分泌 和进餐时的峰值释放，强化胰岛素治疗。3 准备： 1.护士：衣帽整洁、洗手、戴口罩. 2

25、.病人：皮肤清洁，体位舒适、配合操作 3.环境：清洁、安静、温度适宜。3 用物: 胰岛素泵、匹配的胰岛素泵耗材、电池、胰岛素、碘酒、酒精、棉签. 5 操 作 过程 分）（50 1、安装胰岛素泵电池，检查仪器性能。 5 、核对医嘱，抽吸剂型正确的胰岛素至储药器，连接输注导管。2 3、由医生设定胰岛素泵各项参数后，进行输注导管的充盈排气。 5 4、核对病人，解释目的。5 5、选择合适注射部位，消毒皮肤。5 、进针，妥善固定，软管弯曲固定，妥善放置胰岛素泵。6 5 、安置病人于舒适体位，交待注意事项。 715 操作后 （10分） 整理用物 3 按垃圾分类处理用物 3 洗手、记录 4 质量标准 （10

26、分）1、正确设定各项参数，防止设定错误延误治疗。 2、经常查看胰岛素泵的工作状态，及时排除报警、故障。 3、注意观察穿刺部位皮肤情况，发现异常情况及时给予相应处理 4、输注餐前大剂量后指导患者及时进餐，防止发生低血糖反应。 5、监测血糖。10 总体 评价 （10分） 1遵守无菌操作原则及操作规程，各项参数设置正确。4 2体现以病人为中心，注意保暖和无痛技术。3 病人及家属理解操作目的及注意事项，积极配合。3.3 - 9 - 9、PICC导管维护操作流程 项目 内 容 得分 说明 目的 （5分） 预防PICC感染和导管堵塞，保持导管的长期使用 分 5 评估 （10分） 1.病人穿刺部位的皮肤及导管状况。 5分